院感控制管理制度.doc

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1、. .院感控制管理制度院内感染管理制度一、为认真贯彻执行?中华人民XX国传染病防治法?，?中华人民XX国传染病防治法实施细那么?及?消毒管理方法?的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体外表、工作人员手的微生物学监测，催促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进展院内感染漏报率的调查，催促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监视资料，并及时向有关科室和人员反响信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率

2、，将院内感染率控制在10%以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室方案并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广阔医务人员进展预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。控制院内感染各项卫生学标准一、普通手术室、产房、新生儿室、供给室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200 个m，乙型链球菌不得超过 2

3、0个m，物体外表、医务人员的手上不得超过5个/ m。二、注射室、换药室、治疗室、供给室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个m，物体外表细菌总数不得超过5个/ m，医务人员的手细菌总数不得超过5个/ m，门诊大厅空气中细菌总数不得超过 4000个m。三、外科病房空气、物体外表和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌。四、婴儿室、儿科病房、物体外表不得检出沙门氏菌和化脓菌。五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。六、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦秒m。院内感染监测制度一、对高危区如手术室、供给室无菌

4、间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。四、对各重点病房及治疗室物体外表和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。五、对供给室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。六、对物体外表和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。七、对一些特殊科室金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌，每月监测一次。八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切

5、口感染情况，每月汇总一次，并进展分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。院内感染监测登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反响系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的根底理论学习，不断提高院内感染控制的水平。三、发现院内感染病例或爆发流行时，应立即按规定程序报告，及时进展隔离治疗，采取相应的防X措施。四、院领导每周深入科室，催促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8以内。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写

6、，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，工程齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。院内感染监测反响制度一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反响到各科室，每季一次。二、全院各科室进展物体外表的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进展化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次

7、。感染办公室将每次监测结果及时反响到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反响到科。三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反响到科。凡强度低于 50uwcm2的灯管，一律进展更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进展复核，复核后及时反响到科。四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。合理使用抗生素制度一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。四、已确定为病毒性疾

8、病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型病症的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。六、尽量防止皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反响，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能到达协同或相加的作用，并到达减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作

9、用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。八、选用抗生素要严格掌握适应症。一应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。二尽量能防止应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。三对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。四对老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应慎重选用抗生素及酌情调整给药方案。九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性

10、药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反响。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。十一、严格控制抗生素的预防使用。一制止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。二对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及承受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。三风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者

11、，如果不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。四外科手术的预防性用药。抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或病症消失后7296小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。十三、为预防抗生素过敏反响的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行

12、皮内试验。控制肺部感染措施一、保持病房内空气新鲜，每日二次冬季上下午开窗通风，晨间护理和清洁工作一律湿式进展。二、不能在病房和走廊内清理脏单子及其他污染物品。三、严格执行呼吸道治疗设备的灭菌。一呼吸治疗器械在使用前，应经1：200的“84消毒液或2过氧乙酸充分浸泡，到达灭菌要求，浸泡时间不宜过长，消毒液现用现配。二使用雾化器和湿化器持续时间不能超过24小时。三输氧管和面罩、鼻塞必须固定患者使用。四医护人员在做各种操作前应严格洗手。四、湿润器中用于雾化的液体一定要经严格消毒，污染器械不能与液体接触，盛液器在开瓶后24小时未用完者应废弃，只能用密闭瓶中药物做呼吸道给药。五、手术病人预防肺内感染措施

13、：一术前要求病人戒烟；二除去呼吸道分泌物；三进展预防肺炎的指导与教育；四术后鼓励病人咳嗽多做深呼吸；五早下床活动；六控制干扰咳嗽及深呼吸的疼痛；七防止使用镇静剂；八进展气管切开部位抽吸处理时，应严格无菌操作，最好采用一次性器械。控制泌尿道感染措施一、要根据需要安插导尿管，防止滥用如仅为收集尿标本导尿管。二、安插导尿管时，要严格无菌操作规程，应用灭菌导尿管、手套和孔巾一次性润滑消毒软膏。三、正确掌握操作技术，防止损伤尿道。四、必须留置导尿管时，要妥善固定，防止滑动及牵引导尿管。五、使用封闭式无菌引流导尿，除必须冲洗导尿管外，应防止冲洗。六、假设无菌技术遭破坏，如导尿或集尿接头脱落或发生渗漏，应采

