中国双相障碍防治指南基于循证的选择-汪作为.pdf

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1、虫堡植挫科基盍2Q12生璺旦筮Q鲞箍2塑鱼地Yhia衄：P亘12Q12：y奠：Q，盟Q：2中国双相障碍防治指南：基于循证的选择汪作为 马燕桃陈俊于欣方贻儒2007年，沈其杰教授主编的双相障碍防治指南第1版正式发布后，其在精神科临床工作中被广泛使用，对我国精神医学界重视双相障碍的识别、开展临床诊治与疾病预防有着重要的指导作用。随着时代进步与科学发展，针对双相障碍等重大精神疾病的临床研究日益增多，与诊治相关的循证证据以及临床经验不断积累，有关双相障碍的疾病概念、诊疗防治策略也随之发生变化o31。中国双相障碍协作组在中华医学会精神医学分会领导下，组织国内有关专家于2014年3月启动了对双相障碍防治指

2、南的修订，并于2015年8月正式发布。我们就中国双相障碍防治指南(以下简称指南)第2版的主要原则和再版特色做简要解读。一、指南修订的主要原则1传承。近年来，国外已出版或更新诸多有关双相障碍的诊疗指南，如美国精神病学协会(American Psvchiatric Association，APA)H、英国国立卫生与临床优化研究所(National CollaboratingCenter for Mental Health，NICE)嘲、英国精神药理协会 (British Association for Psychophannac0109y，BAP)陋-、世界生物精神病学联合会(worldFeder

3、ation of Societies of Biolo舀eal Psychiatry，wFsBP)、加拿大心境和焦虑障碍治疗指导组国际双相障碍学会(Canadian Network for Mood andAnxiety Treatments and Intemational Society forBip01ar Disorders，cANMAT殂sBD)州等国际上影响D【】I：lu3760cmajissn10U6一。78842ul7U2U03基金项目：国家重点研发计划(2016YFCl307105)；“十二五”国家科技支撑计划项目(2012BAIOlB04)；国家自然科学基金项目(91232

4、719，81301159)；国家临床重点专科(卫生部医政司2011873)；上海市卫生系统优秀学科带头人培养计划fxBR2013087)；上海市医学重点专科建设计划(zK2015A06)；虹口区医疗卫生重点专科建设项目(虹科委201416号)作者单位：200083上海市虹口区精神卫生中心心境障碍科(汪作为)；北京大学第六医院北京大学精神卫生研究所卫生部精神卫生学重点实验室(北京大学)(马燕桃、于欣)；上海交通大学医学院附属精神卫生中心心境障碍科(陈俊、方贻儒)通信作者：方贻儒，Email：yin妇ngaliyuncom指南解读力较大的权威机构发布的指南中主要聚焦于双相障碍的治疗及管理。在指南修

5、订启动会上，与会专家经过激烈讨论后达成一致意见，指南第2版虽然重点在治疗，主要是提出针对双相障碍不同临床相及特殊人群的治疗建议，但依旧保留并采纳“防治指南”的名称，总体格局及相关要素与第1版基本一致，目的是为了适应精神病学临床工作的连贯性与尊重学界习惯。2发展。指南再版是学科发展的必然体现，指南第2版确定了基本框架后，在尽可能检索复习循证证据的基础上，由编写工作组的有关专家分工完成。指南第2版虽然与第l版总体格局一致，但大量篇幅更侧重于临床评估与治疗，将第1版前3章(双相障碍的概念、流行病学及防治现状、危险因素及发病机制)合为l章(双相障碍概要)，双相障碍临床评估独立成章，并新增双相障碍治疗循

6、证医学证据(第6章)，在附录中增加国外权威指南简介、DsM一5中双相及相关障碍内容以供读者延伸阅读。在概要和临床评估章节中，指南第2版着重介绍我国双相障碍患病情况和防治现状，目前报道的我国双相障碍患病率普遍低于西方国家，但双相障碍的误漏诊和不规范治疗现象较为突出。3精研。指南第2版每一章节内容均经过多次核实、不断修改、多方评审等锤炼过程而定稿，最后由中华医学会精神医学分会常委会批准发布。指南的再版遵循最新的循证证据，编写工作组的专家全面检索万方、维普、中国知网、Pubmed、EMBASE、中国生物医学文献数据库及中文生物医学期刊数据库等数据库中近年来，尤其是2000年以后有关双相障碍流行病学、

