2022年宫颈癌乳腺癌检查个案登记表.docx

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1、精品学习资源宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表 编号：- - - 姓名： 年龄： 职业：文化程度： 1.学校及以下2.中学3.高中或中专4.大专及以上民族： 1.汉 2.其他 联系: 身份证号： 住址：省县区乡街道村社区号欢迎下载精品学习资源一病史情形症状月经情形(6) 目前使用避孕方法(7) 孕产史(8) 哺乳史(1) 性交出血无有(2) 白带反常无有(3) 周期连续时间天/ 周期天(4) 末次月经年月日(5) 绝经否是，绝经年龄1. 未避孕2. 避孕套3. 避孕药 年4.宫内节育器 年5. 其他避孕方法孕次分娩次 流产次进行母乳喂养的时间月欢迎下载精品学习资源(9) 以往是否接受过宫颈癌检查1.

2、 是 三年内三年以上2. 否(10) 以往是否接受过乳孕癌检查1. 是三年内三年以上2. 否(11) 宫颈细胞学结果反常连续月结果:(12) HPV检查阳性无有如有,请注明 :欢迎下载精品学习资源既往史宫颈既往史乳腺(13) CIN无有如有,请注明 :(14) 宫颈癌无有如有,请注明 :(15) 生殖道感染无有如有,请注明 :(16) 其他肿瘤无有如有,请注明 :(17) 乳腺癌无有如有,请注明 :(18) 乳腺包块无有如有,请注明 :(19) 有无乳腺手术史无有如有,请注明 :(20) 有无激素替代治疗史无有如有,请注明时间 :(21) 其他无有如有,请注明 :欢迎下载精品学习资源(22)

3、家族肿瘤史无有如有 ,请注明 :疾病名称患病家属与自己有关系注:一级亲属二级亲属三级亲属注: 一级亲属 :父母、子女以及兄弟姐妹同父母；二级亲属：叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母；三级亲属：表兄妹或堂兄妹；二妇科检查1 外阴1. 正常2. 白斑3. 溃疡4. 湿疣5.疱疹 6. 肿物 7. 其他:2 阴道1. 正常2. 充血3. 溃疡4. 湿疣5.疱疹 6. 肿物 7. 其他:3 分泌物1. 正常2. 异味3. 血性4. 脓性5.泡沫样6.豆渣样 7. 其他 :4 子宫颈1. 正常 2. 触血 3. 息肉 4. 糜烂样转变 轻、中、重 5. 菜把戏 6. 宫颈腺囊肿 7. 宫颈肥大8. 其

4、他1. 正常2. 大小正常、如孕周 3. 肿物 大小、性状、位置4. 脱垂5. 压痛 6. 其他 :5 子宫6 附件盆腔1. 正常 2. 压痛左、 右 3. 肿物左、 右大小、性状、位置 4. 其他 :7 分泌物检查1. 清洁度度、度、度、度2. 滴虫 3. 假丝酵母菌4. 加德纳菌 5. 线索细胞 6. 其他 :欢迎下载精品学习资源8 B 超结果9 妇科检查临床诊断1. 结果正常2. 反常结果：1. 未见明显反常2. 反常：滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病外生殖器尖锐湿疣子宫肌瘤宫颈炎症相关疾病其他，请注明欢迎下载精品学习资源10 检查机构：11 检查人员：12 检查日期：年月日

5、三宫颈脱落细胞检查1 宫颈细胞取材方式1. 巴氏涂片 2. 液基 / 薄层细胞学检查3. 其他:2 巴氏分级1. 级 2. 级 3. 级 4. 级 5. 级 6. 级1. 未见上皮内病变细胞和恶性细胞2. 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞ASC US3. 不典型鳞状上皮细胞 - 不除外高度鳞状上皮内病变ASC-H4. 低度鳞状上皮内病变 LSIL5. 高度鳞状上皮内病变 HSIL欢迎下载精品学习资源3 TBS 分类诊断标准4 需做阴道镜检查6. 鳞状细胞癌 SCC7. 不典型腺上皮细胞AGC8. 不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9. 宫颈管原位癌10. 腺癌欢迎下载精品学习资源5 检查单位：6 报告人

6、员：7 报告日期：年月日一阴道镜检查1 接受阴道镜检查1. 是跳至“阴道镜检查评判”2. 否2 未接受检查的缘由1. 拒绝检查；2. 失访；3. 其他缘由3 阴道镜检查评判1. 中意2. 不中意4 初步诊断1. 未见反常2. 反常低度病变高度病变可疑癌其他，请注明5 需做组织病理检查1. 是2. 否6 检查单位：7 报告人员：8 检查日期：年月日欢迎下载精品学习资源二组织病理学检查1 组织病理学诊断1. 未见反常2. 反常炎症 CIN1 CIN2 CIN3原位腺癌 AIS 微小浸润癌鳞癌腺癌浸润癌鳞癌腺癌其他，请注明欢迎下载精品学习资源2 诊断机构：3 报告人员：欢迎下载精品学习资源欢迎下载精

