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1、. .胸痹心痛中医诊疗指南中华中医药学会关键词:胸痹;心痛;中医诊疗标准doh 1039690issn1672-2779201123071文章编号:1672-2779(2011)一23-010602胸痹心痛是指以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病。轻者胸闷或胸部隐痛,发作短暂;重者心痛彻背,背痛彻心,喘息不得卧,痛引左肩或左臂内侧。常伴有心悸气短,呼吸不畅,甚则喘促,面色苍白,冷汗淋漓等。多由劳累、饱餐、寒冷或情绪激动而诱发。主要病机为心脉痹阻,病理变化为本虚标实,虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚,标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主,缓解期以本虚为主。病位在心,与
2、肝、脾、肾三脏关系密切。本病相当于西医的冠心病心绞痛。1 诊断与鉴别诊断11 诊断要点 以心前区疼痛、憋闷、短气为主症。表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛,常为绞痛、刺痛或隐痛;疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位,时作时止,反复发作;疼痛一般持续数十秒至十余分钟,一般不超过 30min,休息或服药后可缓解。多伴有心悸怔仲、短气乏力、呼吸不畅,甚则喘促、面色苍白、自汗等。临床以气虚、阳虚、阴虚、血瘀、气滞、痰浊的病机为多,可见相应的舌象、脉象。中年以上人群多见,常因劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发。部分无明显诱因或安静时发病。12 鉴别诊断121 胃脘痛 胃脘痛的疼痛部位
3、在上腹胃脘部,局部可有压痛,以胀痛、灼痛为主,持续时间较长,常因饮食不当而诱发,多伴有泛酸嗳气、恶心呕吐、纳呆等症状。胸痹心痛之不典型者亦表现为胃脘部疼痛,但多伴有心悸怔忡、短气乏力等症状,休息或服用药物后可缓解。122 悬饮 悬饮之胸痛多表现为胸胁攻撑胀痛,持续不解,且疼痛随呼吸、咳唾、体位变化而加重,常伴有咯痰、喘息等呼吸系统症状,多有呼吸系统疾病史。胸痹心痛之胸痛,疼痛呈发作性,持续时间短暂,可痛引左肩背和左臂内侧,常于劳累、饱餐、受寒、情绪变化时突然发作,休息或服用药物后可缓解。123 真心痛 真心痛之胸痛剧烈,甚则疼痛持续不解,休息或服用药物后不能缓解,常伴有汗出肢冷、面白唇紫、手足
4、青至节、脉微欲绝或结代等危重症状。胸痹心痛之胸痛,疼痛较轻,持续时间短暂,休息或服用药物后可缓解。2 辨证论治本虚宜补,针对气虚、阳虚、阴虚、血虚之证而分别给予益气、温阳、滋阴、补血治疗;标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊之证而分别给予理气、活血、温通、化痰治疗。21 实证21I 痰阻心脉证 证候:胸闷重而心痛轻,伴有身重困倦,脘痞纳呆,口黏恶心,咯吐痰涎,苔白腻或白滑,脉滑。病机:饮食不节,恣食肥甘,或忧思伤脾,运化失司,聚湿成痰,痹阻胸阳。治法:通阳泄浊,豁痰开结。方药:瓜萎薤白半夏汤加味 (瓜蒌 12g,薤白 12g,法半夏 lOg,枳实 12g,陈皮 12g,石菖蒲 12g,桂枝 1
5、0g,干姜 lOg,细辛 3g)。加减:若痰蕴化热,咳痰黏稠,色黄,大便干,苔黄腻,脉滑数者,加黄连 10g,天竺黄12g,竹茹 12g以清热化痰;若因痰阻气机,气滞血瘀,胸部刺痛,舌紫暗者,加郁金 12g,川I芎 12g,丹参 15g 以理气活血,化瘀通脉;若痰扰清窍,眩晕,肢体麻木者,加天麻 15g,竹茹 12g以祛痰息风定眩。212 气滞心胸证 证候:胸痛时作,痛无定处,时欲太息,情志抑郁可诱发或加重,或兼有脘腹胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉弦。病机:情志抑郁,或郁怒伤肝,肝郁气滞,心脉痹阻。治法:疏肝理气,调畅心脉。方药:柴胡疏肝散加减 (柴胡 IOg,枳壳 lOg,香附 lO
