2022年胎膜早破的诊断与处理指南.docx

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1、精品学习资源胎膜早破的诊断与处理指南 2021 胎膜早破 premature rupture of membrane，PROM 是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM和未足月 PROM preterm premature rupture of membrane，PPROM ；足月单胎 PROM 发生率为 8 ； 单胎妊娠 PPROM 发生率为 2%4% ，双胎妊娠 PPROM发生率为 7%20% ， PPROM 是早产的主要缘由之一； PROM 的诊治，特殊是 PPROM 的处理策略，始终是产科临床工作中的麻烦问题；目前，国内对于不同孕周PPROM 的处理原就缺乏共识；

2、对于足月PROM 短时间内未临产者是否引产及引产方法等问题尚存在争议；对于 PPROM 期望治疗的处理、保胎期限、如何预防感染、终止妊娠方式等问题尚无统一的指南或标准；因此，有必要制定足月 PROM 和 PPROM 的诊断与处理指南；本指南的制定参考了美国妇产科医师协会 ACOG ，2021 年、英国皇家妇产科医师学会 RCOG ，2021 年等关于 PROM 的相关指南以及最新的循证医学证据，并结合了国内的围产现状，旨在标准和指导 PROM 的诊治；一、总论一 PROM 的病因和高危因素足月 PROM 与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有确定的关系，而早产PROM 更多是由于亚临床绒毛膜羊膜

3、炎所致；具有下述高危因素者更简洁发生PROM /B 级；欢迎下载精品学习资源1. 母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加猛烈咳嗽、排便困难、吸烟、药物滥用、养分不良、前次妊娠发生早产 PROM 史、妊娠晚期性生活频繁等；2. 子宫及胎盘因素： 子宫畸形、 胎盘早剥、 子宫颈机能不全、 子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、头盆不称、胎位反常臀位、横位、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等；二 PROM 的诊断1. 临床症状和体征：孕妇主诉突然显现阴道流液或无把握的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平常潮湿，窥阴器

4、检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断；值得留意的是要应用消毒的窥器进行检查，并且防止指检以防止上行性感染；2. 帮忙检查： 1 阴道酸碱度测定：正常阴道液 pH值为 4.56.0 ，羊水 pH 值为 7.07.5 ；胎膜破裂后，阴道液 pH 值上升 pH 6.5 ； pH 值通常接受硝嗪或石蕊试纸测定，假如后穹隆有液池，且试纸变蓝可以明确诊断；但子宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH 试纸测定的假阳性； pH 值诊断 PROM 的敏捷度为 90% ，假阳性率为 17% /B 级；2 阴道液涂片：取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观看，显现羊齿状结晶提示为羊水

5、；精液和宫颈黏液可造成假阳性；其诊断PROM 的敏捷度为51%98% ，假阳性率为 6% ；通常，在上述检查不能确定PROM 时使用 /B 级；欢迎下载精品学习资源3 生化指标检测：对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM 孕妇，可接受生化指标检测；临床应用最多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1 insulin like growth factor binding protein-1， IGFBP-1 ，胎盘 微球蛋白 1 placental alphamicroglobulin-1， PAMG-1 ；但是在有规律宫缩且胎膜完整者中有高达19%30% 的假阳性率，所以主要应用于难确诊且无规律宫缩的

6、可疑PROM 孕妇 /B 级；4 超声检查：对于可疑 PROM 孕妇，超声检测羊水量可能有确定帮忙，假如超声提示羊水量明显削减，同时孕妇仍有过阴道排液的病史，在排除其他缘由导 致的羊水过少的前提下，应高度疑心PROM ，可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM ；三胎膜早破的并发症1. 足月 PROM的常见并发症： 足月 PROM 经常是即将临产的先兆， 50% 的孕妇在胎膜破裂后 12 h 内自行临产， 20% 的孕妇在 1224 h内临产， 25% 的孕妇在2472 h内临产， 5%的孕妇 72 h 内仍不能临产；足月PROM 的主要并发症是宫内感染； 破膜时间越长， 临床绒毛膜羊膜炎的风

7、险越大， 进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等；2. PPROM 的常见并发症： PPROM 有 15%25% 者合并有临床症状的绒毛膜羊膜炎；孕周越早绒毛膜羊膜炎的风险越大； PPROM 最主要的并发症是早产，由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征respiratorydistress syndrome，RDS 、脑室内出血欢迎下载精品学习资源intraventricularhemorrhage， IVH 和坏死性小肠结肠炎necrotisingentercolitis，NEC 、败血症等；尽管积极保胎等处理仍有约50% 的早产胎膜早破在破膜后 1 周内