7、品学习资源4 诊断日期：年月日1. 未见反常最终诊断 1 欢迎下载精品学习资源2. 反常：包括组织病理学检查结果和临床诊断1 CIN12 CIN2 3 CIN3 4 原位腺癌 AIS 5 微小浸润癌鳞癌腺癌6 浸润癌鳞癌腺癌7 滴虫性阴道炎 8外阴阴道假丝酵母菌病9 细菌性阴道病10 外生殖器尖锐湿疣11 子宫肌瘤12 宫颈炎13 其他，请注明2 诊断机构：3 诊断人员：4 诊断日期：年月 日治疗情形 5 接受宫颈病变治疗： 1. 是2.否欢迎下载精品学习资源四乳腺临床检查1 皮肤1. 正常 左、右 2. 酒窝征左、右3. 橘皮样左、右2 乳头1. 正常 左、右 1. 正常 左、右 2. 上抬

8、左、右2. 单管左、右3. 凹陷左、右4. 糜烂左、右3. 多管左、右4. 浆液性左、右3 溢液5. 乳样左、右6. 血性左、右欢迎下载精品学习资源4 腺体左： 1. 正常2. 条索状3.局限性增厚4. 结节性增厚5. 肿块右： 1. 正常2. 条索状3.局限性增厚4. 结节性增厚5. 肿块5 肿块部位左： 1. 无 2. 外上3. 外下4. 内上5. 内下6. 中心右： 1. 无 2. 外上3. 外下4. 内上5. 内下6. 中心左： 1. 1cm2.1-2cm3.2-5cm4 5cm欢迎下载精品学习资源6 大小7 外形右： 1. 1cm2.1-2cm3.2-5cm4 5cm左： 1. 圆形

9、2. 椭圆形3.分叶形4. 不规章形右： 1. 圆形2. 椭圆形3.分叶形4. 不规章形欢迎下载精品学习资源8 硬度左： 1. 软 2. 较硬3. 硬右： 1.软2. 较硬3.硬9 边缘左： 1. 清晰2. 不清晰右： 1. 清晰2. 不清晰10 外表左： 1. 光滑2. 不光滑右： 1. 光滑2. 不光滑欢迎下载精品学习资源11 活动度左： 1. 活动2. 较差3. 固定于皮肤4. 固定于换壁右： 1. 活动2. 较差3. 固定于皮肤4. 固定于换壁欢迎下载精品学习资源12 副乳1. 无2. 有13 腋淋巴结左： 1. 未触及2. 触及右： 1. 未触及2.触及14 锁骨上淋巴结15 初步诊

10、断印象左： 1. 未触及1. 未见反常2. 触及2. 良性病变右： 1. 未触及2. 触及3. 可疑恶性16 检查机构：17 检查人员：欢迎下载精品学习资源18 检查日期：年月日三乳腺彩色 B 超检查0 级：需要其他影像学帮忙1 级：阴性， 超声上无反常发觉；2 级：良性发觉，本质上是非恶性的；3 级：可能良性发觉，建议短期随访；欢迎下载精品学习资源1 超声描述BI-RADS分级2 包块部位描述3 诊断看法：4 处理看法4 级：可疑恶性，应考虑活检；4A 级：属于低度可疑恶性； 4B 级：有中度可能恶性的病灶；4C 级：恶性可能较大，但不象5 级那样典型的恶性；5 级：高度提示恶性；6 级：活

11、检证明的恶性；左：点钟距乳头cm ，大小：cm右：点钟距乳头cm ，大小：cm1. 定期检查2. 乳腺 X 钼靶3. 转诊4.其他欢迎下载精品学习资源5 检查机构：6 检查人员：3 检查日期：年月日欢迎下载精品学习资源一乳腺 X 钼靶检查1 诊断印象BI-RADS系统0 类：现有影像未能完成评判，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查；1 类：正常，乳腺摄片无反常发觉；2 类：良性发觉，存在明确的良性病灶，无恶性征象；3 类：良性可能大的病灶；4 类：可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象；5 类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特点；6 类：已行活检证明为癌；欢迎下载精品学习资源2 处理看法1. 定期检查随访2. 活检3. 转诊4. 其他3 检查单位：4 报告人员：5 报告日期：年月日二最终追访结果1 失访情形1. 是 2. 否2 病理结果病理 TNM分期 TNM期别：3 诊断机构：4 诊断人员：5 诊断日期：年月日欢迎下载精品学习资源6 最终诊断1. 未见反常2. 反常：1 乳腺增生2 乳腺纤维腺瘤3 乳腺炎 4 乳腺导管内乳头状瘤5 小叶瘤变 6 导管原位癌 7 微小浸润癌8 浸润癌9 其他，请注明欢迎下载精品学习资源7 诊断机构：8 诊断人员：9 诊断日期：年月 日10 治疗情形接受乳腺癌治疗：1. 是2. 否欢迎下载