2022年山西省家庭医生签约服务协议书修改后.docx

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1、精品学习资源山西省家庭医生签约服务协议书参照格式文本 甲方：家庭住址：区街道居委会楼号联系：乙方代表：家庭医生：联系：治理指导单位：社区卫生服务中心家庭医生团队负责人：联系：为了更好地满意城乡居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着公平、利民、互惠的原就，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生，成为乙方的服务对象；经甲乙和治理指导单位协商，签订本协议；一、协议服务内容协议期内，乙方为甲方供应以下服务：一基础性签约服务包1. 依据指导单位统一时间支配，负责通知甲方到指定地点接受公 共卫生服务；每年对签约家庭进行1 次家庭健康状况评估，并依据评估结果，制定个

2、性化的健康指导方案；2. 免费发放健康训练处方及医学科普资料；将健教材料准时发放 到签约居民，每年不少于1 次；准时将健康大课堂或健康训练讲座等欢迎下载精品学习资源健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室大事信息告知签约居民， 每年不少于 1 次；3. 免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪治理；根据家庭成员健康状况和需求， 每年免费为家庭中 65 岁以上成员体检 1次；对 0-6 岁儿童进行预防接种治理，对孕产妇、0-6 岁儿童供应健康治理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者供应每季度不少于 1 次的健康询问和分类指导服务，为肺结核患者供应健康治理服务；各类人员的详细健康

3、治理按国家基本公共卫生服务标准执行；4. 供应健康、预防、保健、合理用药等询问和指导；5. 定期通过门诊、入户或等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和治理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案；务；以上服务由政府购买，签约居民个人不交费；二个性化签约服务包乙方依据自身的服务才能，针对不同人群的需求，设定不同类型的个性化签约服务包 服务包内容、 收费标准另附，供甲方自主挑选；二、接受签约服务的家庭成员序挑选的服务包与签约人关系姓名性别诞生年月号或项目名称本人6. 供应就医路径询问指导 ，为需要上转的患者供应转诊预约等服欢迎下载精品学习资源三、权益与义务一甲方1. 主要权益：自愿挑选服务供应方和服

4、务项目；享有与乙方商定好的服务项目；监督签约服务内容的标准实施；2. 主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况和变化情形以及与健康相关的信息及资料准时、精确告知乙方；主动协作并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊挑选在签约的基层医疗卫生服务机构，接受转诊建议，按病情需要逐级转诊；遵守相关国家法律法规，协作支持家庭医生工作；主动参加基层医疗卫生服务机构中意度测评，对家庭医生服务进行客观评判；二乙方1. 主要权益：得到甲方的敬重和客观评判；在政策范畴内，得到合理劳务酬劳；2. 主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务才能；科学安排服务时间，准时应诊；严格执行诊疗标准，供应优质安全服务

5、，保 守患者个人隐私；配足基本药物，便利群众；严格执行医保补偿政策， 不得乱收费、多收费；四、其他商定欢迎下载精品学习资源1. 甲方如对乙方服务不中意，可以向其治理指导单位投诉，也可申请治理指导单位和谐解决；2. 甲方隐瞒病史信息，不执行乙方制定的防治方案或不听从指导看法，影响服务质量的后果由甲方承担；3. 本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准；本协议未尽事宜，由双方协商解决；4. 本协议一式三份，甲乙方和治理指导单位各执一份；本协议从年月日起生效；甲 方签字 :乙 方盖章：家庭医生签字：年 月 日年 月 日治理指导单位盖章 ：家庭医生团队负责人签字 ：年 月 日欢迎下载精品学习资源

6、山西省家庭医生签约服务包内容及收费标准基础性签约服务包：1. 依据指导单位统一时间支配，负责通知甲方到指定地点接受公 共卫生服务；每年对签约家庭进行1 次家庭健康状况评估，并依据评估结果，制定个性化的健康指导方案；2. 免费发放健康训练处方及医学科普资料；将健教材料准时发放 到签约居民，每年不少于1 次；准时将健康大课堂或健康训练讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室大事信息告知签约居民， 每年不少于 1 次；3. 免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪治理；根据家庭成员健康状况和需求， 每年免费为家庭中 65 岁以上成员体检 1次；对 0-6 岁儿童进行预防接种治理，对孕产妇、

7、0-6 岁儿童供应健康治理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者供应每季度不少于 1 次的健康询问和分类指导服务，为肺结核患者供应健康治理服务；各类人员的详细健康治理按国家基本公共卫生服务标准执行；4. 供应健康、预防、保健、合理用药等询问和指导；5. 定期通过门诊、入户或等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和治理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案；6. 供应就医路径询问指导，为需要上转的患者供应转诊预约等服务；以上服务由政府购买，签约居民个人不交费；欢迎下载精品学习资源服务项目名称收费文件依据收费标准年服元/ 次 务次数合计医保年应新收费 农合总额应予元补偿金额元1.2.3.

8、4.个性化签约服务包服实行务打包包服务年进一实步减际备免优惠金自付注额标元准元欢迎下载精品学习资源山西省家庭医生签约服务宣扬口号1. 家庭医生 - 城乡居民的健康参谋；2. 家庭医生 - 居民健康大管家，真诚服务为大家；3. 保健康、享优惠，家庭医生签约服务进万家；4. 开展家庭医生签约服务 - 让户户拥有家庭医生，人人享有卫生保健；5. 家庭医生进万家，健康服务你我他；6. 居民健康大管家，真诚服务为大家；7. 看病先找家庭医生，可使您省心省力省钱；让健康的人生活得更健康，让患病的人生活得更有品质，让行动不便的老人看病更便利更有尊严；9. 孝敬长辈啥更好，购买签约服务包；10. 为老人购买签约服务包，是孝敬长辈最好的礼物；欢迎下载