2022年病历书写基本规范测试题附答案.docx

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1、精品学习资源2021 年病历书写基本标准测试题题库附答案一、单项选择题：1、主诉的写作要求以下哪项不正确DA. 提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指动身生并发症的可能D. 指出疾病发热进展及预后2、病程记录书写以下哪项不正确DA. 症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊看法D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的选项是DA, 入院记录需在24 小时内完成B. 出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D 手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的选项是AA. 首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可 2-3 天记录一次C. 危重病人需每

2、天或随时记录D. 会诊看法应记录在病历中5、以下哪项不是手术同意书中包含的内容BA. 术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能显现的并发症、手术风险D.患者签署看法并签名E.经治医师或术者签名6、以下些关于抢救记录表达不正确的选项是DA. 指具有生病危险生命体征不平稳病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救运算D.抢救成功次数：假如病人有数次抢救，最终一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、以下哪些不属于病历书写基本要求AA. 让患者尽量使用医学术语B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹C.应当客观、真实、精确、准时、完整、标准D. 文字工整，字迹清楚

3、，表述精确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为DA. 术后 6 小时B.术后 8 小时C.术后 10 分钟D. 术后即刻9、问诊正确的选项是DA. 您心前区痛放射到左肩区吗B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历争辩记录应在多长时间内完成AA.7 天B.9 天C.14 天D.3 天11、以下义务人员哪些有审签院外会诊的权益AA. 科主任B. 经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的进展变化的全过程，是指BA.主诉B.现病史C. 既往史D. 个人史A.主诉B.现病史C. 既往史14、患者有长期的烟酒

4、嗜好应记录于DD.个人史A.主诉B.现病史C. 既往史D. 个人史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后B小时内完成A.8 小时B 24 小时 .C.48 小时 .D. 72 小时16、病情稳固的慢性病患者至少A天记录一次病程A.3 天B.1 天C2 天.D.4 天13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于C欢迎下载精品学习资源17、患者住院时间较长，应有经治医师A作为病情及诊疗情形总结；A.每月B.两月一次C. 由上级医师准备时间长短D.病情稳固可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到BA. 小时B. 分钟C.秒钟D.不必记录时刻19、有创诊疗操作记录应在操作完成D后书写；A. 1 小时B

5、. 2 小时C.3 小时D.即刻20、科间会诊一般应在B小时内完成；A.24B.48C.72D.10 分钟1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录；由医师书写；DA 、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳固的患者，至少天记录一次病程记录； CA 、1B 、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成； BA 、24B、48C、36D、724、因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救终止后小时内据实补记，并加以注明； BA 、5B 、6C、7D、85、新的病历书写基本标准自2021 年月日起施行；

6、CA 、1 月 1 日B、 2 月1 日C、3 月 1 日D、4 月 1 日6、死亡病例争辩记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行争辩、分析的记录；AA 、1B 、2C、3D、47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成A；A 、24B、48C、36D、728、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由A 签署知情同意书；A 、患者本人B 、法定代理人C、患者授权的人员D、医疗机构负责人9 、 急 诊 留 观 记 录 是 急 诊 患 者 因 病 情 需 要 留 院 观 察 期 间 的 记 录 ， 记 录 内 容

7、不 包 括B；A 、病情变化B、帮忙检查结果C、诊疗措施D、患者去向10、病程记录内容不包括B；A 、患者病情变化情形B、 医嘱更换不须理由C、上级医师查房看法D 所实行的诊疗措施及效 11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成；内容不包括B；A 、查房医师B、技术职务C、补充的病史和体征D、诊疗方案12、常规会诊看法记录应当由会诊医师在会诊申请发出后C内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后A到场，并在会诊终止后即刻完成会诊记录；A 、10 分钟B、 24 小时C、48 小时D、30 分钟13、手术清点记录是指D对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录， 应当在手术终止后

8、即时完成；A 、手术医师B、麻醉医师C、器械护士D、巡回护士14、术后首次病程记录完成时限为DA 、术后 6 小时B 、术后 8 小时C、术后 10 分钟D、术后即15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情形，并由患者签署欢迎下载精品学习资源是否同意输血的医学文书；其内容主要包括DA 、输血指征B、拟输成份 C 、输血前有关检查结果D 、以上都是二、多项选择题：1、过去病史包括以下哪几项ABDEA. 传染病史及接触史B. 手术外伤史C.家族遗传病史D. 局灶病史E,预防接种时及药物过敏史2、以下哪些内容应另立专业书写ABCEA.会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前争辩记

