手术安全核查与手术风险评估制度.docx

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1、精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结附件一：手术安全核查制度可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开头前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手 术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全

2、核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核 对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情形、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤预备、静脉通道建立情形、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情形、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开头前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳

3、总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -等内容。手术物品预备情形的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓 名、性别、年龄） 、实际手术方式，术中用药、输血的核查， 清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通 路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必需依据上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师依据情形需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

4、八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责储存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情形的监督与治理，提出连续改进的措施并加以落实。武冈市中医医院医务科可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -附件二：武冈市

5、中医医院手术安全核查表姓名 年龄 性别 科别 床号 住院病历号 可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结手术日期 拟实施手术 手术组医师 手术组护士 术前诊断 实施麻醉 醉组医师 可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结麻 醉 实 施 前手 术 开 始 前患者离开手术室前可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结患者姓名、性别、年龄正确：是口否口手术方式确认： 是口否口手术部位与标识正确：是口否口手术知情同意： 是口否口麻醉知情同意： 是口否口麻醉方式确认： 是口否口麻醉风险提示： 是口否口麻醉设各安全检查完成：是口否口皮肤是否完整： 是口否口术野皮肤精确正确 :是口否口

6、静脉通道建立完成 :是口否口患者是否有过敏史 :是口否口抗菌药物皮试结果 :有口无口血型：有口无口术前各血：有口无口假体口体内植人物口影像学资料口其他： 麻醉医师签名 手术医师签名 巡回护士签名 患者姓名、性别、年龄正确：是口否口手术前诊断确认： 是口否口手术方式确认： 是口否口手术部位与标识正确 ：是口否口手术风险提示： 是口否口手术要点确认：手术前预备完善确认： 口手术重点和难点确认： 口其他：口麻醉要点确认：麻醉预备完善确认： 口麻醉重点和难点确认： 口其他：口手术用物确认：手术所需物件预备确认：口 物品灭菌合格确认： 口仪器设备确认：口手术用药预备确认： 口其他：口是否需要相关影像资料

7、：是口否口其他： 手术医师签名 麻醉医师签名 巡回护士签名 患者姓名、性别、年龄正确：是口否口实际手术方式确认： 是口否口手术用药、输血的核查：是口否口手术用物清点正确： 是口否口手术标本确认： 是口否口皮肤是否有其他损耗 ：是口否口留 置 导 管 ： 有 口 无口中心静脉通路： 有口无口外周静脉导臂： 有口无口动脉导管： 有口无口气管导管：有口无口伤口引流管：有口无口胃管：有口无口导尿管：有口无口其他：患者去向：复苏室口病房口ICU 口 急诊观看室口离院口其他： 巡回护士签名 手术医师签名 麻醉医师签名 可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结已实施麻醉 手术后诊断 已实施手术 巡回

8、护士签名 年月日时分可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 3 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -附件三：手术风险评估制度为了提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术成效得到科学客观的评判， 诊治医生应依据患者病情及个体差异的不同制定出适应每 个患者具体、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够准时调整

9、修改手术方案，使患者得到准时、 科学有效的治疗，依据中国医院协会关于发布和实施的通知 医协会发 20217号文件精神，结合我院实际，特制定本制度。一、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格依据病史、体格检查、影像与试验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并填写手术风险评估表。三、择期手术患者，手术前24h手术医生、麻醉师应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生依据评估内容运算手术风险分级，并依据评估的结果制定出安全、有效的手术方案和麻醉方式， 充分告知患者或者其托付人（或监护人）

10、 手术方案，可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -手术可能面临的风险，获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2级时，应准时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，报医务科审批同意后方可手术。四、急诊手术患者，手术前24h主刀医生、麻醉师、巡回护士应依据手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估，做出评估后分别在签名

11、栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评判结果向患者或者其托付人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严峻后果，获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2级时， 必需同时向科主任汇报。五、病人经风险评估后，本院不能治疗或治疗成效不能确定的，应准时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。六、手术风险评估填写内容及流程术前 24h手术医生、麻醉师、巡回护士应依据手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生依据评估内容运算手术风险分级。一手术风险标准依据，是依据1. 手术切口清洁程度，2. 麻醉分级， 3. 手术连续时间这三个关键变量进行

