ICU医疗质量管理及持续改进相关目标及质量考核标准重症监护室.doc

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1、. .医疗质量管理与持续改良方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标一质量管理相关目标1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间严密协作，保障诊疗工作需要。2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规X及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规X全程管理，严密观察、及时处

2、理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。二相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准三重症监护室质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1.重症监护病房布局是否合理，布局不合理每处扣5分；2.人员、设备、设施配备是否与其功能、任务相适应，科间严密协作，保障诊疗工作需要。设施设备不适用，每件扣5分；3.是否建立健全重症监护病房质量管理制度，未建立制度扣5分；4.是否组织实施相关制度。未组织实施扣10分；5.医务人员是否实行岗位准入管理资质不符合要求，每人次扣10分；6.是否进展强化理论和技能培训；未进展理论和技能培训，每人次扣5分；7.考试考核是否合格。考试考核不合格，每人次扣5分

3、；8.是否制定患者入、出重症监护病房标准；无标准扣5分；9.是否严格执行标准。不符合标准，每人次扣3分；10.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规X及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。见医院感染项。11.是否制定运行病历监控与管理制度；无制度职责扣5分；12.病情变化观察是否及时病情变化观察不及时每次扣5分；13.危重患者抢救成功率是否小于80%。抢救成功率小于80%，每低于1%扣5分；医疗效劳平安和指令性任务1.每季度至少开展一次科室医疗效劳平安教育，提高医疗效劳平安意识。少开展一次扣分；2.及时报告、妥善处理医疗

4、过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题

5、，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进展分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承当50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%科室医院感染管理小组职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进展检查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进展监测、分析和反响，针对问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进展调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 5.对传染病的医院

6、感染控制工作提供指导； 6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作提供指导； 7.对医院感染爆发事件进展报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进展处理； 8.对医务人员进展预防和控制医院感染的培训工作； 9.参与抗菌药物临床应用的管理工作； 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进展审核； 11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。科室所发生的院感扣分，院感小组成员承当50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%相关评价指标：1.入出院诊断符合率95。每低于标准1%扣5分缺乏1

7、%按1%计算2.手术前后诊断符合率95。每低于标准1%扣10分缺乏1%按1%计算3.临床主要诊断、病理诊断符合率60。每低于标准1%扣10分缺乏1%按1%计算4.CT检查阳性率70。每低于标准1%扣5分缺乏1%按1%计算5.MRI检查阳性率70。每低于标准1%扣5分缺乏1%按1%计算6.大型X光机检查阳性率70。每低于标准1%扣5分缺乏1%按1%计算7.急危重症抢救成功率80。每低于标准1%扣5分缺乏1%按1%计算8.治愈好转率90。每低于标准1%扣5分缺乏1%按1%计算9.清洁手术切口甲级愈合率97。每低于标准1%扣10分缺乏1%按1%计算10.清洁手术切口感染率1.5。高于标准扣10分11

8、.麻醉死亡率0.02。高于标准扣30分12.尸检率15。13.医院感染现患率10, 特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科15。高于标准扣5分14.医院感染现患调查实查率96。每低于标准1%扣2分缺乏1%按1%计算15.院内急会诊到位时间10分钟。高于标准扣10分16.开展成分输血比例85。每低于标准1%扣5分缺乏1%按1%计算17.输血适应症合格率90。每低于标准1%扣10分缺乏1%按1%计算18.平均住院日15天。每超过1天扣2分特殊科室19.择期手术患者术前平均住院日3天。高于标准扣3分20.病床使用率8593%。85%扣20分特殊科室21.病床周转次数19次年。19次/年求扣5分22.药品收

9、入占医疗总收入比例45。每超出标准1%扣5分缺乏1%按1%计算23.住院医师规X化培训率100，培训合格率90。1人达不到要求扣20分24.已出院患者对医疗效劳满意度90。低于标准1%扣5分二、二、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准评分方法核心制度一首诊负责制1.是否推诿病人推诿病人扣30分；2.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣30分；3.执行是否到位执行不到位，每次扣30分；4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣10分；二三级医师查房制度1.是否及时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分；2.查房是否规X查房不规X扣3分3.疑难、危重患者

