高血压病分级危险因素【青少年高血压病的临床特点与社区防治策略】.docx

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1、高血压病分级危险因素【青少年高血压病的临床特点与社区防治策略】高血压病分级危险因素【青少年高血压病的临床特点与社区防治策略】 高血压病正日益高发，其中不可忽视的亚群儿童青少年高血压病发病率也在不断上升，据北京市调查的2 866名儿童中，血压偏高者占6.8%，持续升高者为1.29%，有家族史者检出率高达8.91%。另外，618岁的中小学生中高血压发病率已达到9.36%，30岁的青少年高血压病人占高血压病人的15%。43%的儿童高血压在20年后发展为成人高血压，可见其与成人高血压有密切关系，但是其特点与成人有差异，诊断上容易误诊漏诊，故社区医生认识并预防青少年高血压病具有重要意义。 认识青少年高血

2、压病的临床特点 青少年高血压病的定义、诊断标准与成人不同 因为青少年在各生理年龄发育阶段血压值各不相同，故还没有一个固定值作为诊断标准，而采用百分位法，即非同日测量血压3次平均收缩压和(或)舒张压同性别、年龄和身高青少年血压的第95百分位数来确定。不同年龄采取不同的血压标准，正常最高限如下：6岁者14.7/10.0 kPa(110/75 mm Hg)；69岁者16.0/10.7 kPa(120/80 mm Hg)；1013岁者16.7/11.8 kPa(125/85 mm Hg)；1013岁者17.3/12.0 kPa(130/90 mm Hg)。同时，青少年血压测量的准确性，受到测量血压时间

3、、环境温度、血压计袖带长度和宽度、体力活动、情绪等多种因素影响，故需多次测量，不能单凭一二次测量就草率诊断青少年高血压病。 因此，在社区医院最好要具备不同型号的青少年血压测量袖套，初步测量血压怀疑青少年患有高血压时，最好建议患者到相关专业医院作动态血压监测及其他进一步检查确诊，以免误诊、漏诊或过度诊断。 青少年高血压病临床特点是症状大多不典型或没有确切症状 低龄的儿童可以表现为烦躁不安、哭闹、过于兴奋、易怒或夜间尖声哭叫等，有的患者发育停滞；年龄较大者其非特异性头痛、注意力不集中、学习效率下降等等往往与所谓感冒、神经衰弱、心理性格问题、自主神经或内分泌功能失调，以及各个系统疾病相互混淆，容易被

4、误诊、漏诊；而血压明显增高的青少年高血压病患者可表现头晕、头痛、恶心、呕吐、烦躁易激动、乏力和嗜睡、虚脱或晕厥等等神经系统或全身症状，甚至可发展为惊厥、昏迷、视力障碍等高血压脑病症状；病程长的患者与成人一样可以出现脑、心、肾等靶器官损害和功能障碍，或者青少年时期患高血压，症状不明显而成年后出现靶器官损害时才诊断高血压病，因此，有的成年高血压病可能就是青少年高血压病的延续，或一度血压稳定后到了成年期又升高。所以，社区医师要对青少年高血压病的表现不典型性有一定的警惕性，以免漏误。 白大衣高血压(WCH)不容忽视 通俗地讲，这种现象是病人一到医院测量血压就升高，离开医院回到家中血压就正常的现象。青少

5、年中的WCH大样本研究在国际上还很少见，国内笔者曾经研究对诊所血压诊断的成年高血压患者216例进行24小时动态血压监测发现38例为WCH(18%)，但我国尚无专门青少年WCH研究报道。 Hollrw等研究354例青少年1型糖尿病患者(平均14.6岁)，其中偶测血压(CBP)升高但动态血压正常的WCH占68%(240/354)，提示青少年糖尿病中的WCH也比较多见，说明对CBP升高的青少年常规使用动态血压监测鉴别WCH的重要性和必要性，尤其在CBP临界或轻度升高的青少年中WCH发生率更高、更需要鉴别，从而避免不必要的抗高血压药物治疗。 可见，社区医院在没有动态血压监测设备的医疗环境下，要鉴别WC

6、H很困难，但是不鉴别又容易造成错误的或者过度治疗，因此，建议社区医生采取两个办法应对，一是让病人到上级医院诊断，二是让病人观察家庭血压，如果诊所血压升高而家庭血压正常，就可以诊断为WCH病，采取非药物疗法干预为主。 青少年高血压病分型 青少年高血压仍然分为原发性和继发性高血压2种。有明确病因所致的继发性高血压在青少年中较成人更常见，积极寻找并消除病因后，有望根治高血压，故尤其需要重视。病史和实验室检查对于发现高血压的继发性病因很重要，青春期高血压以原发性占优势、年龄小而血压升高明显者继发性高血压可能性大，需全面鉴别。常见继发性高血压病因包括肾脏、血管、内分泌、药物等多种原因，其中以肾脏因素最多

7、见(占80%左右)，如急慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾上腺增生及肿瘤等。 青少年高血压病的发现，需要加强体检 目前，中老年人定期体检的重要性已经深入人心，许多健康者也具有定期体检的自觉性。但是，生活中青少年仅仅只有部分人员在升学、当兵的时候会例行参加体检，从而发现问题。如果提前一些年定期体检、早期治疗，既能够增进健康，又可以避免升学受限。所以，青少年定期体检，这是一个很薄弱的环节，需要大力加强。 专家提示 就青少年高血压病的不典型性特点，至少下面这些要点，应成为社区医师着力思考、督促青少年体检的重要提示：其一，儿童及青少年原发性高血压有家族史者50%，所以如果社区医师诊治的成年人高血压家族史明