8、分娩，是早产的主要缘由；其他常见的并发症有胎儿窘迫、胎盘早剥；胎膜早破导致羊水过少、脐带受压甚至脐带脱垂，从而发生胎儿窘迫甚至胎死宫内； PROM发生后宫腔压力的转变约 2%5% 的 PPROM 者发生胎盘早剥；四预防和监测绒毛膜羊膜炎1. 绒毛膜羊膜炎的诊断和鉴别诊断：绒毛膜羊膜炎是PROM 的常见并发症， 互为因果；绒毛膜羊膜炎可以导致母儿不良结局，应留意识别和预防；破膜时间越长，绒毛羊膜炎的风险越大； 急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为孕妇体温上升体温37.8 、脉搏增快 100 次/min 、胎心率增快 160 次/min 、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数上升 15 109

9、/L 或核左移；孕妇体温上升的同时伴有上述 2 个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎8-9 ，但上述任何单项的临床表现或指标反常都不能诊断；单纯一项指标反常应进行相应的鉴别诊断，并亲热观看和监测；如糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高；某些药物或其他情形可以引起孕妇脉搏增快或胎心率增快，如受体兴奋剂可以导致孕妇脉搏及胎心率增快；产程中硬膜外阻滞的无痛分娩可以引起发热等；2. 绒毛膜羊膜炎的监测：建议每48 小时监测孕妇的体温、脉搏，按常规和个体情形行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护，同时严密观看羊水性状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象，及早发觉和处理绒毛膜羊膜炎；阴道检查可

10、造成阴道内细菌的上行性感染，可增加绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎、胎儿感染及欢迎下载精品学习资源新生儿感染的风险，在期望保胎、引产过程中或产程中应尽量削减不必要的阴道检查 /B 级；3. 绒毛膜羊膜炎的处理： 临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时， 应准时应用抗生素，诊断绒毛膜羊膜炎尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠；有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查，但是有典型的临床感染的症状假如无病理支持并不能否认宫内感染的诊断；新生儿按高危儿处理； /B 级；五预防 B 族溶血性链球菌上行性感染PROM是 B 族溶血性链球菌 group Bs

11、treptococcus，GBS上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，应重视 GBS 感染的防治； 这一相关问题也越来越受到国内围产医学界的重视；假设之前有过筛查并且GBS 阳性就在发生胎膜破裂后马上使用抗生素治疗，假设未行GBS 培养，足月 PROM 破膜时间 18 h 或孕妇体温 38也应考虑启动抗生素的治疗；对 PPROM孕妇有条件者建议行阴道下1/3 及肛周分泌物的 GBS 培养；GBS 培养阳性者， 即使之前已经应用了广谱抗生素， 一旦临产， 应重新赐予抗生素治疗；青霉素为首选药物， 假如青霉素过敏就用头孢菌素类抗生素或红霉素；预防 GB

12、S 感染的抗生素用法 :1 青霉素 G 首次剂量 480 万单位静脉滴注 ,然后 240 万单位/4 h直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量2 g 静脉滴注，然后每4 小时 1 g的剂量静脉 滴注直至分娩； 2 对青霉素过敏者就选用头孢唑啉，以2 g 作为起始剂量静脉滴注，然后每 8 小时 1 g 直至分娩； 3对头孢菌素类过敏者就用红霉素500 mg ， 每 6 小时 1 次静脉滴注；或克林霉素 900 mg静脉滴注，每 8 小时 1 次；欢迎下载精品学习资源二、足月 PROM 的处理一足月 PROM 孕妇宜适时引产足月 PROM 明确诊断后，应评估母胎状况，排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎

13、位反常、母体合并症等；随着破膜时间延长，宫内感染的风险显著增加；无剖宫产指征者破膜后 212 h内积极引产可以显著缩短破膜至分娩的时间，并且显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险，而不增加剖宫产率和阴道助产率及 其他不良妊娠结局的发生率；孕妇接受度也高于赐予期望治疗的对比孕妇，但积极引产者与期望者的新生儿感染率并无显著差异，其争论对象 41% 为经产妇， 59% 为初产妇；国内主要基于初产妇的回忆性争论结果显示推迟至破膜后24 h 假如不临产再引产就显著增加新生儿感染率和剖宫产率；足月 PROM 孕妇在短时间内不临产者在经积极引产后更有利于获得良好的母儿结局；如无明确剖宫产指征，就宜在破膜后

14、 212 h内积极引产； 良好的规律宫缩引产至少1218 h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩；对于拒绝引产者应充分告知期望治疗可能会增加母儿感染风险 /B 级；二引产方法对于子宫颈条件成熟的足月PROM 孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法；引产过程中应遵循引产标准；对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分 娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要留意预防感染；使用前 列腺素类药物改善子宫颈条件时应留意产科的相关标准，亲热监测宫缩情形和胎儿欢迎下载精品学习资源情形，假设发生宫缩过频或胎儿窘迫征象应准时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂 /B 级；三、PPROM 的评