10、住院期间是否有科主任外出时为科副主任或副主任医师以上的医师查房记录无科主任外出时为科副主任或副主任医师以上的医师查房记录扣10分三疑难病例讨论制度1.是否进展疑难病例讨论未进展疑难病例讨论扣20分2.是否及时进展疑难病例讨论未及时进展疑难病例讨论扣10分3.疑难病例讨论内容是否规X疑难病例讨论内容不规X每项扣5分4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分四会诊制度1.是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣50分2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分3.院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣5分4.记录内容是否规X记录

11、内容不规X扣3分5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分五危重患者抢救制度1.抢救是否规X抢救不规X扣10分，造成后果另行处理2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分3.病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣3分4.病危通知书内容不规X或未书写病危通知书内容不规X扣2分，一次未书写扣10分六手术分级制度内容略。每项不符合要求扣10分七术前讨论制度1.术前是否进展讨论术前未进展讨论扣20分2.术前讨论内容是否规X内容不规X扣5分八死亡病例讨论制度1.是否进展死亡病例讨论未讨论扣20分

12、2.是否按规定时间讨论每延迟1天扣5分3.讨论内容是否规X内容不规X每处扣3分九分级护理制度1.是否按要求分级未按要求分级扣5分2.分级与病情是否相符分级与病情不符扣3分十查对制度执行是否到位执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处理。十一病历书写根本规X与管理制度1.病历甲级率90%每发现一份乙级病历扣20分，每发现一份丙级病历扣50分。2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录每发现一例不及时扣10分，记录不规X每处扣3分3.病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改，每次扣5分；4.出院小结与病程记录内容是否规X出院小结与病程记录内容每处不规X扣1分。5.

13、病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处分。6.是否及时完成常规检查和必做检查的拒检应有患方签字未及时完成常规检查和必做检查的拒检应有患方签字，每次扣5分。7.门诊病历、门诊日誌合格率100%，门诊处方合格率95。每发现一份不合格扣5分。8.各种检查申请单合格率100%。每发现一份不合格扣3分。9.出院病历及时归档率100%。每推迟一天扣10分每周二前归档，上周五出院以前病历。10.是否知晓病历复印程序病历复印程序含客观病历知晓知识考核：不知晓每人扣2分。11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，是否有患者近亲属意见及签名拒绝、放弃抢救、

14、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，缺患者近亲属意见及签名，发现一次扣10分。十二交接班制度是否执行到位，是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分十三临床用血审核制度-见临床用血项其他重要制度一随诊制度1.是否执行到位执行不到位扣10分；2.是否有虚假行为有虚假行为扣20分。二知情同意制度1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等是否签署知情同意书实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未签署知情同意书扣10分2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额工程检查，使用高值医用耗材以及自费或高价药最小包装100元，是否履行告知手续未履行告知手续每

15、次扣3分3.知情同意手续是否规X及完整知情同意手续不规X、不完整每处扣2分。三、临床合理用药质量考核内容及标准评分方法贯彻落实?药品管理法?、?医疗机构药事管理暂行规定?、?处方管理方法?、?抗菌药物临床应用指导原那么?、?麻醉药品临床应用指导原那么?和?精神药品临床应用指导原那么?等有关法律、法规和规X。每年至少进展2次医护人员合理用药培训。违反有关法律法规和规X，每次扣20分；每少于一次培训扣10分。健全临床用药的监视、指导、评价制度，开展药物平安性监测、药物不良反响与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询效劳，积极推广个体化给药方案。每一环节不

16、到位扣5分；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。每一环节不到位扣5分；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与平安保管。每一环节不到位扣10分；对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进展超常预警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未进展及时整改扣10分；按照平安、有效、经济的原那么选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率95%着重对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进展评价；药品收入比例不超过本院总

17、收入的45%；1.抽查的100X处方和20份住院病历运行病历10份，归档病历10份，低于1%扣5分；2.无分析评估报告扣5分；3.药占比每超1%扣5分；执行?抗菌药物临床应用指导原那么?及?XX省抗菌药物分线使用及分级管理方法试行?，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进展评价；建立抗菌药物监测网，抗菌药物占药品消耗比例25% ；1.抽查10份类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分；2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分；3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准扣20分；住院病人使用抗菌药物须规X进展病原

18、微生物检测及药敏试验；未进展病原微生物检测及药敏试验每例扣5分；病原微生物检测及药敏试验送检率60%； 送检率不达标扣分。；执行麻醉药品和精神药品管理规定；未按规定执行每次扣5分；开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专职临床药师乙等医院3名以上，建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作方案；无工作记录扣5分，无临床药师培训方案扣5分；1人未培训扣5分；成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反响监测报告制度并按要求报告ADR例数。无报告登记记录和监测记录各扣10分，设立“药学咨询窗口，并有咨询工作记录；每年至少编写发布?药讯?四期；1.未设立药学咨询窗口扣5分；2.有无咨

