检验科二甲复审准备材料.doc

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1、. .检验科二甲复审准备材料：一、规章制度1、?医疗机构临床实验室管理方法?2、新工程审批及实施流程3、实验室平安管理制度和流程各场所、各工作流程及不同工作性质人员的平安准那么4、检验科各岗位职责5、实验室生物平安工作流程6、易燃、易爆物品的储存使用制度7、各种传染病职业暴露后应急预案包括应急措施及处理流程8、消毒制度9、标本溢洒处理流程10、实验室废弃物、废水的处理流程11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程12、微生物实验室菌毒种应急预案13、化学危险品的管理制度14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。15、检验报告双签字制度16、检验科复查制度17、检验报告单书写制度18、检验与临床的科间协

2、调会议制度19、试剂与校准品管理制度20、试剂与校准品使用登记制度21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。22、质量与平安管理小组的职责，工作方案，质量体系文件23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。24、实验室标本承受、拒收标准与流程。25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、承受等有监管流程与记录。根据监管情况，针对存在问题落实整改措施26、实验室室内质控规那么。27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程

3、31、临床检验工程标准操作规程32、检验仪器的标准操作、维修规程。33、新工程实施后的跟踪、听取临床对新工程设置后合理性意见，改良工程管理二、科内准备材料1、检验科质量与平安管理小组记录本要有平安记录2、平安制度与流程管理培训记录。3、检验科设置平安员，负责各个场所平安4、平安相关活动记录本严格执行平安规程、定期平安检查、定期研究平安管理5、各种设施定期维护保养记录本保障正常6、实验室工作人员安康档案管理A级7、设置实验室消防平安员C级8、实验室消防平安检查记录本定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的平安隐患、平安通道畅通B级9、消防平安知识与根本技能的培训与演练可以记在质量与平安管

4、理小组记录本上，有内容、人员，缺乏之处，改良措施、影像记录A级10、实验室对工作人员进展职业暴露的培训及演练相关记录B级11、有职业暴露处置登记及随访记录本 有职业暴露的案例分析及改良意见，可以记录在质量与平安管理小组记录本上A级12、各种消毒用品的有效期监测本定期13、各种消毒记录14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确 15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进展整改B级16、微生物实验室菌毒种专人管理 。17、微生物实验室菌毒种样品收集、取用有相应的过程记录登记本。微生物实验室菌毒种样品收集、取用有相应的过程记录完整，无意外事件发生。A级18、建立化学危险品清单和平安数据表。19、

5、化学危险品指定专人管理 ；专门的储存地点；使用情况做专门记录化学品使用情况记录本20、针对医务处对化学危险品的监管，改良危险品管理工作。A级21、培训及考核记录完整，有授权的人员定期评价，工作人员无超权限X围操作。22、检验科复检记录登记本。23、检验科标本分析前不合格标本登记本24、检验科检验报告单自查记录本定期25、检验科标本承受和拒收记录。26、标本处理和保存专人负责 ；标本废弃记录。27、储存标本冰箱温度检测登记本每4-6小时登记一次28、检验科标本交接记录29、专人负责仪器设备保养、定期校准、维护与管理记录三、科内达标情况1、本院不能提供特殊检验工程，可以委托其他三级甲等医院提供效劳

6、，或多院联合开展效劳，但应签署医院之间的委托效劳协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。2、每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新工程。B级3、每季度向临床科室通报细菌耐药情况A级4、每半年向临床征求对工程设置的合理性，持续改良。5、进展恰当的方法学验证保证准确度、精细度、灵敏度、线性X围、干扰及参考X围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。6、仪器、试剂三证均在有效期内。7、新工程开展应至少包括以下几个步骤：1新工程开展前应收集相关的检验资料；2征求相关临床科室专家意见；3评估新工程开展的意义；4评估开展该检验工程所需人力、设备及空间资源。5核定该工程开展所需仪器、试剂的

7、三证是否齐全。6核定该工程的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。8、新工程开展符合规X，审批资料完整。9、平安制度与流程管理、检验科各岗位职责知晓率100%。10、相关人员对暴露后的应急预案措施及处置流程知晓率100%。11、消毒方法与消毒用品的使用掌握率100%。12、实验室生物平安分区合理，有明确的实验室生物平安等级标志。13、实验室生物平安工作流程合理，无穿插污染。A级14、设置有结核监测实验室，那么应至少到达P2实验室标准。A级15、实验室配置平安防护设施：1按照行业规X，根据不同工作性质，进展个人防护。2配备洗眼器、冲淋装置、及其其他急救设施及耗材，并保证以上设施科正常工作。3设

