2022年湖南省病案医疗质量判定标准及增补标准.docx

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1、精品学习资源湖南省住院病例评定标准病历缺陷重度1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致重度后果者；2、主管医生对住院或留观患者未准时观看及记录病情演化、治疗的具体情形，导致重度后果者；3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗看法，在24 小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者；4、病案中缺本标准规定的重要医疗活动记录资料，或未能在病历书写标准中明确规定的时限内完成各内医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者；5、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书” ；或签署同意人不符合标准规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果；6、电子病历，包括门急诊电子病历、住院电子病历及

2、其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名、缺修改时电子签名确认； 缺储存历次修改痕迹和标记精确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本标准，导致重度后果者；7、介入治疗全过程在病历中无具体记录按手术标准书写; 缺介入并发症或死亡缘由分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容 记录，导致重度后果者；8、有意损毁、篡改、伪造医疗活动资料包括医疗活动的电子记录资料，造成病历资料不真实者；中度9、病历案显现上述2-7 项的缺陷，但未导致严峻后果者；10、主治医师在患者入院 48 小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者；欢迎下载精

3、品学习资源11、入院记录包括表格式入院记录 、再入院记录、 24 小时内入、出院或死亡记录内容不符病历书写标准要求，或超过 24 小时完成书写；12、入院记录缺 食物、药物过敏 名称 史、输血史、传染病史者；13、首次病程记录中缺有说服力的诊断依据； C、D型病例缺有分析的鉴别诊断； 诊疗方案内容缺检查项目名称及治疗具体措施；14、患者入院 8 小时内完成首次病程记录；15、病程记录未能真实反映病情演化；病情危重患者未能准时下病危医嘱；缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修改看法记录；缺所实行的诊疗措施及成效分析记录；缺重要医嘱的补充更换理由记录；发生上述一项者；16、疑难病例争论中未真实记录会诊

4、医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性看法；主持者资格不符者；17、新入院患者 48 小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗的指导性看法者； D型病例入院者 12 小时内缺上级医师查房记录；18、住院或留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情形；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗看法者；19、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48 小时内完成；申请会诊的医师在会诊后 24 小时内未执行会诊医嘱者说明理由除外 ；急诊会诊医师未能在申请单发出 10 分钟内到场，并未在会诊终止后即刻完成会诊记录；20、交接班记录、转科记录超过24 小时完成或记录内容不符合本标准要求；2

5、1、患者住院一个月缺病情阶段小结或小结内容不符合本标准要求；22、缺临床操作记录，或有创操作记录未在操作完成后即刻书写完成； 介入内置耗材病历中未贴标签无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录内容不符合本病历书写标准要求；23、出院记录或死亡记录未能在出院或死亡24 小时内完成或记录内容欢迎下载精品学习资源不标准；24、有化验或特别检查的医嘱，但缺该化验或特别检查结果回报者；25、住院患者死亡和 住院 24 小时内死亡 后 7 天内缺死亡争论记录者； 记录中缺死亡缘由分析、最终诊断、体会教训者；死亡时间记录不一样 者；轻度： 26、病历首页填写缺项或错误者；27、帮助检查结果回报单未按规定页瓦式粘

6、贴；或未在其顶端注明日期、项目、结果者；28、计量单位不标准；29、字迹了草、污损而难易便认；医学术语使用不当；30、病历分型错误者；二诊断缺陷重度31、主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者；32、患者病情恶化，下级医师未准时报告，上级未准时指导，直接导致重度后果者；33、实施侵入性诊断操作失误或违反操作规程检查； 医技科室显现错报、错查、漏报，导致重度后果者；34、丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断直接造成重度后果者；中度35、主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不准确者；36、不按操作规程施行侵入性诊断操作，导致中度后果者；37、对各种帮助检查结果未结合临床病情进行分析，以帮助诊断、指导

7、欢迎下载精品学习资源显不符，又未准时复查确定者；38、住院患者缺血、尿、粪三大常规的准时报告；输血前缺乙肝外表抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体四项之一的试验室检查； 帮助检查报告单未按本标准中要求的时限发出者；39、遗漏主要合并症、并发症的诊断，影响治疗者；40、帮助科室显现错查、错报、漏报，影响诊断治疗者；41、有影像造影剂应用禁忌证者使用造影剂，导致过敏性休克；或造影剂渗漏处理不当并造成中度后果者；轻度： 42、病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合ICD-10标准者；43、遗漏次要诊断，但不影响治疗者；三治疗缺陷重度44、实施治疗包括药物 或非药物 、侵入性或各

