心内科医师经验大总结.docx

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1、精品名师归纳总结泰山医学院附属医院科室质量与安全治理小组工作记录科 室：心内一科年 度： 2022可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结心内一科医疗质量与安全治理小组成员及职责分工一、科室医疗质量治理小组成员组长：葛斌副组长：靳凤琳董炳庆王芳质控员：刘艳小组成员： 刘鹏张斌赵晓辉高浩源平立凤二、科室医疗质量治理小组职责科室医疗质量治理小组负责本科室医疗质量治理,制定科室医疗质量治理措施和考核方法,督促本科室医务人员执行各项规章制度和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检 查和考核。科室主任是科室质量治理的第一责任人。三、科室医疗质量治理小组具体职责分工组长：葛斌职责：（一）全面负责科室质量

2、与安全治理及监督工作。组织争论并确定本科室质量与安全治理重点、工作方案,主持本科室月度质量分析会,检查督导促使工作落实到位。（二）指导副组长布置、落实各项质量与安全治理具体工作。副组长：靳凤琳董炳庆王芳职责：（一）在组长的支配指导下,带领组员准时完成各项质量与安全治理工作。（二）定期和不定期检查组员的工作完成情形,对发觉的问题准时争论确定解决方法,支持组员工作。（三）和组员一起汇总分析工作,提出整改措施,形成分析资料,月度质量分析会上汇报工作。（四）负责落实各项整改措施。质控员：刘艳职责：（一）在组长、副组长的支配指导下,仔细完成所承担的科室质量治理工作。（二）组织本科室人员学习质量与安全治理

3、制度、治理工具、质控指标。（三）预备科室月度质量与安全治理睬议资料,在会议上提出改进质量与安全管可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结理工作看法工作看法和建议并做好月度质量与安全治理睬议记录。（四）汇总分析月度质控数据,形成季度分析资料提出整改措施,向副组长、组长报告。小组成员：刘鹏张斌 赵晓辉高浩源平立凤职责：依据医院泰山医学院附属医院工作质量督查考核方案（修订稿）下达的质量治理目标,收集、整理和分析科室质量与安全治理相关指标与数据,并能够娴熟把握和敏捷运用相关质量治理方法与工具进行科室的质量治理。仔细贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,准时通报医院质量治理信息,严格执行各项核心

4、医疗、护理制度,提高医疗质量,保证医疗安全。贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量治理规章制度,对科室医护人员进行医疗质量与安全训练,提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量治理理论和实际操作才能。组长（科主任）签字：2022年 8月 1日可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结心内一科医疗质量与安全治理小组组织架构科室质量安全治理小组组长：葛斌副组长 :靳凤琳 董炳庆 王芳医院感染治理小组临床路径单病种治理小合理用药治理小组培训考核小组医疗质量治理小组组组长：葛斌组长：刘鹏组长：张斌组长：赵晓辉组长：靳凤琳王芳组员：董炳庆组员：刘艳组员：刘鹏组员：董炳庆组员：张斌高浩源平立

5、凤高浩源刘艳刘亚楠平立凤可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结心内一科 2022 年医疗质量与安全治理年度工作方案时间工作重点进一步加强科室质控小组人员职责,进一步落实责任分工1 月落实三级医师查房制度落实会诊制度2 月抗菌药物治理规范冠脉介入术后观看3 月落实医患沟通制度、交接班制度病案质量治理4 月病情评估、患者身份识别制度的执行情形危重病例治理、危重病人抢救制度的落实情形5 月特别情形下医患之间有效沟通6 月会诊制度执行情形、医疗安全不良大事及疑难危重病历争论可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结7 月8 月9 月10 月病历质量、双向转诊与术前争论制度手术风险评估与

6、手术安全核查单病种、临床路径、临床输血、危险值报告制度落实情形落实死亡病历争论制度住院大于 30 天患者的分析与评判、医院感染、危重病例抢救制度、落实三基三严培训及应急演练患者健康训练与随访、查对制度、分级护理制度落实、手术高风险技术治理、新技术新项目治理可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结11 月各种诊疗规范指南的落实情形可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结12 月医疗质量与安全目标落实情形及连续改进的成效评判质控员签字：2022年 1月 2 日组长（科主任）签字：2022年 1月 2日可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结心内一科医疗质量与安全治理小组月度

7、质量分析会会议记录时间： 2022 年 08月 31日的点：心内一科医生办公室主持人（签名）：参与人员（签名）：会议记录人（签名）：一、通报 7 月份本科室质量与安全目标完成情形葛斌主任 :今日召开质量小组会议,争论医疗质量连续改进工作,我先总结一下上月的工作情形。病 床 使 用率%病 床 周转 次 数出 院平 均者住危 重 症患 者 例危患重 症者 比基 本 药物 使 用使 用 药 品金额使 用 比例%成 分 输血率 次院 日日数 例例%金额目标值85%-93%8.9317%100%7 月份74.792.939.2769.686399.08202275.2531.53%（1） ）工作质量与数

