口腔科门诊病历范文.doc

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1、. .切缘 I牙合面 O颊侧 B舌侧 L腭侧 P近中面 M远中面 D+浅龋患者赵某，女，35岁。主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，外表粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊-，龈缘少量软垢，色红。诊断：浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿枯燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。假设不适感明显，及时复诊。中龋患者赵某

2、，女，35岁。主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。口腔检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，外表粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊-，龈缘少量软垢，色红。诊断：中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿枯燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。假设不适感明显，及时复诊。深龋患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢

3、咬物两天。现病史：一周前患者喝.冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进展治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊，龈缘少量软垢，色红。X-ray示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。诊断：深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿枯燥下CaOH2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

4、患牙假设出现疼痛或不适感明显，及时复诊。慢性牙髓炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，黄昏病症更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊+，龈缘少量软垢，色红。X-ray示：远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。诊断：慢性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、去腐未

5、净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿枯燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，假设出现疼痛或不适感明显，及时复诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：暂封物在位，叩-，松-。牙龈未见异常。处理：去暂封，取失活剂。开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿枯燥，封FC棉捻X，ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故假设有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：暂封物在位，叩-

6、，松-。牙龈未见异常。处理：去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿枯燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X。拍片示：恰填。隔湿枯燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性牙髓炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，黄昏病症更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。口腔检查：远中合面窝沟可见

7、深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊，龈缘少量软垢，色红。X-ray示：远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。诊断：急性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿枯燥，封FC棉捻X，ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故假设有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：暂封

8、物在位，叩-，松-。牙龈未见异常。处理：去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿枯燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X。拍片示：恰填。隔湿枯燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。慢性根尖周炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。现病史：患者一年前右下牙开场出现肿胀和疼痛，口服消炎药药名不详后好转。此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。既往史：三年前曾因“蛀牙于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。口腔检查：远中合面

9、窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反响，叩诊+，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。根尖部可见一窦道。X-ray示：远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。诊断：慢性根尖周炎根尖周脓肿治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作

10、长度。隔湿枯燥，封FC棉捻X，ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故假设有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：暂封物在位，叩-，松-。牙龈未见异常。处理：去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿枯燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X。拍片示：恰填。隔湿枯燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性根尖周炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天。现病史：患者一周前右下后牙开场出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎

11、药未能缓解，故来诊求治。口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反响，叩诊+，松动度，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。牙髓电活力测试：12，:14 ，:12 ，：16 ，：65右侧脸颊红肿，扪痛。测体温38，WBC11000/mm3。X-ray示：远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见异常。诊断：急性化脓性根尖周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。15#扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。Rx：头

12、孢呋辛脂 0.125mg 8# sig：0.25mg/bid/po 甲硝唑0.2mg12# sig：0.4mg/tid/po 布洛芬缓释胶囊0.3mg2# sig：1#/prn/po医嘱：一天后复诊继续治疗，假设有不适随诊。复诊：患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。检查：髓腔开放，叩+，松。前庭沟肿胀已明显消退。处理：电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿枯燥，封FC棉捻X，ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故假设有不适随诊。复诊：患牙无不适，继

13、续治疗。检查：暂封物在位，叩-，松-。牙龈未见异常。处理：去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿枯燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X。拍片示：恰填。隔湿枯燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。慢性炎患者赵某，男，35岁。主诉：牙龈经常出血2年。现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停顿。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但病症较轻。否认药物过敏史,否认系统疾病史。个人

14、史:吸烟4年,每天大约10支。家族史:父母身体安康,无其他疾病。口腔检查：全口卫生状况差，软垢、色素+，牙石+，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24，PD13mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示：牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。诊断：慢性龈缘炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱：半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果。慢性牙周炎患者赵某，男，35岁。主诉：牙龈经常出血2年。现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙

15、牙龈出血，用清水漱口后可以停顿。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但病症较轻。否认药物过敏史,否认系统疾病史。个人史:吸烟4年,每天大约10支。家族史:父母身体安康,无其他疾病。口腔检查：全口卫生状况差，软垢、色素+，牙石+，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24，PD34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示：牙槽骨均吸收至根上1/3，余未见明显异常。诊断：慢性牙周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关