8、显，应该提醒其子女体检；其二，50%的儿童及青少年高血压伴有肥胖，所以，社区医师遇见肥胖症的青少年，应该常规测量血压；其三，对有明显社会环境因素不良刺激，如家庭不和，父母离异的青少年应注意血压测量；其四，对有急慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、先天性泌尿系畸形、先天性主动脉狭窄、肾上腺皮质增生、肾上腺肿瘤等泌尿系、心血管、内分泌及神经系统疾病的青少年应测量血压以明确有否继发性高血压；其五，对一些父母、老师认为有“身体不好”、“学习问题”的青少年，应该体检测量血压。 把握青少年高血压病的社区防治策略 青少年高血压病的社区防治策略应该是以预防为主、谨慎确诊、个体化处理，不要因为偶然一次血压升高就冒进采取

9、抗高血压药物治疗，必须按高血压诊断程序谨慎检查，排除WCH病、继发性高血压病后确诊为原发性高血压病再进行药物治疗。 青少年高血压病预防策略 其一，预防肥胖是预防青少年高血压的关键因素：我国青少年肥胖率约10%，而肥胖者伴高血压的发生率为正常儿童的3倍；其二，监测遗传因素是预防和早期发现青少年高血压的哨点：高血压病是遗传相关疾病，高血压患者的后代患高血压病的发病率是血压正常人后代的5倍，所以社区医师对有高血压病家族史的青少年应该特别注意甄别；其三，纠正不良饮食是预防青少年高血压病的基础：调查发现，60%70%的儿童长时间摄入高盐、糖、脂肪及低钙、低维生素和低纤维素食物，这种“三高三低”的食谱，是

10、典型危险因素之一；其四，改善紧张、缺乏运动状况是减少青少年高血压病的推手：学习压力、精神紧张、睡眠质量差容易引起内分泌失调，从而导致血压增高。所以，社区医师要瞄准这些预防靶点进行宣教、健康干预，建立易患青少年档案进行针对性预防。 青少年高血压非药物治疗策略 与成年人高血压病的策略一致，但有一定特点。其一，加强体育锻炼、肥胖者减轻体重有助于降低血压，一般规律是体重每减少10 kg，血压可下降6/4.6 mm Hg，这个策略的重要性比成年人更大，否则，肥胖将使青少年高血压病陷入恶性循环；其二，控制饮食总热量、调整饮食结构，增加含钾高、低动物脂肪、少胆固醇的食物及新鲜蔬菜，限制饮食钠盐摄入，但青少年

11、高血压病病人的依从性比成年人更低，执行难度大，需要很大的宣教强度干预；其三，营造宽松环境，以良好心态对待学习、工作、生活和人生事件，避免精神过度紧张、保证充足睡眠有助降压；其四，生物反馈疗法，作为一种非药物、心理行为疗法，对于高血压、WCH以及其他心身疾病均有治疗作用；其五，不吸烟，少饮酒；其六，紧张、睡眠障碍可以使用中医药辨证调理或镇静剂。 如果经过36个月非药物治疗无效，或症状明显、已发生靶器官损害，则应及时采取必要的药物治疗以控制血压，减少远期并发症。 青少年继发性高血压治疗 疑为青少年继发性高血压者，千万不能只用药物治疗掩盖病情，应到上级医院明确病因，及时经过手术等方法祛除病因才能治愈

12、高血压病。 青少年WCH病治疗原则 主要是长期采取与青少年高血压预防策略、非药物治疗策略一致的措施，暂不用降压药物，并密切观察、随访血压变化，如果存在容易紧张、自主神经功能紊乱表现，可以适当使用谷维素、受体阻滞剂等药物加以调节。 青少年原发性高血压病治疗策略 面对一个青少年高血压病人，如果社区医师认真观察、并且经过上级医院检查排除了继发性高血压和WCH，青少年原发性高血压病的诊断就成立了，不论患者症状是否明显、只要血压程度比较高、有靶器官损害或合并糖尿病、非药物治疗6个月无效，就应该在积极地进行上述非药物干预措施的同时采取积极的药物治疗。 虽然转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(A

13、RB)、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)和利尿剂都可使用，但基于青少年高血压特点，原则要使用疗效好、服用方便、不影响发育、常规剂量下不良反应小的药物，从单一用药、小剂量开始，故常首选ACEI、ARB或CCB；利尿剂或受体阻滞剂常用于重症或联合使用，长期用药应注意血糖、血脂等的影响；其他个体化用药原则与成年人相似，但是剂量更应该个体化。 重视青少年高血压病的社区康复治疗 社区医疗的特点就是临床治疗和康复医疗相结合。对青少年高血压病病人来说，康复治疗的作用原理主要是功能调整与巩固锻炼，可更好地降低血压，减轻症状、同时可减少药物用量。一些青少年高血压病病人在血压稳定下降后还有望丢掉药物，单纯康复治疗维持血压。 常见方法有步行运动、气功疗法、医疗体操、太极拳、医疗导引按摩、理疗(比如药物离子导入、脉冲超短波或短波治疗)及磁疗等。 5