检验科医疗质量安全管理小组工作记录本.doc

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1、. .科室质量与平安管理工作记录本科室：检验科年度：2021 平邑县白彦镇卫生院. .word. .目录序号内容备注1科室质量与平安管理小组人员组成2科室质量与平安管理小组分组3科室质量与平安管理组织架构图4科室人员信息一览表5科室质量与平安管理小组工作制度6科室质量与平安管理小组工作职责7质控小组组长职责、质控员职责8科室质量与平安指标92021年科室质量与平安管理小组半年活动方案10月份科室质量与平安管理小组活动记录11季度科室质量与平安指标分析报告12季度科室质量与平安管理小组活动总结13年终科室质量与平安指标分析报告14年终科室质量与平安管理小组活动总结科室质量与平安管理小组人员组成组

2、 长：谭 芳副组长：X珂珂成 员：谢秀梅 陈丽娟科室质量与平安管理小组分组本科室质量与平安管理小组分组情况如下：1、医疗质量与平安管理小组 全面负责科室医疗质量、临床危急值管理等工作组 长：谭 芳成 员：X珂珂 谢秀梅 陈丽娟 2、医院感染管理小组全面负责科室感染管理、手卫生管理、无菌技术操作、感染性监测、传染病上报、感染管理知识培训感染管理等工作组长：谢秀梅组员：X英 3、综合质量与平安管理小组全面负责科室消防、设备仪器、危化品管理、应急管理、投诉等工作组长：陈丽娟组员：苏一鸣科室质量与平安管理组织架构图科室质量与平安管理小组组 长：谭 芳副组长：X珂珂成 员：谢秀梅 陈丽娟科室感染管理小组

3、：组长：谢秀梅成员：X英综合质量与平安管理小组：组长：陈丽娟成员：苏一鸣医疗质量与平安管理小组：组长：谭 芳成员：X珂珂 谢秀梅 陈丽娟检验科人员信息一览表序号姓 名性别民族出生年月学历参加工作时间技术职称备注01谭 芳 女汉族1980-03本科1999-05主管检验师科主任02陈丽娟女汉族1988-04本科2021-07检验师03谢秀梅女汉族1987-04本科2007-0904苏一鸣男1994-10专科2021-0905X珂珂女汉族1996-09专科2021-07检验士06X 英女汉族1988-06本科2021-01护士科室质量与平安管理小组工作制度一、科室质量与平安管理小组是医院质量管理体

4、系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量第一责任人、科室质量与平安管理小组组长。二、科室质量与平安管理小组由组长、副组长和质控员组成，并根据实际情况，再下设二级小组，分别为医疗小组、护理小组、医院感染管理小组等。三、科室质量与平安管理小组必须坚持“四个一切： 1、一切为病人效劳；2、一切以防X为主，3、一切用数据说话， 4、一切遵循 PDCA 循环原理。四、负责本科室医疗质量平安管理工作，确定职责分工，负责制定科室管理制度、工作方案、医疗质量管理与持续改良方案，并组织实施,定期进展工作总结。五、按质量控制标准，对科室质量平安工作进展控制，采取有效措施对根底质量、环节质量、终末质量进展催促、检查、

5、分析、评价，提出改良措施。六、定期组织科室人员进展法律法规、规章制度、岗位职责、专业技术、诊疗规X、各种技术操作规X、质量控制标准、质量管理方法、?抗菌药物临床应用指导原那么?、“三基知识、病历书写根本规X等的培训学习，提高全员质量意识。 七、每月小组质控活动不少于1次，每月由科主任主持召开科室质量与平安管理工作会议，作好各项工作记录。科室质量与平安管理小组工作职责一、根据科室制定的质量与平安工作方案，完成每月科室质量平安自查。二、定期进展病历专项质控检查。三、由科主任牵头全面排查和梳理科室质量与平安隐患，包括医疗、护理、感控、临床用药、设施设备、节能降耗、物资保障、消防平安等方面，查找质量与

6、平安管理漏洞、薄弱环节，对存在的问题提出整改意见，必要时上报相应职能部门。四、参加医院组织的质量与平安管理工作会议，反应本科质控工作情况。并及时向科室传达质量管理会议精神。五、对本科室的质量与平安管理指标进展资料收集、统计、分析，评价，找出存在问题，分析原因，提出整改意见并实施，表达持续改良。六、对科室医务人员各类技术准入资质授权进展审核。七、科室质量与平安管理小组各项工作要做好记录，填写?科室质量平安管理与持续改良?及各项台账记录本。质控小组组长职责一、负责本科质量与平安管理工作，为本科室质量与平安管理第一责任人。二、负责制订本科质量与平安管理工作方案，并组织实施。三、负责对本科室医务人员进

