2022年山东居民健康档案管理服务规范.docx

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1、精品学习资源山东省居民健康档案治理服务规范一、服务对象辖区内常住居民；二、服务内容社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务人口建立居民健康档案，主要包括以下内容：1 、居民健康档案内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群治理记录和其他医疗卫生服务记录；（1） 个人基本情形包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息；（2） 健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情形、健康评判等；（3） 重点人群治理记录包括国家基本公共卫生服务工程要求的0 3 岁儿童保健、孕产妇保健、 老年人保健、 慢性病患者治理等各类重点人群的随访和治理记录

2、；（4） 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等；2 、居民健康档案的建立方式社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内居民供应建立健康档案服务；（1） 辖区居民到基层医疗卫生气构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并依据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；（2） 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生气构责任医护人员分期、 分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并依据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；（3） 在医疗卫生服务供应过程中建立的健康档案

3、相关记录表单，装入居民 健康档案袋统一存放， 并随着全省社区卫生信息协同应用系统的建立，逐步实现健康档案信息化治理；3 、居民健康档案的使用（1） 已建档居民到基层医疗卫生气构复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生依据复诊情形，准时填写、更新和补充相应记录内容；（2） 入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容；欢迎下载精品学习资源（3） 需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录；（4） 全部的服务记录由责任医生统一汇总、准时归档；4 、健康档案治理（1） 供应建立居民健康档案服务的机构必需配备专（兼）职治理人员，接受过本工程组

4、织的培训， 并成果合格； 应制定本单位居民健康档案治理制度， 并严格执行；（2） 健康档案治理要具有必需的档案库房，配备档案装具，依据防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥当保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案治理工作，保证健康档案完整、安全；电子健康档案要建立数据备份，安装防火墙；（3） 基层医疗卫生气构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案；健康档案应准时更新，保持资料的连续性；（4） 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原就，在使用过程中要注意爱护服务对象的个人隐私；（5） 居民健康档案统一编码，采纳 18 位编码制，包括 16 位家庭档案码和2 位个人档

5、案编码；其中，以国家统一的行政区划编码（前6 位），乡镇和街道（ 7、8 位），村（居）委会（ 9 、10 、11 位），村（居）委会为便利治理自行划分的片区（ 12 位）和家庭编号（ 13 、14 、15 、16 位）、个人编号（ 17 、18 位） 编制居民健康档案唯独编码；同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码；（6） 遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实精确、书写规范，基础内容无缺失；（7） 健康档案治理和服务人员在使用、治理、考核等工作中有权使用健康 档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必需向健康档案治理机构提出书面申请，治理机构批准并经本人或

6、其监护人同意后，方可使用；（8） 居民健康档案为社会公共信息资源， 应长期储存， 医疗保健机构撤销、合并等，必需将所储存的健康档案交辖区县 区、市卫生行政部门， 或县区、市卫生行政部门指定的医疗保健机构， 拒不执行并造成档案流失、 损毁的， 依法追究责任；5 、逐步实现居民健康档案治理信息化建设掩盖全省的健康档案治理信息网络； 参照国家有关标准， 开发居民健康档案信息治理软件， 全省统一使用， 提高居民健康档案信息治理水平， 为医学讨论、科学决策等供应服务； 2021 年，建成掩盖全省的运算机网络平台，全省居民健康档案治理基本实现信息化；三、服务流程欢迎下载精品学习资源服务对象分类确定建档对象

7、欢迎下载精品学习资源您的健康档否案信息卡 ？由护士调取就诊者健康档案交至接诊医生更新档案内容欢迎下载精品学习资源欢迎下载精品学习资源到机构就诊者个人健康您是档在本案建立社区常住吗？是复诊已经建档您建立核过查个填人写内容的完整性、精确性健康档案吗？尚未建档个人健康档案的爱护必要时更新个人基本情形表仍不想建立欢迎下载精品学习资源欢迎下载精品学习资源填写个0人-36基本个情月况儿表童填写 健康孕体产检妇表首居诊民日健常您情愿一建般立个人人群复诊者健康档案吗？（说明健康档案作用）0-36 个月儿童预约建档询问病怜悯，并填写接诊记建立录；对意需要转、会诊者，个人填写转建、会诊记录健康档案立填写预防接种信