6、g,川芎 10g,郁金 lOg,延胡索 lOg,炙甘草 3g)。加减:若气郁日久化热,心烦易怒,口干便秘,舌红苔黄,脉数者,加牡丹皮 10g,栀子 lOg,夏枯草 15g以疏肝清热;若气滞日久,兼有血瘀,胸闷心痛甚者,加檀香 5g,丹参 15g,砂仁 (后下)6g以活血化瘀止痛。213 心血瘀阻证 证候:心胸疼痛,心痛如刺,痛处固定,入夜更甚,唇舌紫暗,舌有瘀斑,苔薄,脉涩或结代。病机:血瘀内停,心脉瘀阻。治法:活血化瘀,通络止痛。方药:血府逐瘀汤合失笑散加减 (桃仁 12g,红花 12g,川芎 12g,赤芍 12g,当归 12g,生地黄 12g,牛膝 12g,柴胡 6g,枳壳 6g,桔梗 3
7、g,甘草 3g,蒲黄10g,五灵脂12g。加减:兼气滞胁胀,喜叹息者,加香附12g,檀香5g以理气止痛;兼气虚,动则痛甚者,加黄芪30g,党参12g,白术12g以补中益气;若瘀血甚,胸痛剧烈者,加乳香l0g,没药l0g,延胡索12g,降香10g,丹参12g以增强活血止痛作用。2.1 .4寒凝心脉证证候:心痛彻背,背痛彻心,感寒痛甚,形寒肢冷,面色苍白,苔薄白,脉沉紧。 病机:寒邪内侵,胸阳不振,心脉不畅。治法:温经散寒,通阳止痛。方药:瓜萎薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。瓜萎10g,薤白10g,桂枝10g,当归12g,细辛3g,白芍15g,通草3g,丹参12g,郁金12g,甘草3g。加减:畏寒肢冷
8、者,加附子铺10g,干姜6g,巴戟天l2g以温经散寒止痛;若瘀血较重,胸部刺痛,舌质暗滞者,加川芎l2g,延胡索12g,桃仁12g,红花12g以活血止痛;若痰浊痹阻,咳吐痰涎者,加陈皮10g,杏仁9g以宣肺祛痰。2.2虚证2.2.1心气亏虚证证候:心胸隐痛,气短心悸,动则益甚,神疲懒言,舌质淡,苔薄白,脉细弱。 病机:心气不足,鼓动无力,心脉不畅。治法:补益心气,畅脉止痛。方药:保元汤加减。.黄芪15g,党参10g,山药15g,炒白术12g,茯苓15g,炙甘草3g.生姜3g。加减:唇舌紫暗者,加丹参12g,当归12g以活血通脉;心阴不足,口渴咽干,心烦失眠者,加炒酸枣仁30g,麦冬15g,玉竹
9、12g,黄精12g以益气养阴;心火上扰,心悸心烦,失眠多梦,日舌生疮者,加黄连10g,焦栀子10g,菊花10g以清心宁神.。2.2.2心阴不足证证候:心胸隐痛,五心烦热,心悸怔忡,头晕耳鸣,口燥咽干.舌红少津,苔少或花剥,脉细数:病机:心阴不足,心脉失养。治法:滋阴养心,润脉止痛。,方药:生脉散合天王补心丹加减。太子参12g,麦冬10g,五味子6g,生地黄12g.玄参15g,天冬12g,丹参12g,当归12g,茯苓12g,柏子仁12g,炒酸枣12g,远志10g。加减:肾阴虚,腰膝酸软,加熟地黄12g,桑堪子12g,女贞子12g以滋肾养阴清热;阴虚阳亢,风阳上扰,头晕目眩,肢体麻木者,加珍珠母3
10、0g ,磁石30g,石决明15g以重镇潜阳息风;胸闷刺痛,痛有定处者,加五灵脂10g以活血通络止痛。2.2.3 心肾阳虚证证候:胸闷心痛,心悸怔仲,神倦怯寒,面色皖白,四肢不温;舌质淡胖,苔薄自,脉沉细迟。病机:心肾阳虚,失于温运,胸阳不振。治法:补肾助阳,温通心脉。方药:参附汤合桂枝甘草汤加减:,党参15g,附子10g,桂枝10g,干姜10g,炒白术12g,炙甘草6g。加减:心痛较剧者,加蜀椒1g,荜茇10g,细辛3g,赤石脂12g,乳香10g,没药10g以温阳散寒,理气活血;水肿,喘促心悸者,加茯苓30g,猪苓15g,益母草15g,泽泻l0g以活血利水消肿;四肢厥冷者,宜用四逆加人参汤以温
11、阳益气,回阳救逆。3其他治法3i单方验方3.1 三七琥珀散:三七粉3g,琥珀3g,研细末。和匀,口服,l次1. 5g, 1日 3次。 . . 参七散;大三七、高丽参各等份,研细未,和匀,口服,l次1g,1日3次。3.2针刺主穴:心俞、厥阴俞、大椎、憻中、内关。痰阻心脉者,加丰隆、肺俞、间使;气滞心胸者,加中院、足三里、太冲;心血瘀阻者,加隔俞、血海、三阴交;寒凝心脉者.加足三里、关元、太溪;心气亏虚者,加气海、足三里;心阴不足者,加三阴交、少府、太溪;心肾阳虚者,加关元、大椎、气海。实证针用泻法,虚证针用补法,可灸。3.3穴位贴敷心绞痛宁膏(丹参、红花等)活血化瘀,芳香开窍。敷贴心前区,l日l次。4调摄与预防4.1调情志保持良好的心态,避免过于激动或喜怒忧思无度。4.2节饮食饮食宜清淡、低盐,食勿过急过饱,不宜过食肥甘.饮食要多样化,粗细粮搭配,多吃水果及富含纤维食物,以保持大便通畅。4.3改变不良生活习惯生活起居有规律,戒烟限酒,缓解期要坚持力所能及的活动,做到动中有静,保证充足的睡眠。4.4坚持药物治疗胸痹发作时,患者应卧床休息、吸氧,并服用可快速缓解疼痛的药物,日常坚持药物治疗,以减少发作,提高生活质最。. .word.
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