建设工程监理施工安全监督规程用表.doc

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1、. .?建立工程监理施工平安监视规程?DG/TJ08-2035-2021附录A 施工平安监视根本用表A类表工程监理单位用表D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报平安信息D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分局部项工程巡视检查记录D-a6-2 施工平安监视通用巡视检查记录D-a7 工程复工令B类表施工单位用表D-b1 施工组织设计/专项施工案报审表D-b2 危险性较大的分局部项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 平安防

2、护、文明施工措施费使用方案报审表D-b8 平安防护、文明施工措施费支付申请表D-b9 监理通知回复单D-b10 工程复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表D-b13 节假日、夜间临时加班报审表D-a1监理工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人签字日期D-a2 监理月报平安信息工程名称 第 期参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息重点描述危险性较大的分局部项工程施工进度现场平安审核情况平安行为平安问题其他总监理工程师施工平安监视人员日期D-a3监理通知单工程名称：编号：致：施工工程经理部事由：容：工程监理机构总/专业监理工程师日

3、期注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。D-a4监理报告工程名称：编号：致：_主管部门由_施工单位施工的_ _工程部位，存在平安事故隐患。我已于年月日发出编号为的?监理通知单?或?工程暂停令?，但施工单位未整改或停工。特此报告。附件：监理通知单工程暂停令其他工程监理机构：总监理工程师：日 期：注：本表一式四份，主管部门、建立单位、工程监理单位、工程监理机构各一份。D-a5工程暂停令工程名称：编号：致：施工工程经理部由于原因，现通知你于年月日时起，暂停部位工序施工，并按下述要求做好后续工作。 要求：工程监理机构总监理工程师签字、加盖执业印章日 期注：本表一式三份，工程监理机构

4、、建立单位、施工单位各一份。D-a6-1 危险性较大的分局部项工程巡视检查记录工程名称 编号危险性较大的分局部项工程巡视检查记录巡视容： 执行工程建立强制性标准条文的巡视 按专项施工案实施施工的巡视 施工单位工程经理、专职平安生产管理人员到岗工作的巡视 抽查相关特种作业人员证书 建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职平安生产管理人员现场管理的巡视 装拆、加节、升降过程中，戒备线设置的巡视 装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视 装拆、加节、升降过程中，作业人员平安防护情况的巡视 其他问题 存在问题：处理意见：工程监理机构监理人员日 期注：本表一式一份，工程监理机构

5、留存。D-a6-2 施工平安监视通用巡视检查记录工程名称 编号巡视检查工程：巡视检查记录：存在问题：处理意见：工程监理机构监理人员日 期注：本表一式一份，工程监理机构留存。D-a7 工程复工令工程名称：编号：致：施工工程经理部我发出的编号为?工程暂停令?，要求暂停部位工序施工，经查已具备复工条件，经建立单位同意，现通知你于年月日时起恢复施工。附件：复工报审表工程监理机构 总监理工程师 签字、加盖执业印章日 期注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。D-b1 施工组织设计/专项施工案报审表工程名称：编号：致：工程监理机构我已完成工程施工组织设计或专项施工案的编制和审批，请予以审

6、查。附：施工组织设计专项施工案施工案施工工程经理部工程经理日 期审查意见：专业监理工程师日 期审核意见：工程监理机构总监理工程师签字、加盖执业印章日 期 审批意见仅对超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项施工案：建立单位建立单位代表日 期注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。D-b2 危险性较大工程确认报审表工程名称 编号致监理单位根据设计文件和施工组织设计案，现将我单位确认的以下危险性较大的分局部项工程和需经专家组论证审查的危险性较大的分局部项工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大的分局部项工程清单。危险性较大的分局部项工程名称工程规模/数

7、量部位方案施工日期专业分包单位是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否施工单位工程经理日期审查意见：工程监理机构平安监理人员总监理工程师日期注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。D-b3 施工单位资格报审表工程名称：编号：致：工程监理机构现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料注册资本资质类别和等级平安生产可证有效期工程经理XX岗位证书平安生产考核合格证书编号专职平安生产管理人员XX岗位证书平安生产考核合格证书编号附：XX市建立工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、平安生产可证 工程经理岗位证书、平安生产考核

8、合格证书 专职平安生产管理人员平安生产考核合格证书其他：施工单位工程经理日 期审查意见：施工平安监视人员日 期审核意见：工程监理机构总监理工程师日 期注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。D-b4 分包单位资格报审表工程名称：编号：致：工程监理机构经考察，我认为拟选择的分包单位具有承担以下工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进展施工或安装。请予以审查。分包工程名称部位分包工程量分包工程合同额合计附：1. 分包单位资质材料2. 分包单位业绩材料3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员的XX书4. 施工单位对分包单位的管理制度施工工程经理部工程经理日

9、 期审查意见：施工平安监视人员日 期审核意见：工程监理机构总监理工程师日 期注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。D-b5 施工单位特种作业人员报审表工程名称 编号致监理单位经我单位审查，以下特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。XX工种操作证号有效期限工作单位附：特种作业操作证份特种作业人员XX份施工单位工程经理日期审核意见：工程监理机构施工平安监视人员总监理工程师日期注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称 编号致监理单位根据施工组织设计案，现将我单位确认的以下大型起重机械和自升式架设