7、诊断、治疗等内容的文献，并且依据国外最新发表的CANMATISBD双相障碍指南和我国具体情况而采纳证据分级标准和推荐分级标准。指南第2版中共引用文献近500篇，而其中第6章双相障碍治疗循证医学证据所引用文献240余篇。二、指南再版的主要特色1关注双相障碍早期识别。指南第2版中第万方数据生堡植挫抖苤查2Q 12生垒旦笠5Q鲞笠2期biD!I!h血型：画1 2Q!王y丛：Q，盟!：22章(双相障碍临床评估)、第3章(双相障碍诊断与鉴别)、第7章(疾病管理)均阐述了双相障碍的早期识别问题。第2章中在介绍病史采集和精神检查一般原则基础上，着重强调了双相障碍患者的晤谈要点和技巧，不仅介绍了为人熟知的精神

8、科诊断量表(sCIDIP、MINI、复合性国际诊断交谈检查表、神经精神医学临床评定量表、情感障碍和精神分裂症检查提纲)和症状量表(杨氏躁狂状态评定量表、BechR如elsen躁狂量表、HAMD、蒙哥马利艾森贝格抑郁评定量表及抑郁自评量表)，而且引入近年来最新用于双相障碍筛查和早期识别的轻躁狂症状筛查问卷，如HCL一32”。”】、MDQ41以及双相谱系诊断量表”。第3章中开篇即重点强调了双相障碍早期识别的4个关键点：第一，重视与识别轻躁狂发作；第二，充分认识双相抑郁发作的临床特征；第三，厘清双相障碍与共患疾病的关系；第四，正确认识情感发作伴有的精神病性症状。第7章中也提及双相障碍早期识别的现状和

9、困境，并提出早期识别的临床策略，包括早期识别软双相特征和发现抑郁患者的阈下轻度躁狂症状以及参考新的诊断标准DsM一5等。2强调循证医学证据。指南第2版以循证证据作为指南的编写依据，从上述复习、精研和引用的文献数量可窥见一斑。双相障碍躁狂(或轻躁狂)发作和抑郁发作急性期及巩固维持期的药物治疗推荐依据严格的证据分级标准(表1)和推荐分级标准(表2)一-，具有焦虑困扰特征、混合特征、快速循环特征等特殊类型双相障碍药物治疗的推荐，也在文中标注了证据等级和推荐等级。由于儿童及青少年、老年、妊娠期及哺乳期女性患者治疗建议缺乏较充分的循证依据，指南第2版中仅阐述少数代表性研究成果予以支持，其中哺乳期药物使用

10、安全性问题推荐参考美国产科协会关于精神药物对哺乳影响的安全性评估分级。此外，双相障碍药物治疗依从性、安全性监测及常见不良反应处理和双相障碍疾病管理也是基于循证医学证据的充分考量。3重视双相障碍的复杂性与共病处理。双相障碍与其他精神障碍的共病率为50一70，是其他精神障碍的2倍u 61。双相障碍共病精神、躯体疾病往往影响其临床表现、病程以及治疗反应，如发病年龄早、快速循环发作、病情更加严重、诊断延误、对锂盐反应较差、预后不佳、自杀风险及病死率增加等。因此，指南第2版分独立章节对双相障碍共病问题进行较全面阐述，基于循证医学证据提出双相障碍共病的治疗建议(表3)一，同时由于有关治疗的文献较少，且往往

11、存在设计缺陷，因此现有的随机对照研究结果未显示心境稳定剂治疗双相障碍共病的良好效果。表1证据分级标准分级 内容l级 至少2项足够样本量的重复双盲一随机对照试验，最好是安慰剂对照试验和(或)高质量的Meta分析2级 至少1项足够样本量的双盲随机对照试验，包括安慰剂或活性药物对照组和(或惧有广泛可信区间的Meta分析3级 前瞻性非随机对照试验，或病例报告或高质量的回顾性研究4级 专家建议共识表3双相障碍共病的治疗选择万方数据 98 空堡糖拉型象盍2Q12生垒旦筮5Q鲞笠2翅h也里!坚hi墅：p煎1 2Q 12，y!：5Q：盟Q：24确立第2代抗精神病药为一线治疗。在第1版指南的双相障碍治疗规范化程