8、量 :7 月份我科共收治 79 人,出院 84 人,总收入 75.36 万元。无死亡病例。 PCI 治疗 1 例。疑难,危重病例 15 份,病人均执行首诊负责制,无推诿病人,无投诉。2022年6、7月份出入院、收入分析可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1201008060402006月7月（万）入院患者出院患者病房收入可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结6月8586104.247月798475.36（2） ）病历质量：7 月份出,无 1 月内再住院病人,乙级病历 3 份。入院 48 小时内完成主治医师首次查房记录 ,24 小时内完成患者的入院记录、手术记录、病例争论记

9、录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录。12 小时内完成查房记录、更换治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录。入院8 小时内完成首次病程记录。 PCI 术后首次记录均在操作完成后即刻书写,并即刻完成术后首次病程记录。三级医师查房规范,可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结常规会诊当日均能完成, 急会诊 10 分钟内到场, 会诊医师有主治医师以上人员承担。严格执行值班、交班制度,严格一二线班坐班制度。本月无住院时间超过30 天的患者。（3） 安全治理 : 本月院内感染 1 例,无漏报,无疫情,无药物不良反应及医疗差错大事发生,无压疮及跌倒大

10、事。病人中意度高,无投诉。（4） 临床路径：临床路径入组 6 人,其中急性心肌梗死 1 人,心力衰竭 5 人。均未未退出,完成率为 100%。（5） 单病种治理：单病种上报工作较6 月份有改进,大部分医生能做到准时上报,并基本上已把 2 6 月份漏报单病种病例上报。但仍有个别医生因医疗工作忙或遗忘, 未准时上报,目前单病种上报工作已安排到个人,由管床医师对所管急性ST 段抬高心肌梗死、心力衰竭（心功能 III-IV级）患者进行上报,要求出院 10 天内必需上报。（6） 重点病种：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、高血压病。7 重点手术治理： 7 月冠脉内支架置入术 1 例,术后病情稳固。（8） 合

11、理用药： 7 月无使用激素治疗的患者。二、质量与安全治理小组各任务组汇报7 月份本任务组质量安全治理活动情形（一）随访工作：A 组出院总人数B 组出院总人数A 组随访人数B组随访人数A 组随访率B 组随访率A 组有效随访率B 组有效随访率7 月563545（ 4）29（6）80.4%82.9%73.2%65.7%赵晓辉主治医师：经过院、科两级的督导及培训,全科各级医师对出院患者的随访有了更加深刻的熟悉,从7 月份病人的总随访率及有效随访率都有了庞大的提高,目前科室内总随访率达 70.3%较 6 月份 13.6%有了根本性的提高,通过随访加深了与患者及家属的联系,能够准时把握患者的病情进展及转归

12、,与社区医疗一起,做到了对患者的连续医疗作用,使患者得到更好的治疗,同时也增加了门诊的患者就诊率,提高了科室的社会效益。尽管患者随访有了明显的改善,但随访工作需有肯定的问题,第一随访率与目标值仍有差距,仍有提高范畴,需要各级医师连续努力,提高熟悉,相互监督,第一做好出院患者的随访登记工作,尽量争取对出院全部的患者都能做到随访。其次,从统计数据看两组患者的有效随访需进一步提高,一些患者不能有效随访的缘由主要有两个1.随访电话无人接听 2.登记时病人电话错误,再次,随访时预约诊疗时间大部分患者未门诊随诊。最终个别患者随访时间未再2 周内完成。（二）介入治疗工作董炳庆副主任医师：我将 7 月份介入治

13、疗的相关情形汇报一下：介入手术 7 月份 1 例,住院 14 天,费用 5.87 万,不足是介入治疗的人数较少,第二季度冠脉介入手术总数 35 例,共植入 16 个支架,平均住院日 10.2 天,平均住院费用 5 万,平均支架数 1.44 ,7 月份平均住院日、平均费用较其次季上升。缘由： 1. 我院的理位置不利,影响病人就诊。2. 我院职工医保的病人较少。3. 我们出院病人随诊工作欠佳,门诊预约较少。4. 7月住院人数较少,介入人数也随之削减,导致分母较少。（三）抗菌药物专项整治工作张斌主治医师：下面我总结一下抗菌药物的情形：可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结这是医院反馈的今年

