2022年第一季度围手术期检查总结.docx

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1、精品学习资源2021 年第一季度围手术期检查总结2021 年 1 月份我处共抽查围手术期病历 83 份，显现的问题及完成率如表 1所示，完成率最高的是术前备血均签署了知情同意书，术前争辩、术前小结、手 术标识的完成率都较高； 完成率较低的是手术风险评估表的完成情形， 手术记录未准时打印签字，完成率最低的是术后前3 天未按要求记录生命体征；一、1 月份数据情形从 2021 年 1 月份检查完以后，我处对各个问题科室进行了问题反馈，并进行定期追踪，要求科室对围手术期的各项问题进行整改，3 月份再次进行检查；表 1问题项目总例数完成例数完成率化验单是否黏贴完整837489.16%备血患者是否有相关检

2、查3636100.00%手术标识636095.24%术前小结是否书写838197.59%术前小结是否签字836072.29%术前争辩是否书写636298.41%术前争辩是否签字634876.19%手术知情同意书医师是否签字827490.24%手术风险评估表是否签字826781.71%手术风险评估表 NNIS分级是否完成824251.22%手术安全核查表是否签字634368.25%手术记录按时书写并打印签字552850.91%术后病程连续 3 天生命体征552749.09%二、1 月、3 月份数据比照2021 年 3 月，我处共抽查围手术期病历 53 份，并且增加了对手术记录及术后病程的监管，

3、检查结果如表 2 所示， 完成情形较好的仍旧是： 备血患者都完成了相关检查，完成不好的项目同1 月份，但整体呈上升趋势，如图 1 所示：手术标识的完成率，术前小结的签字率，手术风险评估的完成率都有所提高；输血/ 手术欢迎下载精品学习资源知情同意书的签署方面仍有缺陷，具体问题为：1、手术知情同意书有空项，有些同意书未填写手术方式就让患者签字；2、麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字；3、输血知情同意书填写不完整，化验结果未填写或者未写“待回报”，输血品种、数量、疗程未填写；4、仍有医师未将知情同意书签署的时间具体到“时分”；5、知情同意书的结果未记入到术前病程中，或者术前病程记录的知情同意书

4、的时间早于患者签署时间，不符合规律；上述问题，均已汇总，通过质量检查记录单的形式反馈给科主任，要求马上整改，并将科室涉及的问题作为4 月份的质控重点；表 2问题项目1 月3 月化验单是否黏贴完整89.16%88.68%备血患者是否有相关检查100.00%100.00%手术标识95.24%97.92%术前小结是否书写97.59%94.34%术前小结是否签字72.29%73.58%术前争辩是否书写98.41%97.37%术前争辩是否签字76.19%76.32%手术知情同意书医师是否签字90.24%81.13%手术风险评估表是否签字81.71%77.36%手术风险评估表 NNIS分级是否完成51.2

5、2%67.92%手术安全核查表是否签字68.25%54.72%图 1欢迎下载精品学习资源图 2从图 2 看出， 3 月份术前预备制度的落实率、 手术风险评估的执行率， 手术欢迎下载精品学习资源离体组织的送检率， 较 1 月份有所提高， 但手术安全核查的执行率有所下降；手术安全核查的执行情形始终未到达治理要求，主要有以下缘由：1、医师责任心不足，特殊是手术医师， 不依据申请的手术时间同患者一起进入手术室，不按时开台； 2、对手术安全核查制度明白不清楚，手术医师认为离开手术室前核查主要由巡回护士负责，自己参加与否不重要； 3、手术安全核查表目前仍是麻醉医师打印，打印机并未在麻醉间内， 从核查完毕到

6、打印出安全核查表需要确定时间， 不利于手术医师准时签字；整改措施： 1、再次与手术室沟通，让手术室通过监控系统，督促大夫进行安全核查； 2、与麻醉科沟通，制定协同措施，假设手术医师不参加麻醉前核查， 就不开头麻醉； 3、医务处定期抽查手术病历，假设发觉手术安全核查表有漏签字情形，反馈给科主任，科主任自行制定惩戒措施；3 月份，医务处对术后病历的完成情形进行了督导检查，检查结果如图3所示， 1 月份手术记录完成率、术后连续3 天生命体征完成率分别为： 50.91， 49.09，经过 1 个月的反馈整改， 互动推动， 3 月份术后病历的完成情形有明显的提高，手术记录完成率、术后连续3 天生命体征完

7、成率分别为： 96.08， 84.31；三、3 月份检查过程中术前争辩和手术记录内涵问题1、术前争辩问题在检查围手术期的病历中，术前争辩显现的问题主要有：1、没有表达术前病情评估的重点范畴， 没有对患者是否能耐受手术做出评估， 也没有对基础疾病欢迎下载精品学习资源和合并证进行评估； 2、手术的风险和利弊交代过少，没有依据该疾病和术式做出针对性的分析； 3、没有对可能显现的意外提出防范措施；4、对术后处理提及较少， 必要时应有护理人员参加； 5、没有明确交代是否需要分次完成手术；6、术前争辩的时限超过 72 小时；介入病历的术前争辩格式及内容均由很大不足，有些介入手术的术前争辩没有依次记录发言人

8、争辩看法，仅有主持人作的综合看法；2、手术记录问题因各科室专业不同， 手术记录的书写内容也不尽相同， 但整体应依据 河北省病历书写标准要求 2021 版来书写，手术记录中，手术经过的记录应包括： 患者体位，皮肤消毒及铺巾方法，手术切口，显露方法，探查过程和发觉；假设 更换术式，应有更换术式的依据；同时也要记录引流材料及其放置位置和数目； 切除或取出的标本是否做检验、 培养、病理检查， 手术终止时要求患者情形和麻醉成效；术中输血要写明输血指征、种类、数量、有无输血反应；以上问题反映了科室的术前争辩制度和病历书写制度执行均不到位，第一是科主任监管不力， 其次是主管医师对十五项核心制度的明白不足，工作中只重数量，不重质量；病历内涵的问题为共性问题，我处通过院周会、科主任例会反馈 给科室，要求科主任充分履行三级医师查房制度和术前争辩制度，下一个季度我处将连续关注该类问题；2021 年 4 月 5 日欢迎下载