16、费用，患者知情同意，要求治疗。2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱：半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。牙周牙髓联合病变患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重3天。现病史：患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头孢类抗菌药可暂时缓解病症。三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。既往史：2年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。后来病症略有缓解，患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。个人史：刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。吸烟20

17、年，20支/天。不饮酒。口腔检查：全口卫生状况差，软垢、色素+，牙石+，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24，PD34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。近中深大龋坏，探痛-，冷诊无反响，叩+。近中PD=10mm，龈沟可见淡黄色脓性分泌物，松。探针可探入根分叉，但不能穿通。线显示：牙槽骨均吸收至根上1/3；近中牙槽骨吸收至根尖1/3 ，根尖区骨质有透射影。根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。余未见异常。诊断：牙周牙髓联合病变伴根分叉病变治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，M

18、B=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿枯燥，封FC棉捻X，ZOE暂封。3、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故假设有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：暂封物在位，叩-，松-。牙龈未见异常。处理：1、去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿枯燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X。拍片示：恰填。隔湿枯燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。2、碧蓝局麻下行牙周刮治术，3%双氧水冲洗，上浓台式液。医

19、嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。患牙因为有牙周病变，故需一个月后复查牙周情况，假设仍有深袋，需行翻瓣术或牙半切术。不适随诊。智齿冠周炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙肿痛一周，开口困难两天。现病史：患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。自服头孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀。两天前疼痛加剧，并且无法大X口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。估计来诊求治。全身情况：患者神情较疲惫，但查体配合，对答确题。否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病。口腔检查：右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波动感，无扪痛。开口度约一指半，开口型“，双侧颞下颌关节动度一

20、致。右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm大小淋巴结，质软，无触压痛。近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探及8mm深盲袋。内含大量食物残渣，并可见黄色脓性分泌物，有探痛及触压痛。叩-，松-。牙体完整，远中未探及龋坏，叩-，松-，牙龈略红。余未见异常。曲断示：近中前倾阻生，之间牙槽骨已吸收。远中未见龋坏透影，余未见异常。诊断：近中阻生伴冠周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、去除盲袋内容物，3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋，上碘甘油+特号线条。医嘱：半小时后再漱口。假设情况明显好转，可观察，择期拔除；假设病症仍较严重，明日复诊继续冲洗；假设病症加重，那么需输液

21、抗炎治疗+盲袋切开。牙列缺失患者赵某，女，35岁。主诉：上下牙齿全部缺失三月余，要求镶牙。现病史：患者原有上下活动义齿，因余留牙龋坏松动于三月前依次拔除，旧义齿固位不好，一直未曾使用，现伤口已完全愈合，故来诊要求重新镶牙。既往史：上述旧义齿已使用年，自述使用良好。否认全身重大身体疾病。口腔检查：颌面左右根本对称，面下变短。颌弓卵圆形，上颌弓略大于下颌弓，颌间距离中等，拔牙窝愈合良好。上下牙槽嵴高宽一般或低平，呈刃状等，无明显骨尖骨突等。唇颊舌系带正常，舌运动自如，无明显形态变化。黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，旧义齿固位不良。诊断：上下牙列缺失治疗：1、告知患者修复方案及费用，因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动，压痛等现象，患者同意治疗，上下总义齿修复。2、二次印模法采印，取正中合关系试上合托，基托边缘伸展尚可，吸力一般，恢复饱满度，修整合堤，确定合平面。试下合托，确定正中合位，颞肌反射有力，核对无误，划中线。下次：试排牙。复诊.主诉：复诊 检查：如前述 处理：试上下总义齿，调整使面下高度及饱满度恢复适宜，中线居中，义齿形态位置及合关系正常，患者满意。 下次：戴牙。复诊2.主诉:复诊戴牙检查:如前述处理:全口总义齿初戴，修整过长基托边缘，缓冲系带，固位力尚可，选磨调合抛光后戴入，嘱须知。. .word.