8、立适当的警示标志、对生物平安、防火防爆平安、化学平安等作出充分警示。4如果开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素是患者和工作人员的平安性。5根据不同工作性质对相关工作人员继续培训。6、根据实验室等级设置个人防护，能有效执行。B级7、实验室出口处设有手部消毒设备。B级8、设置专门的储藏室、储藏柜。9、相关人员对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的应急预案的知晓率95%。10、医院明确规定临床检验工作人员的资质；大型生化分析仪操作人员持证上岗；C级；科室负责人具备检验专业副高及以上技术职务A级。11、医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求12、大型生化分析

9、仪操作人员经过考核后持证上岗C级13、生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证B级14、检验科负责人具备检验专业副高及以上技术职称A级15、不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核、对通过考核的人员予以适当授权。检验科16、选择并授权具有相关资质、经历丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。检验科17、实验室采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比照等方式充分。C级开展室内质评与室间质评，保证检验质量。B级；室内质评与室间质评结果到达质量控制目标。A级。18、严格执行检验报告双签字制度急诊除外；指定经历丰富、技术水平和业

10、务能力较高的人负责检验报告的审核。C级。19、审核重点识别分析前阶段，由于标本不规X所带来的结果错误；对于识别出的分析前不合格标本，应保存相关记录。保存相关的复检记录。20、根据审核结果进展整改的措施，持续改良检验报告质量可以定期写在科内质量与平安小组记录本上21、明确检验报告时限：临检常规工程30分钟出报告；生化、免疫常规工程1个工作日出报告；微生物常规工程4个工作日出报告；明确规定特殊工程清单，特殊工程的监测，原那么上不应超过2周时间；提供预约监测。时限符合率90%。B级22、对于检验报告时限的检查存在的问题持续改良有成效。可以定期写在科内质量与平安小组记录本上23、检验报告单格式规X，统

11、一：有书写制度；报告单提供中文或中英文对照的监测工程名称；检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考X围；检验报告单包含充分的患者信息、标本类型。样本采集时间、结果报告时间；有双签字。C级检验报告合格率95%。A级24、实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径、网络、参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等及时承受临床咨询、宣传新工程的用途、解答临床对结果的疑问。25、定期对咨询情况和沟通信息进展总结分析，针对共性问题，进展培训。26、建立检验与临床的科间协调会议制度，有记录每年1-2次。27、试剂与校准品全部符合法规规定的国家标准，获得相应的批准文号；医院统一采购，途径合法

12、；有使用登记制度；无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生A级28、构建本科质量与平安管理小组，有科主任与具备资质的质量控制人员组成，可以覆盖各实验室；质量与平安管理工作方案并实施；建立质量体系文件质量手册、程序文件、标准操作规X和记录表格等；有质量与平安监控指标并定期进展量化评估；质量与平安小组人员知晓本岗位职责100%。质量与平安管理资料完整，表达持续改良成效。29、对标本全程跟踪、检验结果回报时间TAT明确可查。储存标本的冰箱有温度24小时监控30、标本采集、运送规X，标本合格率95%。A级；标本交接记录完整，标本保存符合规X。31、室内质控覆盖实验室全部监测工程及不同标本

13、类型；保证每监检测批次至少有一次室内质控结果；室内质控报告有负责人签字 。32、室内质控重点工程：采用质量控制鉴别病毒鉴定实验中的错误检验结果；病毒鉴定的实验室须保存相关记录；对未知标本进展血清学监测时，须同时进展滴度的血清阳性质控和阴性质控。33、定期评估室内质控各项参数及失控率。B级室内质控文件齐全，记录完整A级34、有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施，持续改良。B级、A级35、参加本区域内室间质量评价及能力验证活动。室间质量评价及能力验证活动应覆盖实验室内全部检测工程及不同标本类型。C级参加地区或省级室间质量评价或能力验证活动。A级36、明确无法提供相

14、应评价的工程目录/清单；对无法提供相应评价方案的工程，应有替代评估方案。37、使用的仪器、试剂、和耗材应当符合国家有关规定。38、仪器设备规X操作合格率95%。A级。39、对所有POCT工程开展室内质控，并参加室间质评，对超出允许X围的应及时进展校准和纠正，有工作记录；定期对POCT结果进展比对，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。B级40、POCT工程比对95%。A级。41、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网；实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。42、提供自助取化验报告单系统；标本使用条形码管理B级43、实验室数据至少保存3年以上在线查询资料。四、职能部门监管情况1、职能部门对开展工程和仪器、试剂管理进展监视检查，对存在的问题及时改良。2、职能部门对开展新工程监管及记录。 3、医务处对实验室生物平安工作流程监视检查。B级4、院感科对各种消毒用品的有效期监测本定期、各种消毒记录的检查、分析、反应、整改B级5、院感科对微生物实验室菌毒种专人管理、收集、取用、应急预案监管记录，改良措施。6、医务处对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的应急预案、化学危险品使用情况记录监管。7、医务处对检验报告单监视检查、反应、落实整改情况。. .word.