19、询记录扣5分；3.每少一期扣10分；开展治疗药物浓度监测TDM，监测的药物不少于5种；开展药物生物利用度、药动学和药效学研究；1.未按规定要求进展监测扣10分；2.未开展每项扣10分。四、临床用血质量考核内容及标准评分方法1.严格掌握输血指征；无输血指征者，每次扣20分；2.签订输血治疗同意书100%； 每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不规X扣5分。3.输血前完善相关检查工程；规X填写输血申请单，履行审批主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核手续。 无故未行输血前检查者，每次扣20分；未规X填写输血申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分。4.严格遵守取血制度；输血前严格进展双人

20、核对；输血完毕后将血袋条形码贴穿插单或不需穿插配血申请单上。输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进展双人核对，每违规一次扣20分；输血完毕后将血袋条形码贴穿插单或不需穿插配血申请单上，每违规一次扣5分。5.输血记录准确及时。输血记录不规X每次扣5分；6.严格执行输血袋回收制度。输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。7.成份输血率90%。每下降1%扣10分；8.规X开展输血注不良反响检测、登记、报告和调查处理。 输血不良反响未及时报告到输血科扣10分，发现1例未调查处理扣20分；五、医院感染管理质量考核内容及标准评分方法1.是否根据国家有关的法律、法规，按照?医院感染管理方

21、法?要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分；2.是否根据?医院感染管理方法?要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；1.科室未建立感染管理小组扣5分；2.院感小组未履行职责那么科室所发生的院感扣分，院感小组成员承当50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分；4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分；6.是否建立医院感染的

22、病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；未建立制度扣5分；7.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供给室等未制定制度扣5分；9.是否存在违反规X的情况。违反规X每次扣5分10.是否有加强对医院感染控制重点工程的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率10%每超过1%扣2分总计10分；11.是否建立医务人员

23、无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规X、职业暴露防护制度。无制度扣5分；1项制度未落实扣10分；12.是否存在违反手卫生规X的情况。违反手卫生规X，每次扣5分；13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进展审核；相关证明未进展审核，每次扣20分；14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进展效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分；15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分；16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进展病原学检查和药敏试验，每例次扣5分；17.是否按检查结果选用抗菌药物；

24、未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分；18.是否按规定进展耐药菌株监测按规定进展耐药菌株监测，每少一次扣5分；19.是否建立员工职业平安制度；未建立员工职业平安制度扣5分；制度未落实扣10分；20.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣10分；21.相关评价指标医院感染现患率10，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科15每超过1%扣5分；医院感染现患调查实查率96。每下降1%扣2分；医疗器械消毒灭菌合格率100。每下降1%扣10分；六、感染性疾病管理质量考核内容及标准评分方法1.感染性疾病科建立是否符合规定建立不符合要求扣分；2.是否严格执行门诊患者预检分诊制度。未执行制度扣分；3.是否

25、严格执行?传染病防治法?及相关法律、法规、规章和规X。未健全相关制度扣分；4.是否建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。未执行相关制度防止发生传染病爆发流行扣分；5.是否有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作；无专人负责扣分；6.是否按照规定进展网络直报。未按要求进展网络直报扣分；7.是否认期对工作人员进展传染病防治知识和技能的培训。培训每年少于一次扣分；七、病案管理质量考核内容及标准评分方法1.是否贯彻落实?医疗事故处理条例?、?病历书写根本规X试行?和?医疗机构病历管理规定?等有关法规、规X。违反有关法规、规X，每次扣10分；2.医疗文书书写是否真实、客观；病

26、历书写不真实、客观，每次扣20分；3.医疗文书书写是否及时、准确、完整、规X。不及时、准确、规X每项次扣10分；4.是否建立、健全病历全程质量监控、评价、反响制度；未建立病历全程质量监控、评价、反响制度扣5分；5.是否加强运行病历的实时监控与管理；运行病历未实时监控与管理扣10分；6.病历质量到达规定水平。甲级病历率90%，乙级病历每份扣20分；丙级病历每份扣50分；年度乙级病历超过3份或丙级病历超过2份，取消科室及个人评优评先。7.是否建立病案管理制度并组织落实8.病案保存时限是否符合规定。无病案管理制度扣5分；病案保存时限不符合规定，每份扣5分；9.是否建立病案借阅、复印或复制病历资料制度