7、展质量与平安教育培训，提高质量意识，树立“质量第一观点。四、对科室质量与平安工作进展定期检查，并召开会议，提出改良措施。五、严格执行各职能部门对质量平安管理工作的相关规定，并积极配合职能部门的督导检查，对检查反应的问题及时整改。七、组织科室人员进展业务学习及培训。八、每月组织召开科室质量与平安管理会议。质控员职责一、协助组长开展本科室质量与平安管理工作，参与科室质量平安自查活动。对检查发现问题及时向组长汇报，并提出整改建议。二、协助组长收集本科室的质量与平安管理指标资料，并进展统计分析。三、协助组长召开科室质量与平安管理会议，并做好记录。必要时向科室汇报科室质量检查具体情况，对存在问题提出整改

8、建议。四、积极参加医院组织的各项质量与平安管理活动。2021年检验科质量与平安指标工程院级目标值科级目标值一.科室质量与平安指标1.急诊血常规检验报告时间30分钟30分钟2.急诊生化、免疫检验报告时间2小时2小时3.急诊检验效劳时间24小时24小时4.实验结果报告时限符合率临检血常规工程30分钟出报告；生化、免疫常规工程1个工作日出报告；微生物常规工程4个工作日90%90%5.检验报告合格率95%95%6.检验报告双签字符合率100%100%7.开展常规检验工程室内质控每检测批次至少有1次室内质控每检测批次至少有1次室内质控8.标本合格率95%95%9.仪器设备规X操作合格率95%95%10.

9、检验危急值报告率100%100%二.满意度调查11.医患满意度 90%90%三.仪器设备维护 12.仪器设备维护及时率 100%100%13.仪器设备规X操作合格率95%95%四.医院感染指标14.洗手正确率95%95%15.手卫生依从性 95%95%五.投诉管理16.有效投诉例数逐年下降逐年下降检验科质量与平安管理小组2021年度下半年质量与平安管理工作方案根据医院本年度工作重点安排及医院质量与平安管理委员会的要求，结合科室上年度及2021年15月份质量与平安管理工作开展情况，经科室质量与平安管理小组讨论，制定本年度612月份质控重点工作如下。月 份科室质控重点工作内容责任人6月1.各项规章

10、制度、技术操作规X2.手卫生制度谭芳7月份1.检验工程、设备、试剂管理2.临床输血管理制度谭芳8月份新工程审批及实施管理谭芳9月份实验室生物平安管理谭芳10月份实验室人员授权管理谭芳11月份检验报告管理检查谭芳12月份实验室化学危险品管理谭芳2021年月检验科质量与平安指标工程科室目标值当月完成情况一.科室质量与平安指标1.急诊血常规检验报告时间30分钟2.急诊生化、免疫检验报告时间2小时3.急诊检验效劳时间24小时4.实验结果报告时限符合率临检血常规工程30分钟出报告；生化、免疫常规工程1个工作日出报告；微生物常规工程4个工作日90%5.检验报告合格率95%6.检验报告双签字符合率100%7

11、.开展常规检验工程室内质控每检测批次至少有1次室内质控8.标本合格率95%9.仪器设备规X操作合格率95%10.检验危急值报告率100%二.满意度调查11.医患满意度 90%三.仪器设备维护 12.仪器设备维护及时率 100%13.仪器设备规X操作合格率95%四.医院感染指标14.洗手正确率95%15.手卫生依从性 95%五.投诉管理16.有效投诉例数逐年下降科室质量与平安管理小组活动记录月活动时间：召集人：记录人：参加人员：上次存在问题整改结果：活动内容：一、 本月质量与平安管理指标：二、本月质控重点：本次活动存在问题：一、 本月自查内容：二、职能部门督导内容：原因分析：整改措施：下月质控重

12、点： 召集人签字：2021年 - 月医疗质量与平安指标分析报告季度一、2021年 - 月份科室质量与平安指标统计工程指标1指标2指标3指标4指标5指标6指标7月月月月月月二、2021年 - 月份科室质量与平安指标统计分析一指标1数据、图表展示1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：二指标2数据、图表展示1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：3指标3数据、图表展示1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：4指标4数据、图表展示1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：5指标5数据、图表展示1、指标趋势分析：2、存在问题

13、原因分析：3、整改措施及目标：年度工作总结本年度工作情况：存在问题：原因分析：整改措施：附表一： 医疗质量与平安管理自查记录表科室检查时间检查人员上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改措施检查小组签字：年 月 日附表二：医疗质量与平安管理检查反应记录表科室检查时间检查人员上次检查整改情况分析评价本次检查内容发现问题原因分析整改措施被查科室主任签字：年 月 日检查组长签字：年 月 日此表一式两份，一份科室存档，一份上交主管部门附表三：医疗质量与平安管理检查原始记录表科室检查时间检查人员上次检查整改情况分析评价本次检查内容发现问题整改意见被查科室主任签字：年 月 日检查组长签字：年 月 日此表一式两份，一份科室存档，一份上交主管部门. .word.