8、种非侵入性治疗措施错误，直接导致重度后果者；45、主要疾病及其严峻并发症诊断清晰， 但未准时制定或实施治疗方案， 直接导致重度后果者；46、违反药物使用原就，无指征使用药物或 使用假药、劣药治疗 ，造成重度后果者；47、违反毒、麻药品治理与使用法规， 滥用毒、麻药品导致患者成瘾者；48、违反临床用血治理方法和输血技术标准；血液来源不合格，或自采血用于临床，导致重度后果者；中度49、治疗措施不当，造成中度后果者；50、主要疾病确诊后 24 小时内缺治疗方案， 缺针对性的治疗处理医嘱，欢迎下载精品学习资源51、违抵抗菌药物临床应用指导原就，不合理使用或滥用抗菌药物，或围手术期预防性使用抗菌药物不合

9、理；52、未准时发觉或处理药物的严峻不良反应，导致中度后果者；53、无用药指征，滥用药物， 或有药物禁忌证，重复用药导致中度后果者；54、处方不符合标准， 药物剂量、用法错误， 调剂、发药人员未更正者；55、主要并发症、合并症未准时处理，导致中度后果者；轻度： 56、一般治疗处理不当，但未影响疗效者；四手术、麻醉缺陷重度57、手术对象、或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前预备不足等直接导致重度后果者；58、麻醉不当适应症、药物挑选、药物剂量、麻醉方式与操作方法等 ， 直接导致重度后果者；59、手术中违反操作规程，导致重度后果者；60、术后患者体内遗留器械、纱布等异物，导致重度后果者；

10、61、致残手术、新开展的手术或新的麻醉方法，缺术前争论记录，或缺科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者；62、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未准时发觉而错过最正确手术时机，造成重度后果者；63、三类或四类手术的术者不具备湖南省各级综合医院手术分类及批准权限标准的相应职称，直接导致重度后果者；中度64、非疑难病例延误诊断，或病情恶化时未准时发觉而错过最正确手术时机，造成中度后果者；欢迎下载精品学习资源术前小结内容有缺漏；缺术者术前及术后小时内查房记录；66、缺麻醉医师术前及术后访视患者记录；麻醉全过程记录不标准；麻醉并发症、麻醉意外处理不当，导致中度后果者；67、手术操作不当，直接导致

11、组织损耗、反常出血、瘘管或窦道形成、切口破裂等，经处理未影响预后者；68、术前 24 小时内缺手术或麻醉的知情同意书及患者本人或法定代理人签名；术后缺手术记录；手术记录关键性内容记述有错漏；缺手术者修改及签名；缺术后连续三天的病程记录；69、未按本标准规定时限内完成手术安全核查或病程记录手术安全核查记录之一者；70、重要引流管未妥当固定而脱出或过早拔除，造成中度后果者；71、重度缺陷中第 61、63 款中显现的缺陷，但未造成严峻后果者；轻度： 72、I 类切口感染，经处理无不良后果者；73、手术切口缝合层次对合欠佳，推迟愈合者；74、器械使用不当，产生稍微影响者；五抢救缺陷重度75、抢救危重患

12、者处理原就错误，或使用药物、非药物救治措施错误，直接导致重度后果者；76、患者病情恶化，未准时发觉以致错过抢救最正确时机，导致重度后果者；77、重症监护室、 手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致重度后果者；中度78、重症监护室、 手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持欢迎下载精品学习资源79、患者病情恶化，住院医师未 即时报告上级医师， 或上级医师未到现场指导抢救 、无明确抢救或诊治指导，导致中度后果者；80、抢救记录未按规定内容书写；抢救未能准时书写抢救记录而抢救终止后 6 小时内未据实补抢救记录着； 或病历首页的抢救次数多于病程记录

13、抢救记录次数者视为抢救记录缺项 ；81、危重患者救治时必要的帮助检查结果回报不准时或有错漏影响指导救治，导致中度后果者；82、危重患者未按规定准时签发病危通知单；轻度： 83、一般抢救或处理不当，对病情无明显影响者；六医院内感染重度： 84、器械、敷料等医疗物品消毒灭菌不合格，直接导致院内交叉感染，并导致重度后果者；中度： 85、实施诊断或治疗操作，发生一般性感染；遗漏院内感染诊断及其治疗，造成中度后果者；轻度： 86、遗漏院内感染诊断，但未造成不良后果者；2021年增补标准 一、抗菌药物临床应用重度缺陷1 、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物；2 、类切口手术无高危因素、 且无发生感染的临床