12、序中，第2代抗精神病药被推荐为躁狂、轻躁狂及混合发作急性期治疗的候选心境稳定剂，双相抑郁发作规范化治疗程序第三步骤(调整治疗期)推荐第2代抗精神病药为抗抑郁增效剂，快速循环发作也是将其作为心境稳定剂的增效治疗药物n，。指南第2版有关双相障碍药物治疗建议中，无论是躁狂(轻躁狂)发作(表4)、抑郁发作急性期(表5，6)还是双相障碍巩固维持期治疗(表7，8)四，均将第2代抗精神病药视为与心境稳定剂并重的药物，若综合考虑疗效和安全性评价平衡性，第2代抗精神病药甚至优先于心境稳定剂，而第1代抗精神病药仅氟哌啶醇、氯丙嗪被推荐为急性躁狂发作阶段(轻躁狂不推荐)使用，躁狂症状缓解后可考虑停用。三、总结与展望

13、指南第2版每一章节汇聚了大量循证医学证据以及国内专家智慧的结晶，其广泛应用必将对双相障碍的规范诊断与治疗给予正确指导，为提高医疗质量提供合理依据。但限于编写时间紧迫和知识局限，该指南还会有很多不足之处，真诚希望广大读者提出宝贵意见以便今后修订。从药物治疗推荐来看，对于急性躁狂发作，不管是单药治疗还是联合治疗，已经有多种方案可供选择；但是，表4双相躁狂发作急性期药物治疗推荐与建议(包括MEcTEcT)4推荐程度 药物选择首选推荐次选推荐不推荐单用：锂盐(A)、丙戊酸盐。(A)、奥氮平(A)、利培酮(A)、喹硫平。(A)、阿立哌唑(A)、齐拉西酮(A)、阿塞那平(A)、帕利哌酮(A)、MEcT(A

14、)、氟哌啶醇“(A)、氯丙嗪“(A)合用：在锂盐丙戊酸盐“基础上：奥氮平(A)、利培酮(A)、喹硫平。(A)、阿立哌唑(A)、阿塞那平(A)、苯二氮革类(B)或锂盐+丙戊酸盐“(A)、抗精神病药+MEcr(A)单用：卡马西平(B)、奥卡西平(c)、氯氮平(A)、EcT(A)合用：锂盐+卡马西平(B)、抗精神病药+EcT(A)；或上述基础上加用苯二氮革类(B)单用：加巴喷丁(D)、托吡酯(D)、拉莫三嗪(D)、维拉帕米(D)、噻加宾(D)合用：利培酮+卡马西平(c)、奥氮平+卡马西平(c)注：8表中所列药物或组合部分未获得我国cFDA批准用于治疗双相躁狂发作，仅作为中国专家建议，供临床医师参考；

15、“丙戊酸盐包括双丙戊酸钠、普通剂型丙戊酸盐、丙戊酸镁；。喹硫平包括喹硫平普通片剂、喹硫平缓释片；“第1代抗精神病药中的氟哌啶醇(注射剂型)、氯丙嗪有良好的抗躁狂和镇静作用，但是总体副作用大，长期使用有迟发性运动障碍或肌张力障碍等不良反应，且有诱发转抑郁的风险，建议第1代抗精神病药仅用于急性躁狂发作阶段(轻躁狂发作不推荐使用)，躁狂症状缓解后可考虑停用；。MEcT为改良电休克治疗，EcT为电休克治疗，MEcT无效，无需再行ECT，MECTECT应慎与抗惊厥药(包括苯二氮革类)合用表5双相I型抑郁发作急性期药物治疗推荐与建议8推荐程度 药物选择首选推荐 单用：喹硫平(A)、奥氮平(A)、锂盐“(B

16、)、拉莫三嗪(B)、丙戊酸盐。(B)合用：锂盐对立莫三嗪(A)、锂盐+丙戊酸盐(B)、奥氮平+氟西汀(B)、锂划丙戊酸盐+喹硫平(B)、铿盥丙戊酸盐+安非他酮(B)次选推荐 单用：卡马西平(C)合用：喹硫平+ssRIs(c)、丙戊酸盐+拉莫三嗪(c)、锂盐+卡马西平(c)、喹硫平+拉莫三嗪(c)、锂盐+MAOI(c)、锂盐丙戊酸盐+文拉法辛(C)、锂盐，丙戊酸盐，第2代抗精神病药+TCAs(C)不推荐 齐拉西酮单药治疗(D)、齐拉西酮或阿立哌唑增效治疗(D)6注：8表中所列药物或组合目前均未获得我国cFDA批准用于治疗双相抑郁，仅作为中国专家建议，供临床医生参考；“锂盐的治疗剂量和中毒剂量较接