14、用无菌技术，在消毒导尿管、集尿管接头处之后，更换集尿管。七、导尿系统应保持畅通，防止管道扭曲，每3小时排空于该病人专用容器内。八、集尿袋的安置，应低于膀胱水平，如发生堵塞及时冲洗或更换。防止尿液外溢。九、保持环境清洁，每日二次用1：500的“84消毒液擦洗地板，每三日做一次细菌检验，每周对引流装置病室环境作细菌培养。十、加强卫生宣教，养成良好的卫生习惯，勿使粪便污染泌尿生殖道。控制外科伤口感染措施一、预防微生物污染伤口应开场于手术前，术前用肥皂沐浴洗澡，积极治疗感染病灶，改善患者自身状态。二、在手术前一日应适当用抗菌素。三、参加手术的人员应严格执行无菌操作规程，所用手术衣、帽、口罩必须经过严格

15、灭菌处理，并按照手术前要求认真洗手。四、提高医疗技术，在仔细操作的根底上，尽量缩短手术时间，适当处理组织，减少出血及血肿形成，消除死腔。五、放置引流时，要采用封闭式引流，置于主要切口旁。六、尽量减少手术人员，限制非手术人员的走动和谈话。七、手术器械及其他器械必须按规定灭菌，每周采用芽孢细菌菌片测试高压蒸汽消毒装置的效能。八、换药前后都要认真洗手，不能直接接触伤口。九、认真观察病情变化，发现患者有感染体征时应及时更换敷料。十、任何可疑伤口换下的敷料都应做细菌培养及涂片，做革兰氏染色镜检。治疗室控制感染措施一、治疗室应保持整洁，进入治疗室应戴口罩、帽子、穿工作服。非工作人员不得擅自入内。二、治疗室

16、物品器械应定点放置，严格实行“三分开无菌、清洁、污染，并处于备用状态，用后物归原处。三、治疗护士负责治疗室内物品消毒、供给、保管、维修，经常检查无菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。四、各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液夏季每周2次，冬季每周1次更换。“84消毒液每天配制更换。五、室内地面、治疗桌、药橱把、水龙头、肥皂盒，每天应用1：200的“84消毒液喷洒或擦拭12次。六、治疗室空气应到达消毒要求，细菌总数不应超过500个/m3。七、治疗室空气消毒具体安排。一78点紫外线照射1小时后，准备上午治疗工作。11：0011：30开窗通风。二午后12点紫外线照射后准备下午治疗工作。三4：305：

17、00点开窗通风。四晚10点到12点紫外线照射12小时。八、每周用0.2%含氯消毒剂彻底消毒一次。每月空气培养一次。九、治疗各类物品均应推行消毒清洗再消毒的操作程序。各类物品清洗消毒法如下：一换药碗、钳子、镊子、弯盘用后，浸入1：200的“84消毒液内浸泡30分钟取出，用肥皂清洗擦干后，高压消毒。二外科用剪刀、手术刀等锐利器械，用后应浸泡在2%戊二醛液中3小时可杀死芽孢，用时可用0.9%NS液冲洗即可。三导管灯类，如胃管、肛管、引流管等，用后放入1：200的“84消毒液内浸泡30分钟取出，用肥皂清洗，并用汽油擦净后再煮沸消毒，分开放置备用。四各类引流瓶，如胃肠减压吸引瓶、胸腔引流瓶等均需用84消