12、运算的。定义及评估内容如下：1.手术切口清洁程度可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 5 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -手术风险分级标准将手术切口依据清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）： 手术野无污染。手术切口无炎症。 患者没有进行气道、食道和 /或尿道插管。 患者没有意识障碍。类手术切口（相对清洁切口） ：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术。患者进

13、行气道、 食道和 /或尿道插管。患者病情稳固。行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。III 类手术切口（清洁-污染手术）： 开放、新奇且不洁净的伤口。 前次手术后感染的切口。手术中需实行消毒措施（心内按摩除外）的切口。IV 类手术切口（污染手术） ： 严峻的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。2.麻醉分级（ ASA分级）参照美国麻醉医师协会ASA 病情分级标准分为六级ASA分级 。P1 ： 正常的患者，除局部病变外，无系统性疾病。P2 ：患者有稍微的临床症状，有轻度或中度系统性疾病。P3 ：有严峻系统性疾病，日常活动受限，但未丢失工作才能。P4 ：有严峻系统性疾病，已丢失工作才能，威

14、逼生命安全。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 6 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -P5 ： 病情危重，生命难以维护的濒死患者。P6 ： 脑死亡的患者。3.手术连续时间手术风险分级标准依据手术的连续时间将患者分为两组：即为“手术在 3 小时内完成组”。“手术超过3 小时完成组”属急诊手术在“”打“。”4.手术类别由麻醉医师在相应“”打“。”5.随访：切口愈合与感染情形在患者出院

15、后24h内由主管医生填写。（二）手术风险分级的运算在国际医疗质量指标体系中是依据美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（ NNIS ）”将手术分为四级。具体运算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术连续时间的分值相加，总分0 分为 NNIS-0级， 1 分为 NNIS- 1级、 2 分为 NNIS -2级，3 分为 NNIS-3级。然后分别对各级手术 的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的精确性和可比性。表 1：分值安排分值手术切口麻醉分级手术连续时间0 分I 类切口、 II 类切口P1 、P2未超出 3 小时1 分III 类切口、 IV 类切口P3 、P4 、超出

16、 3 小时时可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 7 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -P5表 2：手术风险分级运算举例病人甲病人乙病人丙项目类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II 类0III 类1IV 类1手术时间否0是1否0手术风险分级NNIS1 级3 级1 级武冈市中医医院医务科可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选

17、- - - - - - - - - -第 8 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -附件四：手术风险评估流程病情评估术前医师依据手术风险评估表对病人评估，内容包括心理评估评估终止后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或托付人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 9 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 -

18、 - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结附件五：武冈市中医医院手术风险评估表可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结科室：床号：姓名：住院号：日期：年月日拟实施手术名称：1、手术切口清洁程度I 类手术切口（清洁手术）0III类手术切口（清洁- 污染手术）1可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结手术野无污染。手术切口周边无炎症。患者没有进行气道、食道和/ 或尿道插管。患者没有意识障碍开放、新奇且不洁净的伤口。前次手术后感染的切口。手术中需实行消毒措施的切口可编辑资

19、料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结II 类手术切口（相对清洁手术）0IV类手术切口（污染手术）1可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术。患者进行气道、食道和/ 或尿道插管。患者病情稳固。行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。手术医生签名：严峻的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结2、麻醉分级 ASA 分级3. 手术类别P1：正常的患者。除局部病变外，无系统性疾病01. 浅层组织手术P2：患者有稍微的临床症状。有轻度或中度系统性疾病02. 深部组织手术P3：有严峻系统

20、性疾病，日常活动受限，但未丢失工作才能13. 器官手术P4：有严峻系统性疾病，已丢失工作才能，威逼生命安全14. 腔隙手术P5：病情危重，生命难以维护的濒死病人1P6：脑死亡的患者1可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结麻醉医生签名：4、手术连续时间可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结T1：手术在 3小时内完成0随访：切口愈合与感染情形可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 10 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总

21、结归纳 - - - - - - - - - - - -T2：完成手术，超过3小时1切口甲级愈合切口感染 -浅层感染可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结急诊手术巡回护士签名：深层感染在与评判项目相应的框内“ ”打钩“”后，分值相加即可完成！可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结手术风险评估：手术切口清洁程度（分） +麻醉 ASA分级（分） +手术连续时间（分） =分，NNIS 分级： 0- 1- 2- 3-可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 11 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载