10、设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位方案施工日期专业分包单位自管或租赁施工单位工程经理日期审查意见：工程监理机构施工平安监视人员总监理工程师日期注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。D-b7 平安防护、文明施工措施费使用方案报审表工程名称 编号致监理单位现将我单位平安防护、文明施工措施费用使用方案上报，请予以审核。附：平安防护、文明施工措施费用使用方案 施工单位工程经理日期审查意见：施工平安监视人员专业工程师日期审核意见：工程监理机构总监理工程师日期

11、注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。D-b8 平安防护、文明施工措施费支付申请表工程名称 编号致监理单位我单位已按照平安防护、文明施工措施费用使用方案，完成平安防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建立单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。附：平安防护、文明施工措施费用使用明细单 平安防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 施工单位工程经理日期审查意见：施工平安监视人员专业工程师日期审核意见：工程监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。D-b9 监理通知回复单工程名称：编号：致：工程监理机构我接到编号为的监理

12、通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附：需要说明的情况施工工程经理部工程经理 日期复查意见：工程监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。D-b10 工程复工报审表工程名称：编号：致：工程监理机构编号为?工程暂停令?所停工的部位工序已满足复工条件，我申请于年月日复工，请予以审批。附：证明文件资料施工工程经理部工程经理日期审核意见：工程监理机构总监理工程师日期审批意见：建立单位建立单位代表日期注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份D-b11 备案登记表工程名称 编号致监理单位 现将报送，请予以备案。附：平安生产管理制度 平安

13、生产管理体系认证证书 施工单位与建立单位签订的平安生产协议书 施工单位与分包单位签订的平安生产协议书 施工单位工程经理带班代岗备案 其他：施工单位工程经理日期备案意见：工程监理机构施工平安监视人员总监理工程师 日期注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表工程名称 编号施工单位使用部位设备名称型号/编号安装单位撤除单位安装拆卸前1XX市建筑起重机械设备统一编号牌复印件2经安装拆卸单位、施工单位、监理单位审核的建筑施工起重机械安装于撤除案3经安装拆卸单位、施工单位、监理单位审核的安装与撤除过程中的事故应急救援预案4安装拆卸单位

14、、使用单位安装拆卸工作技术交底5安装拆卸单位资质证书复印件6安装拆卸单位平安生产可证副本复印件7安装拆卸单位负责起重机械安装拆卸的专业技术人员XX书复印件8安装拆卸单位负责起重机械安装拆卸的专职平安管理人员考核证书复印件9安装拆卸单位安装拆卸过程中特种作业人员及操作证复印件含司机、指挥司索工及电工维修工等10安装拆卸单位与施工单位使用单位签订的平安协议书原件11施工单位负责建筑起重机械安装拆卸的专职平安管理人员考核证书复印件12进场及安装前对根底、金属构造件、平安装置及主要部件的验收资料13安装前对根底的验收资料根底制作符合说明书要求或已经计算并通过相关审批，根底隐蔽工程验收，混凝土的强度符合

15、要求加节升降前1经加节单位、施工单位、监理单位审批的建筑施工起重机械加节案2经加节单位、施工单位、监理单位审批的加节过程中的事故应急救援预案3加节升降单位加节工作技术交底4加节升降单位资质证书复印件5加节升降单位平安生产可证副本复印件6加节升降单位负责起重机械安装的专职平安管理人员考核证书复印件7加节升降单位加节过程中特种作业人员操作证复印件8加节升降单位与施工单位使用单位签订的安装合同及平安协议书原件9施工单位负责起重机械加节升降的专职平安管理人员考核证书复印件（10） 进场及安装前对金属构造件、平安装置及主要部件的验收资料需要说明的其他问题： 施工单位使用单位 工程经理日期监理单位审核意见

16、：工程监理机构监理人员日期注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份。D-b13 节假日、夜间临时加班报审表工程名称：编号：致：工程监理机构根据施工总体进度的要求，我单位承接的工程部位，需要节假日夜间临时加班，我申请于到安排名工人进展施工作业，请予以审批。附：临时加班事由 有关施工作业案平安措施 带班负责人负责监视的平安生产管理人员施工单位工程经理日期审核意见：工程监理机构总监理工程师日期审批意见：建立单位建立单位代表日期注：本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工单位各一份附录A中以下平安监视表式与标准?建立工程监理规?GB/T503192021中的相应表式等效使用。平安监视规程工程监理单位用表GB/T503192021用表D-a1 监理工作联系单表C.0.1 工作联系单D-a3 监理通知单表A.0.3监理通知单D-a4 监理报告表A.0.4监理报告D-a5 工程暂停令表A.0.5工程暂停令D-a7 工程复工令表A.0.7工程复工令D-b1 施工组织设计/专项施工案报审表表B.0.1 施工组织设计/专项施工案报审表D-b4 分包单位资格报审表表B.0.4分包单位资格报审表D-b9 监理通知回复单表B.0.9 监理通知回复单D-b10 工程复工报审表表B.0.3 工程复工报审表. .word.zl.