14、依据使用抗菌药物；3 、未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物，产生药物中毒、脏器功能损害等严峻不良反应；4 、预防感染、治疗轻度或局部感染未首选非限制使用级抗菌药物除免疫功能低下合并感染或培育病原菌只对限制使用级抗菌药物敏锐的 情形；5 、使用特别使用级抗菌药物未经专业技术会诊，或由不具备相应处方欢迎下载精品学习资源6 、非抢救生命垂危的患者等紧急情形，医师越级使用抗菌药物；或抢救生命垂危的患者等紧急情形， 医师越级使用抗菌药物后未具体记录用药指征；7 、无指征联合使用抗菌药物，或联合使用抗菌药物未具体记录用药指征；8 、外科围手术期预防用药无特别理由使用氟喹诺酮类药物；中度缺陷1 、使用

15、、调整、停用抗菌药物无记录或记录不准时；2 、治疗性应用抗菌药物前，可以留取而未准时留取可以获得的标本进行病 原学检查和药敏试验；3 、抗菌药物使用期间，依据药物发生效应周期，未显现明显疗效，应依据已有药敏试验结果调整治疗方案，而未对抗菌药物进行调整；4 、介入诊断操作无感染高危因素预防使用抗菌药物；5 、I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24 小时，或延长使用时间未具体记录用药理由； I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间未掌握在手术操作前 30 分钟至 2 小时；6 、未按国家药典或药物使用说明书所规定剂量、给药方法使用抗菌药物；三轻度缺陷；1 、使用抗菌药物治疗时，未准时对疗效和

16、不良反应进行观看和记录；2 、使用抗菌药物治疗时，未准时对微生物培育和药敏试验结果进行分析和记录；二、临床路径治理重度缺陷1 、医院申报并经省级卫生行政部门确认实施临床路径治理的病种，符欢迎下载精品学习资源2 、临床路径实施过程中未严格依据路径确定的诊疗流程和时限要求步骤执行和记录，又未进行说明；3 、实施临床路径治理过程中，对病情变化须调整诊疗路径，因未准时发觉或报告上级医师未赐予准时指导，造成调整不准时而影响诊疗；中度缺陷1 、实施路径治理的病例，无明确理由说明，而缺漏路径要求项目；2 、实施路径治理病例， 因医院治理方面的缘由 手术支配、帮助检查、会诊等等，导致非正值理由出径；3 、实施

17、路径治理病例，未经实施小组争论擅自退出；4 、实施路径治理病例因负变异退出路径治理，实施小组未对导致变异因素进行分析争论；5 、路径治理记录不准时，或填写不标准，或对路径治理中显现的变异情形无缘由分析记录；三轻度缺陷；1、实施路径治理病例的记录表单项目填写有遗漏；2、实施路径治理病例资料归档不准时；三、住院电子病历质量重度缺陷1、电子病历录入有不真实、不精确、不客观、不准时、不完整的，影响患者的诊断与治疗，造成严峻后果或肯定社会影响；2、电子病历录入记录文档有丢失，或不完整，影响对病情的判定、分析或牢靠性，手术记录、重要会诊记录、重要检查记录在未经主刀或上级医师审查就提交储存，造成严峻后果；3

18、、电子病历记录内容中显现复制其他患者病历信息；中度缺陷欢迎下载精品学习资源间和修改人信息；2、介入内置耗材标签、输血袋条形码未按规定记录；3、各种知情同意书等涉及到需要患者或患者家属签署看法的文档资料没有按规定储存或记录；4、患者诊疗活动过程中产生的非文字资料电子电脑X 射线断层扫描技术、磁共振、超声等医学影像信息，心电图、病理诊断图像不能随 时调阅，或 调阅内容不完整；5、同一患者的电子病历信息复制没有校对，显现规律性错误；三轻度缺陷；系统提示病历记录或诊疗行为存在疏漏，但医师没有准时修正、补充；医疗缺陷的分级标准依据每个病例存在的医疗缺陷对患者负面影响的轻、中、重程度及其后果和发生医疗缺陷的数目多少，作为分级的依据；分级：分为、共 5级；级优： 0-5 个轻度缺陷；级良： 1个中度缺陷；级中： 2-3 个中度缺陷；级低： 4中度缺陷；级劣： 1个重度缺陷；注： 6个以上含 6个轻度缺陷相当于 1个中度缺陷；欢迎下载