15、估和处理依据孕周大小可将 PPROM分为无愤怒的 PPROM 24 孕周，远离足月的PPROM 孕 2431周+6 ，近足月的 PPROM 孕 3236周+6 ；远离足月的PPROM 孕 2431周+6 ,依据我国情形可以分为孕 2427周+6 和 2831周+6 ， 近足月的 PPROM 又分为孕 3233周+6 和孕 3436周+6 ；一 PPROM 处理总就1. 对孕妇和胎儿状况进行全面评估：1精确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等；2 评估有无感染；3 评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形；4 评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘

16、早剥等；2. 确定处理方案：依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿4个方面进行决策：舍弃胎儿，终止妊娠；期望保胎治疗；假如终止妊娠的好处大于期望延长孕周，就积极引产或有指征时剖宫产术分娩；欢迎下载精品学习资源1 马上终止妊娠舍弃胎儿：孕周24 周：为无愤怒儿阶段，由于需期望数周才能获得生存可能，早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主 张连续妊娠，以引产为宜；孕2427周+6 者要求引产舍弃胎儿者，我国仍然接受28 孕周才算进入围产期，孕 2427周+6 尚未进入围产期者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠；2 期望保胎：孕 2427周+6 符合保胎条件同时孕妇及家人要

17、求保胎者； 但保胎过程长， 风险大， 要充分告知期望保胎过程中的风险；但假如已经羊水过少， 羊水最大深度 20 mm宜考虑终止妊娠；孕 2833周+6 无连续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至 34 周，保胎过程中赐予糖皮质激素和抗生素治疗，亲热监测母胎状况；3 不宜连续保胎接受引产或剖宫产终止妊娠：孕 3436 周+6 ，已接近足月者， 90% 以上的胎儿肺已经成熟， 新生儿发生 RDS 的概率显著下降， 早产儿的存活率接近足月儿，就不宜保胎；虽然从新生儿感染的结局方面当前尚无充分证据证明积极引产可显著削减新生儿严肃感染的发生率，但是积极引产可以削减绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不

18、良结局 /B 级；对于孕 3434周+6 由于有约 5% 以上的新生儿会发生 RDS，目前，国内外学术界对于是否延长孕周至 35 周尚无统一的看法，建议依据孕妇本人状况和意愿及当地医疗水平准备是否期望保胎，但要告之延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎等发生的风险；欢迎下载精品学习资源无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜连续妊娠者； PPROM 的处理流程见图 1 ；注： PPROM ：未足月胎膜早破； GBS ：B 族溶血性链球菌图 1 PPROM 处理流程二期望保胎过程中的处理1. 促胎肺成熟：产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能削减新生儿RDS、IVH 、NEC 的发生，且

19、不会增加母儿感染的风险/A 级；1 应用指征： 34 孕周无期望保胎治疗禁忌证者，均应赐予糖皮质激素治疗；但孕 26 周前赐予糖皮质激素的成效不愿定，建议达孕 26 周后再赐予糖皮质激素；34 孕周分娩的新生儿中，仍有 5% 以上的 NRDS 发生率，鉴于我国当前围产医学状况和最近中华医学会妇产科学分会产科学组制定的早产指南，建议对孕3434 周+ 6 的 PPROM 孕妇，依据其个体情形和当地的医疗水平来准备是否赐予促胎肺成熟的处理，但假如孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理；2 具体用法：地塞米松 6 mg 孕妇肌内注射国内常用剂量为 5 mg ，每12 小时 1 次，共 4 次，

20、或倍他米松 12 mg 孕妇肌内注射，每天 1 次，共 2 次；赐予首剂后， 2448 h 内起效并能连续发挥作用至少 7 d ；即使估量不能完成 1 个疗程的孕妇也建议使用，能有确定的作用，但不宜缩短使用间隔时间；孕 32 周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用 1 个疗程 2 周后，孕周仍不足32 周+6 ，估量短期内终止妊娠者可再次应用 1 个疗程，但总疗程不能超过 2 次；对欢迎下载精品学习资源于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无特殊，但要留意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症；2. 抗生素的应用：导致 PPROM的主要缘由是感染，多数为亚临床感染， 30%50%

21、 的 PPROM 羊膜腔内可以找到感染的证据；即使当时没有感染，在期望保胎过程中也因破膜简洁发生上行性感染；对于PPROM 预防性应用抗生素的价值是确定的，可有效延长 PPROM 的潜伏期，削减绒毛膜羊膜炎的发生率，降低破膜后 48 h 内和 7 d 内的分娩率， 降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的反常率 /A 级；具体应用方法： ACOG 举荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注 48 h ，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5 d ；具体用量为，氨苄青霉素 2 g+ 红霉素 250 mg每 6 小时 1 次静脉点滴 48 h ，阿莫西林 250 mg联