9、录D. 阶段小结E.出院小结3、以下哪些手术应具术前争辩记录ABCDA. 胃大部切除B. 胃癌手术C.食道癌手术D. 患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义ABCDA. 一级护理的病人B. 危重病人C.病情可能变化的病人D.当天术后的病人E. 医院内感染的病人5、现病史内容包括ABCDA.发病情形主要症状特点及其进展变化情形B. 相伴症状 C. 诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括ABCDA. 入院记录B. 再次或多次入院记录C. 24 小时内入出院记录D.24 小时内入院死亡记录E.死亡病例争辩记录 7

10、、使用人体植入物或特殊物品时，应记录ABCDA. 名称B. 型号C.使用数量D.厂家E. 地址8、死亡病例争辩记录，争辩的内容包括ABCDA. 疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡缘由D. 死亡诊断E.死亡时间9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括ABCDEA. 住院病历号B. 诊断C. 输血指征D.输血前有关检查E. 医师签名并填写日期10、门诊病历包含 ABCDEA. 病历首页B.病历记录C.检查单D. 检查报告单E.医学影像检查治疗三、填空题：1、病历书写应遵循的客观 、真实、精确、准时、完整、标准原就；2、病历记录中应另立专页的有入院记录出院记录转入接受记录死亡记录 教授查房及大会诊记录；

11、3、修改病历者用红色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改看法，并保留原记录清楚、可辨；批阅完成后，用红色墨水笔签全名，并注明职称及修改时间；4、病历书写同一页中，假如修改超过3处或累计超过10个字应重新书写；5、手术安全核查记录需有手术医师、麻醉医师 、巡回护士三方核对，并签字；四、判定题：1、医嘱内容前应空两格；2、主诉书写字数应不超过18 个字；3、年龄在 1 岁以下者记录至月或几个月零几天；4、入院记录书写中对患者供应的药名、诊断和手术名称不需要加“” 以示区分5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，欢迎下载精品学习资源但应由经治医师用蓝黑色

12、墨水笔审核；6、死亡病例争辩记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行争辩、 分析的记录；7、病危重通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书； 8、临床医生从正式进入临床工作起，2 整年以上才循序使用打印病历；9、长期医嘱单一般不应超过2 页，当医嘱超过 2 页且停止医嘱较多时应重整医嘱；10、三级医院留住观看时间不应超过48 小时，二级医院不超过72 小时；1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时； 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，实行24 小时制记录； 3、门诊病历可以使用

13、蓝或黑色油水的圆珠笔书写；4、入院记录现病史中对患者供应的药名、诊断和手术名称需加引号 “”以示区分； 5、抢救记录是指患者病情危重，实行抢救措施时作的记录；因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救终止后8 小时内据实补记，并加以注明； 6、常规会诊看法记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20 分钟内到场；7、病危重通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书； 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写；需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名； 9、交接班记录、

14、转科记录不行代替阶段小结；10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情形、手术经过、 术中发觉及处理等情形的特殊记录，应当在术后12 小时内完成；特殊情形下由第一助手书写时，应有手术者签名； 11、一般情形下，医师不得下达口头医嘱；因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍；抢救终止后，医师应当即刻据实补记医嘱；12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式；打印字迹应清楚易认，符合病历储存期限和复印的要求； 13、电子病历基本标准由卫生部另行制定；14、病历书写应当客观、真实、精确、准时、完整、标准；15、病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达精确，语句通顺，

15、标点符号任凭；16、病历应依据规定的内容书写，并由相关医务人员签名；17、帮忙检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走； 18、中医病历书写标准由国家中医药治理局不另行制定；19、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 8 小时外完成；20、门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录；21、病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水， 需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔；22、病历书写过程中显现错字时，少轻刮、粘、涂等方法，掩盖原先的字迹；23、主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及连续时间；24、医嘱是指医师在医疗活动中下到达

16、的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、 临时医嘱单、临时备用医嘱单； 欢迎下载精品学习资源25、 24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24 小时内完成； 26、一般情形下，医师不得下达口头医嘱； 27、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结；28、患者入院不足24 小时死亡的，可以书写24 小时内入院死亡记录； 29、再次或多次入院记录，是指患者多种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录；30、死亡病例争辩记录是指在患者死亡一月内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行争辩、分析的记录； 31、手术同意书是术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情形，并由患者签署是否同意手术的医学文书；除了应有患者、经治医师签名外，仍须有手术者签名； 32、书写入院记录的初步诊断时，假设诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断； 33、 帮忙检查应分类按检查时间次序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不写明检查机构名称和检查号； 34、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉复原情形进行访视的记录； 35、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作 如胸腔穿刺、腹腔穿刺等的记录； 欢迎下载