18、毒液浸泡消毒30分钟后，再用清水冲净后备用。五各类注射器用后浸于1：200的“84消毒液内30分钟再送供给室处理，抽血注射器与一般注射器分开浸泡。HBsAg阳性者应使用一次性注射器，用后燃烧。六体温表用后放入1：200的“84消毒液内浸泡10分钟，清水洗净放入75%酒精备用。七常用血压表、听诊器、冰袋、热水袋等应做到一人一用一消毒，压脉带应做到一人一带一消毒。八治疗桌、放药橱把手、水龙头、肥皂盒，应每天用消毒液认真擦拭。九一次性医疗用品如输液器、头皮针、空针等，用后集中用“84消毒液或1过氧乙酸消毒后再处理。十做各种操作前后，坚持做到认真洗手、戴口罩，必要时戴无菌手套。治疗室保洁措施一、做各种

19、治疗前要洗手，戴口罩、帽子。二、消毒液每天更换一次。三、用过的器械、针头、头皮针，分别按规定消毒。四、每天紫外线按时照射。五、物体外表如桌面、门把手，无菌容器盖等按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，每日用“84消毒液擦地两次，开窗通风，保持室内清洁卫生。每月做细菌培养一次。六、室内制止其它人员或家属随便出入，个人物品不准在室内放置。出入带门。七、严格区分清洁区、污染区，物品放置要清楚。无菌物品包装要严密，无菌包内取出物品要注意开包时间。八、污物与垃圾分开，即棉球、棉签、使用过的一次性医疗器具应消毒、毁形、统一回收给定点单位。九、污物用消毒液消毒后弃之。十、有专用拖把和抹布，用后按常规消毒。手术室

20、保洁措施一、每天由清洁员擦拭地面用1：2000优氯净和无菌区以外的门窗。二、凡进入手术室的人员必须换手术室的拖鞋。进入无菌区的人员，必须再更换隔离衣或手术衣裤。三、每天清晨，无菌区以内的各手术间，由清洁员负责擦拭，包括无影灯、窗台、门、操作台，各种容器盖由巡回护士擦拭。四、每例手术完毕后，由清洁员搞好手术间的空气消毒及地面清洁消毒，手术后各种用物，巡回护士做好整理和消毒。五、特殊感染的手术，按消毒隔离制度执行。六、每周一次彻底大扫除，进展全面的各种物品消毒及各种消毒液的处理。换药室保洁措施一、换药前洗手、戴口罩、帽子。二、每日更换消毒液一次，无菌容器每周更换一次。三、保持室内清洁，室内物品及无

21、菌容器面每日用1：200的“84消毒液擦拭13次；地面擦拭2次，有专用拖把及抹布，用后消毒。四、每日紫外线照射消毒12小时，每月做空气及特殊物品细菌培养一次。五、室内制止放其它物品。六、污物每日用消毒液浸泡消毒后弃之。供给室保洁措施一、每日用清水、无菌橱、门把手12次。1：2000的优氯净擦拭。二、严格区分有菌区、无菌区。三、接收口、发放口分开。四、由污到净的流水作业路线不逆行。五、工作间、生活间分开。六、无菌室、操作间每日用紫外线照射12小时。七、无菌室每月做空气培养1次。八、每周六清扫卫生，保持室内外清洁。九、进出无菌室更换拖鞋。十、控制进出无菌室人员。十一、无菌室内物品摆放分类整齐门诊化验室保洁措施一、保持室内清洁卫生，地面应湿式清扫。二、凡经常接触病人及工作人员的物品及物品外表、用具、地面等，应每日用1：200的“84消毒液擦拭两遍，如桌面工作台，操作台、采血台、采血内外窗口等等。三、凡给病人采血的工作人员，应做到每抽一次血，严格进展一次手的清洗和消毒。四、凡抽过查肝功用血的注射器，用后应及时消毒，消毒液每日更换并交院有关部门毁形回收。五、凡剩余的各种标本，应用“84消毒液浸泡后弃之。. .word.