14、 7 月份抗菌药物使用情形、微生物送检率的汇总情形,较其他科室有不足,较我们以前也有进步。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结科室名称出院人数使 用 抗 菌抗菌药物目 标 使 用实 际 使 用目 标 使 用微 生 物 送强度强度药物人数使用率（%）率（ %）检率DDDs（DDDs）可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结全院2588112843.596036.7440817心内一科841922.622022.071516心内二科一组47714.892015.48158心内二科二组3226.25208.56158我们科室自行统计 07 月份抗生素：1. 科室记录 16 人使用

15、抗生素,漏登记3 例2. 使用抗生素掌握呼吸道感染病例13 例,泌尿系感染 2 例,皮肤软组织 1 例。联合使用抗生素 5 人。使用抗生素头孢曲松9 例、头孢哌酮舒巴坦 7 例、左氧氟沙星 3 例、环丙沙星 1 例、奥硝唑 1 例、克林霉素 1 例、青霉素 1 例。3. 标本培育阳性率低,大部分为正常菌群。改进之处：1. 抗生素使用指征进一步严格,使用率下降2. 联合用药数下降3. 标本送检率提高4. 标本阳性率提高存在问题：1. 抗生素使用率及使用强度较医院目标及兄弟科室仍有肯定差距。2. 标本送检阳性率仍偏低,说明标本留取方法仍有不足。缘由分析：1. 本月病重病人较上月增多,病人养分状况差

16、,长期卧床,导致肺内感染掌握难度大。2. 发生一例院内感染,已上报,对亚胺培南敏锐,且血培育阳性,使用特别使用级抗生素。3. 夏继安院外胆系感染入院,增加我科抗生素使用率。4. 院外应用抗生素,导致细菌培育阳性率低。5.8 月份病人总数较少,导致 DDDS增高。（四）病历质量治理刘艳副主任医师：我总结一下 7 月的病历质量：1. 存在问题缺陷内容未签字病 程缺陷乙 级病历首不范程规首页填写告书陷知缺出院 记录无 或不具体化 验 黏贴 单 不规范次数11321518721扣分153.5可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结缺陷及次数、扣分可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结

17、20181614121086420字陷历签缺病次数扣分范页陷体范规首缺具规可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结未程级不病乙程首书不不知或单告无贴录黏记验院化可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结出图表分析： 2022 年 7 月科室出院病历缺陷主要有8 方面内容,其中首页填写、排在首位,其次为首程专项检查,再次是未签字,其他内容有病程内容不丰富、评估表缺项、入院录不规范、出院记录不具体、告知内容不全、化验黏贴单不规范,病历内容缺项等。7 月出院人数 84 人,未签字扣分比率 13.09%,未签字较 6 月削减,但首页填写错误较前有增加。2、根因分析：可编辑资料 - - -

18、 欢迎下载精品名师归纳总结对出院病历监管不力质控医师未准时签名上级医师对下级医师诊疗方案缺乏质管首程诊疗方案不规范医师未足够重可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结上级医师对下级医师病历书写缺乏质管视断打印不准时、漏打可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结首程缺陷大量复制入院录病历书写培训不够首 程 病 史 提炼问题：过繁或过简由上述资料及鱼骨图分析,引起首程质量缺陷主要缘由是上级医师对下级医师的督导不够、病历书写培训不足。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结质控医师首页诊断不全或不精确对出院病历监管不力未准时签名重要帮助检查上级医师对下级医师病未准时补充诊打印

19、不准时、漏打历书写缺乏质管首页缺陷医师重视不足首 页 填写 培 训不够增加新规定： 重要帮助检查需写入手术操作首页其他问题：手 术 操 作 填 写漏项等由以上资料及鱼骨图分析,引起首页质量缺陷的缘由主要为质控医师医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力、首页填写培训不够有关,特别增加了新规定后,使得缺陷例数更为增加。三、争论分析（一）出院随访工作：赵晓辉：出院随访工作进一步改进措施：1. 加强培训,提高熟悉,相互监督,查漏补缺,落实的个人,有主管医师做好出院患者随访登记第一步。2. 随访时无人接听,可择日再次随访,住院期间向患者进行出院随访告知,提高患者的依从性,出院期间确认电话的精

20、确性3. 主管医师负责制,住院期间向患者告知随访的重要性及必要性,必要时与结合经济奖惩。（二）抗菌药物专项整治：葛斌主任：我们突出的问题是,我们的数据较医院给科室的要求仍有较大差距,7月较以前我科有改善趋势。分析缘由及改进措施：1.7 月份是我们科室病人较少的时间,我们要通过各种途径增加收治病人的数量,包括增加出院病人随访率等方面。2. 合理使用抗菌药物,把握好适应症,挑选合适时机停用更为重要,过早停用可能使感染扩大,延长使用时间又会增加抗菌药物使用强度,所以我们肯定要把握好停用指征。3. 挑选 DDD 低的抗菌药物,以进一步削减其使用强度。4. 标本阳性率过低缘由与标本采集不合格、已经使用抗