17、近，应定期监测血锂浓度，急性期治疗建议血锂有效浓度为0612mmol几；。急性期治疗建议丙戊酸盐有效浓度为50一100m1；“随机双盲安慰剂对照试验结果提示，齐拉西酮单药治疗、齐拉西酮或阿立哌唑增效治疗与安慰剂比较没有明显优势；ssRIs为选择性5羟色胺再摄取抑制剂；MAOI为单胺氧化酶抑制剂；TcAs为三环类抗抑郁药表6双相型抑郁发作急性期药物治疗推荐与建议8推荐程度 药物选择首选推荐 单用：喹硫平(A)次选推荐 单用：拉莫三嗪(c)、锂盐(c)、丙戊酸盐(c)合用：锂盐+丙戊酸盐(c)、锂盐丙戊酸盐+ssRIs(c)、第2代抗精神病药+抗抑郁药(c)、喹硫平+拉莫三嗪(c)、上述药物组合+

18、MEcT(C)注：8表中所列药物或组合目前均未获得我国cFDA批准用于治疗双相抑郁，仅作为中国专家建议，供临床医生参考；ssRIs为选择性5一羟色胺再摄取抑制剂；MEcT为改良电休克治疗万方数据史堡揎煎型盘盍垫!生垒旦筮Q鲞筮2塑h迪!鲤hi丛g：丛亟!垫!，yQ!5Q，堕Q：2表7双相I型巩固维持期药物治疗推荐与建议推荐程度 药物选择首选推荐次选推荐单用：锂盐(A)、拉奠三嗪(A)、双丙戊酸盐(A)、奥氮平(A)、喹硫平(A)、利培酮长效针剂(B)、阿立哌唑(A)、齐拉西酮(A)合用：锂盐双丙戊酸盐+喹硫平(A)奥氮平(A)，利培酮长效针剂(B)，阿立哌唑(B)，齐拉西酮(B)单用：卡马西平

19、(B)、帕立哌酮缓释剂(B)、阿塞那平(B)合用：锂盐+双丙戊酸盐(C)、锂盐+卡马西平(c)、锂盐殿丙戊酸盐燠氮平(c)、锂盐利培酮(c)、锂盐啦莫三嗪(c)、奥氮平赢西汀(c)、锂盐殿丙戊酸盐+氯氮平(C)、锂盐双丙戊酸盐+MEcT(c)、锂盐双丙戊酸盐+阿塞那平(C)不推荐 加巴喷丁(D)、托毗酯(D)、抗抑郁剂单药治疗(D)首选推荐次选推荐不推荐单药：锂盐(A)、拉奠三嗪(A)、喹硫平(A)单用：双丙戊酸盐、卡马西平(c)、奥卡西平(c)、第2代抗精神病药、氟西汀(B)合用：锂盐，双丙戊酸盐，第2代抗精神病药+抗抑郁剂(c)、锂盐双丙戊酸盐+喹硫平(c)、锂盐，双丙戊酸盐+拉莫三嗪(C

20、)、锂盐+双丙戊酸盐(c)、锂盐+第2代抗精神病药(C)、双丙戊酸盐+第2代抗精神病药(c)加巴喷丁(D)双相抑郁发作以及双相障碍维持期的药物治疗仍存在挑战性n”。临床医生在使用指南指导临床实践时仍需思考以下问题：首先，指南推荐的诸多药物未获得我国CFDA批准用于治疗双相障碍，仅作为专家建议供临床医生参考，需权衡超适应证药物使用的获益与风险；其次，由于药物临床试验的人组标准较为严格，缺少“真实世界”的大样本研究，以及制药公司资助的研究多以疗效为目的，需客观评判指南中循证证据，建议结合临床经验和循证证据以寻求个体化的治疗方案。与此同时，我们必须看到国内双相障碍学科现状与国际发达国家之间的差距，由

21、于国内多中心、大样本临床研究缺乏，指南第2版治疗推荐的循证依据大多来自国外，尤其是双相抑郁治疗方面u”。今后，国内有必要开展多学科合作，探索双相障碍的疾病特征、发病机制、治疗策略和创新诊治新技术；开展多中心、大样本流行病学调查和临床研究，为双相障碍诊断、治疗提供高质量的循证证据u”。随着相关研究的不断深入，生物学标志必将有助于病因学诊断和精准化治疗，减少双相障碍误诊和漏诊，使双相障碍早期干预成为可能，从而改善疾病预后u 9。参考文献1 沈其杰双相障碍防治指南M】北京：北京大学医学出版社。20074】5】678910】2 江开达，黄继忠双相障碍M北京：人民卫生出版社， 1120123 于欣，方贻