8、息登记表欢迎下载精品学习资源辖区建重点立治理填写各相老关年人康复档诊重案或携带相关材料填写 0- 36否即时建档个月儿童健康治理随访表欢迎下载精品学习资源个人群人 健 康 档 案服务记录表慢性病患者填写问题目录填写档案重封性面精神疾病患者整理装袋填写居民个人 健康档案信息卡室 入户（服务疾病处筛查）新生儿访视发放给居 民随访调取档案居 民 出点治理人群年度复做好建档准孕备产妇老年人入户前责任人员查询受访者是否建立了健渐渐康档性案病患者患者重性精神疾病患者一般人群复诊者填写孕产妇健康治理随访表填写老年人健康治理随访表填写相应病种患者随访表责任人员 调取 并是填写重性精神携疾病带患受者访管者理健随

9、访康表档案 入户服务更新档案内容欢迎下载精品学习资源到机构复诊或随访者出示居民个人健康档案信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健康档案，送至接诊医生诊桌 ；入户服务或随访重点治理人群由责任护士或医生从健康档案室调取治理对象健康档案；院、撤床后随访或双向转诊（转回）诊或周期性健康检查老年人重点管慢性病患者理人群重性精神疾病患者更新年检表填写转诊记录表欢迎下载精品学习资源四、考核指标（一）考核主要内容： 工程实施方案制定、 组织治理、 人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与治理、服务成效、居民中意程度等；（二）考核指标：1.健康档案建档率 = 建档人数 / 辖区内常住居民数 100%

10、2.健康档案合格率 = 填写合格档案份数 / 抽查档案总份数 100%3.健康档案使用率 = 抽查档案中有动态记录的档案份数 / 抽查档案总份数 100%有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录；五、附件（表）1. 居民健康档案表单目录2. 居民个人健康档案封面3. 家庭基本信息表4. 个人基本信息表5. 健康体检表6. 临时性健康问题接诊记录7. 住院信息摘要8. 会诊记录表9. 转诊记录表10. 双向转诊（转出）单11. 双向转诊（回转）单12. 居民健康档案信息卡欢迎下载精品学习资源附件 1：居民健康档案表单目录1. 居民个人健康档案封面2. 个

11、人基本信息表3. 健康体检表4. 重点人群治理记录表（见各专项服务规范相关表单）4.1 0 36 个月儿童健康服务记录表4.2 孕产妇健康治理服务记录表4.3 老年人健康治理服务记录表4.4 预防接种服务记录卡4.5 传染病报告和处理服务记录表4.6 高血压患者治理服务记录表4.7 糖尿病患者治理服务记录表4.8 重性精神疾病患者治理服务记录表5. 其他医疗卫生服务记录表5.1 临时性健康问题接诊记录5.2 会诊记录表5.3 转诊记录表5.4 双向转诊单5.4.1 双向转诊（转出）单5.4.2 双向转诊（回转）单附表2 ：居民个人健康档案封面欢迎下载精品学习资源家庭档案号：山东省城市社区居民健

12、康档案街道（乡镇）居（村）委会户主姓名联系电话家庭住址路小区楼号单元室家庭成员人建立健康档案人份建档单位建档医生建档日期年月日欢迎下载精品学习资源附表 3 ：家庭基本信息表1.家庭成员一览表：编 号1234567与户主关系姓 名性别诞生日期居住状况备注：1. 与户主关系： 1户主 2配偶 3子女 4外孙子女5父母 6外祖父母7兄弟姐妹8其他居住状况： 1本地户籍常住2本地户籍不常住3外地户籍常住 4不详2.住房类型： 1平房2楼房居住面积 m23. 厕所类型： 1坐式抽水式马桶 2蹲式冲水式厕所3公共厕所4其它4. 家庭人均月收入： 元#5. 是否低保户：1是2否6. 家庭通常每个月吃斤油克盐

13、 /月7. 家系图 #备注： # 表示选填工程欢迎下载精品学习资源欢迎下载精品学习资源附表 4 ：1、人口学资料居民姓名个 人档案号（18 位）个人健康基本信息表欢迎下载精品学习资源身份证号： 工作单位联系电话E-MAIL#建档医生建档日期年月日居住地址：省市区（县）街道（乡）居委会具体地址： 所属片区： 居住状况： 1本地户籍常住 2本地户籍不常住3外地户籍常住 4不详1.1 性别： 1男2女1.2 诞生日期年月日1.3 民族：1汉族 2回族 3其他1.4 文化程度： 1文盲半文盲2学校3中学4高中或中专5) 大专 6）本科7）硕士及以上9不详1.5 职业： 1农林牧渔水利业生产人员2生产运

