归档住院病历质量管理和持续改进 .docx

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1、精品名师归纳总结浙江省衢州市区人民医院归档住院病历质量治理与连续改进 等级医院 PDCA 参考模版 发觉问题：入院记录中诊断不规范成立改进小组：组长： a组员： b、c、d、e现行的病历质控流程：病人出院主管医生完成病历书写 主治医师审签科主任审签科室质控医生和护士审签 送病案室医务科专职人员抽查可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结发 现 问 题 整 改 无 问 题 归 档可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结工作忙质控员无积极性整改意见得不人员到落实部分人员责任心书写规范不熟识不强基础学问不扎实他科 疾病 难以 诊书写可编

2、辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结科主任职能部门监管不到位工作量大治理意识不强工作忙部分科主任治理体会不人员少不熟识 ICD 编自 我 保 护 意识不强他人影响嘈杂医师工作忙诊断不规范可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结存在他科治疗培训少办公的点拥挤信 息 系 统故障多可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结其他环境可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结PDCA制定改进方案（ Plan ）2 、改善诊断规范书写要因及计策分析问题缘由分析计策方案分数接受负责人为何诊断书写不规范基础学问不扎实对 2021 版病历书写基本规范不熟识加强“三基三严”培训勉励在职

3、连续训练由科教科与医务科组织培训，并进行考核524673F计策编号1X2工作繁忙书写者责任心不强要求科室尽量支配休息增加人员加强责任心的宣扬训练不能胜任者调至档案室加大奖惩制度40274645391 、收集 2021 年 1 月 1 日2021 年 4 月 30 日归档病历关于诊断的记录，统计不规范数据。1 月份2 月份3 月份4 月份合计每期周平累百计分抽查归档病历数3072393122951153均次比数缺补充诊断32916307.537.0%不诊断名称不规范15139287.071.6%规缺修正诊断101461.579.0%范诊断依据不足060061.586.4%内主诉与主诊断不符210

4、251.2592.6%容诊断符合情形错填102030.7597.5%诊断次序不规范030030.75100%合计81725318120.25可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结自我爱护意识淡薄加强法律训练46科室质控员增加待遇35积极性不足取得科主任支持47建立科主任是质量治理45科主任治理意识不强第一责任人制度科主任培训35科主任到上级医院轮训26建立制度加强运行病历的监控52D3职能部门监管不力电子病历实施60D4加大惩罚力度30办公室条件差改善办公条件23信息故障多信息科加强信息爱护46注：全体人员就每一评判工程，依可行性、政策性、才能等指标进行计策选定。评判方式：优5 分，

5、可 3 分，差 1 分，共： 5 人，总分 75 分。以 80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行 计策，打算以 50 分以上为实行计策，针对病历书写中诊断不规范问题提出 4 个计策。3 、设定改善目标目标：入院记录诊断规范性改善前，每周期不规范 20.25 例目标值： 10.125 例改善幅度 50目标值现况值改善值现况值（现况值圈才能） 20.25 （ 20.25 50 ） 10.125 例改善前柏拉图可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结87.576543737.00%71.60%79.00%92.60%86.40%120.0

6、0%97.50%100%100.00%80.00%60.00%40.00%可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结21.51.51.2510.750.7520.00%可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结0断范断诊规诊足符填范不不错规0.00%可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结充不正补称修缺名缺断诊据断况不依诊情序断主合顺诊与符断诉断诊每周期平均次数累计百分比可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结主诊实施方案（ Do ）1 、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统

7、等手段，提高业务技能。2 、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行病历书写基本规范培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订柯城区人民医院病历书写与治理规范，下发执行，并要求科主任加强病历质量的治理，每周进行运行病历及归档病历的质控，准时反馈，以便得到准时整改。3 、医务科成立质量治理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。4 、试运行电子病历治理系统：第一进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。检查评估实施结果 Check：5 月份6 月份7 月份合计每 周期累计百抽查归档病历数283225188696平 均数次

8、分比%不诊断名称不规范24393.047.7%规缺补充诊断12362.068.2%范诊断依据不足10232.095.5%可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结内主诉与主诊断不符10010.33100%容缺修正诊断00000100%诊断符合情形错填00000100%诊断次序不规范00000100%合计568197.33监测指标及结果可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结3.532.521.5132268.20%47.70%120.00%100%100%100%100%100.00%95.50%80.00%60.00%40.00%每周期平均次数累计百分比可编辑资料 - - -

9、欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结0.500.3300020.00%0.00%可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结范断足符规诊不不不充据断称补依诊断填范诊错规正况不修情序可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结名缺断主断诊与诊诉主缺合顺符断断诊诊可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结876543210诊主与7.57可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1.250.331.50030.75021.50.750可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结符断断不诊诊范填

10、足规错不范改善前可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结断充正补修缺缺不况据不称情依序名合断顺规断符诊断数量改善后可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结数量诉诊断诊主诊可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结方案的实施并连续改进 Act ：成效确认 目标达标率改善后- 改善前 / 目标值- 改善前100 = （ 6.33-20.25）/ （10.125-20.25）100%=13.92/10.125=137.5%100%连续改善计策： （时间 2021 年 8 月 1 日-12月 31 日， 监测时间段）1 、坚持医生的在岗训练及连续训练和轮转制度，坚持“三基三严培训考核。2 、准时爱护电子病历系统，加强监控。3 、新进员工必需进行病历书写基本规范培训与考核，合格后上岗。医务科二一一年八月一日可编辑资料 - - - 欢迎下载