22、合肠溶红霉素 333 mg每 8 小时 1 次口服连续 5 d ；青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素 10 d ；应防止使用氨苄青霉素+ 克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险；但由于我国抗生素耐药特殊严肃，在参考 ACOG 举荐的抗生素方案的前提下要依据个体情形选择用药和方案；3. 宫缩抑制剂的使用： PROM 发生后会显现不同程度的宫缩，PPROM 引起的宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关，假如有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48 h ，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，削减新生儿RDS 的发生，或准时转诊至有新生儿ICU 的医院， 完成上述处理后，假如

23、仍有规律宫缩应重新评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险，如有明确感染或已经进入产程不宜再继欢迎下载精品学习资源续保胎，临产者应用宫缩抑制剂不能延长孕周，此外，长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM 者不利于母儿结局 /B 级；随机对比争论提示孕 32 周前有分娩风险孕妇应用硫酸镁可以降低存活儿的脑瘫率；所以对于孕周小于 32 周的 PPROM 孕妇，有随时分娩风险者可考虑应用硫酸镁爱惜胎儿神经系统，但无统一方案；常用的宫缩抑制剂有受体兴奋剂、前列腺素合成酶抑制剂、钙离子拮抗剂、缩宫素受体拮抗剂等；个体化选择宫缩抑制剂，同时应留意对孕妇及胎儿带来的不良反应；4. 期望过程中的监测： 保守期望治疗时高臀位

24、卧床休息， 防止不必要的肛查和阴道检查，动态监测羊水量、胎儿情形、有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象；当前没有对于监测的最正确频率达成共识，目前的监测手段包括定期超声监测胎儿生长和羊水量、胎心监护、及感染指标的检测，保胎时间长者可以考虑行宫颈分泌物培养和中段尿培养准时发觉绒毛膜羊膜炎；卧床期间应留意预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，如血栓形成、肌肉萎缩等；假设保守治疗中显现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水连续过少时，应考虑终止妊娠，而病情稳固者可期望至孕 34 周后终止妊娠；三分娩方式PPROM 选择何种分娩方式，需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿

25、能否耐受宫缩、胎方位等因素；PPROM 不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，欢迎下载精品学习资源产程中亲热留意胎心变化，有反常情形时放宽剖宫产指征；阴道分娩时不必常规会阴切开，亦不主见预防性产钳助产；有剖宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为宜； 胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩，但也要留意依据孕周、当地医疗条件权衡；PPROM 胎儿娩出后建议有条件者行胎盘胎膜病理检查，明确有无组织病理性绒毛膜羊绒炎；对于可疑宫内感染或明确的宫内感染者行羊膜腔和新生儿耳拭子培养；四其他问题1. 羊水过少的处理：羊水指数5 cm或羊水最大平面垂直深度2 cm为羊水过少，是

26、PPROM 的常见并发症；建议接受羊水平面的最大垂直深度来监测PPROM 的羊水量；适宜的羊水量是胎儿肺发育的重要条件，假如在孕26 周前羊水过少可以导致胎儿肺发育不良； 胎儿变形如 POTTER 面容、肢体挛缩、 骨骼变形等； 此外， 羊水过少也是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫的高危因素；但羊膜腔灌注并不能改善妊娠结局；在期望保胎过程中羊膜腔内灌注不能明显改善肺发育不良的发生率，产程中羊膜腔灌注不能显著削减胎儿窘迫的发生率和降低剖宫产率；因此，不举荐在羊水过少时行羊膜腔灌注；假如羊水过少，亲热监测有无绒毛膜羊绒炎和胎儿窘迫，依据情形适时终止妊娠；2. 能否在家期望保胎：明确的PROM 由于难以推测随

27、时发生的病情变化，不宜在家保胎；假如高位破膜，住院观看一段时间后羊水不再流出、超声提示羊水量 正常，无相关并发症，可以考虑回家，但要监测体温，定期产前检查；3. 子宫颈环扎术后 PPROM 的处理：子宫颈环扎术是 PPROM 的高危因素， 约 38% 发生 PPROM ，如何处理？是否马上拆线？也是临床经常面对的问题；目前，欢迎下载精品学习资源尚缺乏前瞻性的随机对比争论；回忆性争论发觉，假如保留环扎线可以显著延长孕周 48 h 以上，但可显著增加孕妇绒毛膜羊膜炎、 新生儿感染和新生儿败血症的发生率，因此，建议个体化处理，对于孕周 24 周的 PPROM 孕妇可拆线舍弃胎儿；孕 2427周+6的 PPROM ，依据患者的知情同意和个体情形准备是否期望治疗并给予促胎肺成熟； 孕 2831周+6 的 PPROM ，在无禁忌证的前提下促胎肺成熟完成后，依据个体情形可以考虑拆线或保留； 32 孕周，一旦诊断 PROM 后应考虑拆线 /B 级；欢迎下载