14、输设备操作人员及有关人员3专业技术人员4办事人员和有关人员5商业、服务业人员6) 国家机关、党群组织、企事业单位负责人7）在校同学8家务9待业 10）离退休人员11婴幼、学龄前儿童12军人 13其他劳动者1.6 婚姻状况： 1未婚2已婚3丧偶4离异 5已婚分居 6）其他1.7 医疗费支付类型： 1自费2公费医疗3城镇职工基本医疗保险4城镇居民基本医疗保险5）新型农村合作医疗6社会医疗保险7商业医疗保险8其他（可多项）1.8 医疗保险号： 1.9 新农合号： 2、生活行为习惯欢迎下载精品学习资源2.1 吸烟2.1.1 你现在是否仍在吸烟 .1是，平均每天吸烟支 跳转至 2.22否2.1.2 过去

15、一周中，您平均每天有多长时间处其他人吸烟的烟雾中（被动吸烟）？1 没有 20-15 分钟 3 16-30 分钟 4 31-60 分钟 5 61 分钟-2 小时 6 2 小时以上2.2 饮酒请您回忆在过去一年里的饮酒情形，填写下表；酒类不喝平均饮酒次数（挑选其一填写）次数平均每次饮酒量高度白酒（ 40 度） 中度白酒（20 40 度）每天每周每月每年每天每周每月每年两两葡萄酒、黄酒、 M 酒每天每周每月每年两啤酒（1 杯 250 毫升）每天每周每月每年杯2.3 体力活动2.3.1 过去 1 年里,您从事的工作劳动强度主要属于以下哪一种.1极轻（卧床或很少活动） 2 轻度（办公室工作、修电器钟表，

16、酒店服务员，讲课等）3) 中度（同学日常活动、汽车驾驶、电工安装、金属切削等）4 重度（非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸）5 极重2.3.2 过去一年，你是否进行体育锤炼或运动.1是2否跳转至 2.4.12.3.3 您体育锤炼的主要类型是什么？1慢跑 2）气功 3）太极拳 4）跳舞 5）漫步6）游泳7）登山8）速跑9）球类运动 10）其它2.3.4 过去一年，您平均锤炼的次数？1每天锤炼2每周 3 次及以上3每周1-2 次 4）每月 1-3 次 5）基本不锤炼2.3.5 平均每次锤炼的时间是多少分钟？1 10 分钟210 分钟320 分钟430 分钟51 小时以上2.4 其他2.4

17、.1 你平常的膳食习惯如何？1）荤素均衡2）荤食为主3）素食为主4）嗜盐5）嗜油6）嗜糖7）其他2.4.2 您平常心理状况如何 .1正常 2紧急 3 担忧 4失眠5不详2.4.3 您平常每天睡眠小时，睡眠情形如何 .1正常 2）入睡困难3早醒 4）梦游3、健康状况3.1 健康问题目录（既往史和现病史）：1健康无疾病（跳转至3.2）2 ）有疾病（填下表）疾病名称诊断日期诊断单位处理情形转归情形诊断单位： 1）省级医院2）市级医院3）县（市、区）级医院4）社区卫生服务中心（站） 5）街道（乡镇）卫生院6）单位医院7）村卫生室8）个体诊所9） 未就诊 10）不详3.2 家族史： 1无家族史（跳转至

18、3.3）2）有家族史（跳转至 3.21）3.21 （外）祖父 /其他3.22 （外）祖母 /其他欢迎下载精品学习资源3.23父亲 /其他3.24母亲 /其他3.25兄弟姐妹/其他1）高血压 2）高血脂 3）冠心病 4）脑卒中 5）乳腺癌 6）肺癌 7）肝癌 8）胃癌9）食道癌 10）卵巢癌 11）结肠癌 12）直肠癌 13）糖尿病 14）血友病 15）精神病16）肥胖 17）癫痫 18）高度近视 19）哮喘 20）其它 99）拒绝回答3.3 血型： 1A2 AB3B45） Rh 阴性9不详3.4 过敏史： 1无2青霉素3磺胺4其它9不详3.5 暴露史： 1 无 2）化学品 3毒物 4）射线附表

19、 5 ：健康体检表体检机构责任医生联系电话体检日期年月日内检 查 项 目容无不适症状头痛 头晕 心悸 胸闷 胸痛 慢性咳嗽 咳嗽 呼症 吸困难 多饮 多尿 体重下降 乏力 关节肿痛 视物模糊 手脚麻状 木 消瘦 尿痛 便秘 腹泻 恶心呕吐 眼花 耳鸣 其他一体 温脉 搏次/ 分般收缩压mmHg呼 吸次/ 分血 压状舒张压mmHg3.6 遗传病史： 1）无 2）有：疾病名称3.7 有无残疾：1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残疾6视力残疾7精神残可多项4、体格检查4.1 身高厘 M.4.6 收缩压/舒张压 mmHg/ 4.2 体重千克.4.7 心电图 1）正常 2）不正常4.3 体重指数（