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28、6(6)：334338DOI：103760允Jnmiissn10067884201306005万方数据生堡植i生挝盘壶2Q12生垒旦筮5Q鲞筮2期h也Ybia皿：趔1 2Q12，yQ!1 5Q，盟Q：2Yang HC。Yuan CM，Liu TB，et a1Validitv of the 32一itemHvpomania Checklist(HCL32)in a clinical sample withmood disorders in ChinaJ1BMC Psychiatry，2011，11：84DOI：1011861471244X一1l一84Yang HC，Yuan CMLiu TB，e

29、t a1Validitv of the Chineseversion Mood Disorder Ouestionnaire fMDO)and the optimalcutoff screeni“g bipolar disordersJPsychiatry Res，201 1，189f3)：446-450DOI：101叭酬psvchres201102007王佩蓉，冯斌，刘兰英，等心境障碍问卷在抑郁障碍中筛查双相障碍的初步应用J中华精神科杂志，2012，45(3)：150153DOI：103760cmajissn10067884201203008曾志强，李娟，杨海晨，等中文版双相谱系诊断量表效度

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31、作和抑郁发作及维持期药物治疗的证据及应用J中华精神科杂志，2016，49(1)：5861DOI：103760cmajissn10067884-201601015方贻儒，汪作为，陈俊中国双相障碍的研究现状与展望J中华精神科杂志，2015，48(3)：14l一146DOI：103760cmajissn10067884201503005方贻儒，汪作为，陈俊关注双相障碍概念与分类诊断的演变J中华精神科杂志，2015，48(5)：257259DOI：103760cmajissn100678842015050叭粟幼嵩，陈俊，洪武，等以抑郁或躁狂首次发病的双相障碍患者临床特征及甲状腺功能水平回顾性分析J_中

32、华精神科杂志，2016，49(1)：4246DOI：103760，cmmjjssn 1006788420】60101】(收稿日期：20160505)(本文编辑：高蓓蕾)本刊可直接使用的医学缩写词读者作者编者在本刊发表的论文中，应尽量不使用或少使用缩写词，而精神医学专业领域公知公认的缩写词(表1)可以不加注释直接使用，本刊论文中将不再注释。不超过4个汉字的名词不宜用缩写词。表1中华精神科杂志可直接使用的缩写词缩写词 中文全称 缩写词 中文全称5HT 5一羟色胺 MMsE 简明精神状态检查95“ 95可信区间 McI 轻度认知功能障碍cGI 临床疗效总评量表 MRI 磁共振成像ccMD一3 中国精

33、神障碍分类诊断标准第i版 MNI 蒙特利尔神经科学研究所cT 电子计算机体层扫描 NassA 去甲肾上腺素能与特异性5一羟色胺能抗抑郁药cFDA 国家食品药品监督管理总局 NE 去甲肾上腺素DsM 美国精神障碍诊断与统计手册第3版 PANSS 阳性和阴性症状量表DsM 美国精神障碍诊断与统计手册第4版 PCR 聚合酶链反应DsM一一TR 美国精神障碍诊断与统计手册第4版修订版 PrIsD 创伤后应激障碍DsM一5 美国精神障碍诊断与统计手册第5版 PET 正电子发射断层显像术ELISA 酶联免疫吸附测定 RTPcR 逆转录一聚合酶链反应EcT 电休克治疗 rTMS 重复经颅磁刺激FDA 美国食

34、品药品监督管理局 ssRIs 选择性5羟色胺再摄取抑制剂伽RI 功能磁共振成像 SNRIs 5一羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂HAMD 汉密尔顿抑郁量表 scIDI DSM一一TR轴I障碍用临床定式检查HAMA 汉密尔顿焦虑量表 scIDI，P DsM一一TR轴I障碍用临床定式检查患者版HcL一32 32项轻躁狂症状自评量表 TNF 肿瘤坏死因子HPA 下丘脑一垂体一肾上腺 TcAs 三环类抗抑郁药ICD10 国际疾病分类第10版 WH0 世界卫生组织IL 白细胞介素 wcsT 威斯康星卡片分类测验MINI 简明国际神经精神访谈 YBOCS 耶鲁布朗强迫症状量表MDO 心境障碍问卷中华精神科杂志编辑部23456；万方数据