27、；无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣5分；10.是否遵守病案借阅、复印或复制病历资料制度；违反病案借阅、复印或复制病历资料制度，每次扣10分；11.借阅病历，是否遗失或破损；借阅病历，每丧失一份扣50分；借阅病历，导致病历不完整、破损的，每份扣30分；12.借阅病历，是否按时归还。借阅病历超过时限归还，每超过一天扣10分；八、患者平安目标管理质量考核内容及标准评分方法目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室各部门患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使

28、用二种患者身份识别方法，如XX、床号等制止仅以房间或床号作为识别的唯一依据每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分；2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分；3.完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程的患者识别措施查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分；4.建立使用“腕带作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室ICU、急诊抢

29、救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分；5.职能部门医务处、护理部、门诊部落实督导职能，有记录每个部门落实不到位扣10分；目标二、提高用药平安1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规X药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分；由此导致的过失扣每次扣30分；2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明未认真核对每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分；3.在开据与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的过失扣每次扣30分；4.输液操作

30、规X与平安管理制度、有预防输液反响措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施输液配制和输注XX规X每次扣20分；由此导致的过失扣每次扣30分；5.病区应建立药物使用后不良反响的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明考核各科医护人员对常用的药品的不良反响不了解扣每次5分，临床使用药品时未加强巡视和观察扣11分；6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反响的咨询效劳指导临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良反响临床药师未提供咨询效劳扣5分。7.合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣20分；目标三、严格执行在

31、特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或通知的医嘱除紧急抢救外执行口头或医嘱每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分；2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；由此导致的过失扣30分；3.接获口头或通知的患者“危急值或其它重要的检验结果时，接获者必须规X、完整的记录检验结果和报告者的XX与，进展复述确认无误前方可提供医师使用接检验科危急值报告者未规X、完整记录和进展复述，

32、并提供给医师使用每次扣10分；由此导致的过失扣每次扣30分；目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.择期手术在手术医嘱下达之时，说明该手术前的各项准备工作已经全部完成发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的过失扣每次扣30分；2.建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣10分；3.多部门共同合作制定的手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣5分。目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的根本要求1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规X，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施每一环节不合要

33、求扣5分；2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规X，确保临床操作的平安性未遵循无菌操作规X每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的根本要求不合要求扣10分；5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的根本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；目标六、建立临床实验室“危急值报告制度1.制定出适合本单位的“危急值报告制度未制定或不合实际扣5分；2.“危急值报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询效劳。“危急值报告重

34、点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者每一环节不合要求扣5分；3.“危急值工程可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化局部凝血活酶时间等包含工程不符合实际情况扣5分；4.对属“危急值报告的工程实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实每一环节不合要求扣5分；目标七、防X与减少患者跌倒事件发生1.对体检、手术和承受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等方法防止患者跌倒事件的发生对上述特殊患者

35、或体检人员无防X跌倒措施扣10分；2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分；3.认真实施有效的跌倒防X制度与措施未认真实施防X跌倒的措施每个环节扣10分；4.护理效劳有适宜的人力资源保障，与效劳对象的配置合理开放床位与出勤护士比为1：0.4护理人员配备缺乏扣5分；目标八、防X与减少患者压疮发生1.建立压疮风险评估与报告制度和程序未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分；2.认真实施有效的压疮防X制度与措施未认真实施防X压疮的措施每个环节扣10分；3.有压疮诊疗与护理规X实施措施无压疮诊疗与护理规X扣5分；目标九、主动报告医疗平安不良事件1.建立积极倡导医护人员主

36、动报告医疗平安不良事件的制度非处分性与措施发现1例医疗平安不良事件未主动报告扣10分；2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办?医疗平安不良事件报告系统?网上报告活动3.进展“医院平安文化建立活动未进展“医院平安文化建立活动扣5分；4.将平安信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进展有针对性的持续改良未进展针对性的医疗质量持续改良扣10分；目标十、鼓励患者参与医疗平安1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者家属提供相关的安康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择未对患者家属提供相关安康知识教育每次扣5分；2.主动邀请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在承受手术或有创性操作前和药物治疗时在手术前或有创性操作前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10分；3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗效劳质量与平安的重要未告知每次扣5分；4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径未公开扣5分；. .word.