20、BMI ） .4.8 空腹血糖 mmol/L#.4.4 腰围厘 M.4.9 餐后 2 小时血糖 mmol/L#.4.5 视力左眼右眼.4.10 甘油三酯（ mmlol/L#4.11 总胆固醇（ mmlol/L#.欢迎下载精品学习资源况身高cm体重kg欢迎下载精品学习资源腰围cm体重指数（BMI ）Kg/m 2欢迎下载精品学习资源左眼右眼脏视力（矫正视力：左眼右眼）器听力听见听不清或无法听见（耳鼻喉科专科就诊）功能运动功能 可顺当完成无法独立完成其中任何一个动作（上级医院就诊）皮肤、巩膜 正常黄染惨白淋巴结未触及锁骨上腋窝其他桶状胸：否是肺呼吸音：正常反常啰 音：干啰音湿啰音查心率次/ 分心脏心

21、律：齐不齐肯定不齐杂音：无有体压痛：无有包块：无有腹部肝大：无有脾大：无有移动性浊音：无有下肢水肿无 单侧 双侧不对称双侧对称欢迎下载精品学习资源正常触痛包块其他肛门指诊前列腺： 正常反常其他血常规Hbg/LWBC/LPLT/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他大便潜血阴性阳性ALTU/L,ASTU/L,辅肝功能TBILumol/L ,ALBg/L,DBIL umol/L肾功能Scrumol/LBUN mmol/L助血脂（ mmol/L ）CHO,TG,LDL-C,HDL-C检空腹血糖mmol/LHBsAg阴性阳性查眼底正常反常心电图正常反常B 超正常反常胸片正常反常其他欢迎下载精品学习资源

22、结论及建议本表系居民接受健康检查的记录（或转录在其他医疗机构接受健康检查的信息）附表 6 ：临时性健康问题接诊记录诊疗时间：年月日接诊医师签名：症状： 包括主诉、询问问题和卫生服务要求等；检查结果： 就诊者的客观资料：包括查体、试验室检查、影像检查等结果；欢迎下载精品学习资源诊断（结论）： 依据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估处理措施： 指在评估基础上制定的处置方案，包括诊断方案、治疗方案、病人指导方案等；（可作为接诊社区卫生服务机构的门诊病历记录）附件 7 ：住院信息摘要入/ 出院时间年月 日/年月日医疗机构名称主治医师医师联系电话出院诊断ICD-10编码是否手术是

23、否病案号欢迎下载精品学习资源主要治疗措施疾病转归 痊愈好转恶化 后遗症附表 8 ：会诊记录表姓名：编号填写内容：主要会诊缘由（病人的主要情形）、会诊医生及其所在医院、会诊看法等欢迎下载精品学习资源会诊医生：责任医生：会诊日期：年月日附表 9 ：转诊记录表姓名：编号转出存根粘贴处欢迎下载精品学习资源转回存根粘贴处附表 10 ：双向转诊（转出）单医院：现有患者 因病情需要，需转入贵院，请予以接诊；请接诊医生填写回执单， 交我（机第一联构名称）双向转诊治理办公室；上医级患者性别年龄家庭住址联系电话院存留初步诊断 转诊目的主要现病史： 主要既往史：欢迎下载精品学习资源主要检查结果： 已施处置：经治医生

24、（签字）： 联系电话：（机构名称）（转诊章）年 月 日回执单（机构名称）：患者性别年龄，于年月日因病情需要，由贵机构转入我院科床，病案号其次联此致基层医疗卫接诊医生（签字）：生机存构联系电话：留医院（转诊章）年月日附表 11 ：双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵机构，请予以接诊；请接诊医生填写回执单，交第一联基欢迎下载精品学习资源我院双向转诊治理办公室； 诊断结果 门诊（住院）病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院（转诊章）年月 日其次联回执单上级医院存留医院：患者性别年龄，已于年月日因病情需要转回我（机构名称） ，患者健康档案号此致接诊医生（签字）：疾病编码 /处置编码/联系电话：（机构名称）（转诊章）年月日附表 12 ：欢迎下载精品学习资源居民健康档案信息卡姓名：编号（正面）姓名性别诞生日期年月 日欢迎下载精品学习资源家庭健康档案编号-个人健康-欢迎下载精品学习资源档案编号血型ABOAB特别血型Rh 阴性 Rh 阳性高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD儿童哮喘结核病其他疾病过敏史：（反面）家庭住址家庭电话紧急情形联系人联系人电话所属机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：欢迎下载精品学习资源欢迎下载