门诊病历规范和评价细则.doc
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1、. .通 知根据我院创立三级甲等妇幼保健院要求,为规X门诊病历的书写,持续改良和提高门诊病历书写质量,结合信息化系统特点,特制定门诊电子病历书写规X和质量检查评价细那么。定于2021 年12月份开场检查,请各科认真学习并贯彻执行。全质办 医务科2021 年11月20日曲阜盛德医院门诊电子病历书写规X一、门急诊病历书写根本要求1、门急诊病历是患者在医疗机构门急诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门急诊病历为电子版。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、
2、体征、疾病名称等可以使用外文。5、书写过程中不允许出现错字。6、门急诊病历的管理:在医疗机构中建立了门急诊病历档案的,其门急诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管,保存期不少于15年;电子版要有备份。二、门急诊病历格式与说明一初诊病例:主诉:要简明扼要、规X,包括主要表现加时间。现病史:要详细,包括发病时间+主要病症表现+必要的阴性表现+主要的诊疗经过。既往史:要提及。体格检查:要详细记录阳性体征和必要的阴性体征。治疗意见:要具体,包括主要治疗措施+考前须知+随访。已开药或已进展的辅助检查工程、治疗工程可不用记录到此栏。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复
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