21、菌药物、医师重视程度不够等有关,而标本阳性率过低对于指导抗菌药物使用特别不利,我们要正确指导患者留取标本,争取在抗菌药物使用前留取标本。（三）有关介入工作：可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结靳凤琳副主任：支架数的掌握,第一我们要按指南的要求做,我们病人数量较少, 如何挑选病人,我们要更加严格把握适应症,增加造影的数量,对于多支病变建议冠脉搭桥术。葛斌主任：其次季度我科支架数量掌握较好,要连续保持,对于收治病人较少,缘由是多方面的。下一步改进措施：1. 我们要进一步通过各种途径包括规范出院病人随诊及门诊患者预约工作,以增加门诊病人量,尽量增加收住院率。2. 连续掌握支架数量,支架数

22、超过2 个时,请心外科会诊。（四）有关病历质量：刘艳副主任医师：首程的整改措施：1. 进一步培训病历书写规范, 特别是首次病程的书写, 留意病史精炼, 查体突出阳性体征及与主要诊断相关查体,完善具体检查项目。并进行考核,切实留意提高病历书写才能。2. 严格三级医师查房,留意病程记录要规范。质控医师严把质量关。3. 病程记录当天记录,当天打印,立刻签字,否就赐予经济惩罚,以削减签字不准时发生,更为准时办理出院,削减病历归档推迟。4. 留意下级医师带教,准时修改下级医师书写的医疗文书,逐步规范其病历书写。葛斌主任：有关首页整改措施：1. 进一步培训首页填写规范, 留意重要检查的结果准时补充诊断。

23、并进行考核, 切实留意提高各种文书书写规范。2. 严格三级医师查房,留意病程记录、首页填写要规范。质控医师严把质量关。3. 首页于出院当天准时完成并按时打印, 立刻签字, 否就赐予经济惩罚, 每缺一处手签字,扣 10 元钱。以削减签字不准时发生。4. 各组员之间相互监督、提示,尽量削减发生错误。质控员签名：2022 年 08 月 31 日组长（科主任）签名：2022 年 08 月 31 日可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结8 月份 科室医疗质量安全自查与连续改进记录（医疗质量治理小组） 月中活动记录检查日期2022-08-15检查人员签名葛斌、靳凤琳、刘艳主要可编辑资料 - -

24、- 欢迎下载精品名师归纳总结检查内容三级医师查房制度落实情形,危险值报告制度落实情形可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结自查本科室医疗质量 安全工作 发觉的问题缘由分析改进措施三级医师查房落实欠佳,抽查10 份病历,大部分病历均未表达上级医师对下级医师修改质控。危险值报告制度存在问题：金士祥,住院号 296618,主管医师：靳凤琳2022 年 8 月 8 日 13:10危险值处理记录中未记录接到危险值电话时间。李淑英,住院号 296583,主管医师：刘艳2022 年 8 月 16 日 09:57危险值有登记,病程记录不准时。1. 三级

25、医师查房均可按要求查房,但病程记录未表达缘由：（1） 上级医师对下级医师书写病历质控不准时。（2） 对电子病历的操作把握欠佳,不会使用上级医师对下级医师质控的操作。2. 危险值报告记录不全,缘由：（1） 危险值培训不到位,医师对危险值记录要求欠清晰。（2） 医院对危险值记录的要求更加具体,要求医师的记录相应转变。改进措施：1. 近期再次进行核心制度、病历书写的培训。2. 严把病历质量关,切实落实核心制度在病历中的表达。3. 进一步强调危险值记录的要求,加强督导。4. 严格执行电子病历系统中上级医师对下级医师病历的修改,并督促其改正。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结改进措施初步成

26、效评判8 月 28 日抽查 10 分病历危险值记录均符合要求可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结质控员签名：2103年 8 月 28 日 组长（科主任）签名：2103年 8 月 28 日可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结8 月份 科室医疗质量安全小组病历检查记录表（每半月检查 1 次,本月第 1 次）检查日期2022-08-15检查人员签名葛斌、靳凤琳、刘艳依据山东省病历书写基本规范（ 2022 年版）病历质量评判标准和泰可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结主要检查内容病历质量存在问题（包括患者住院号、存在问题、相关责任人等）缘由分析改进措施山医学院附属医

27、院住院病历评分表 （科室用）对运行病历、 出院病历实施质控与评判。质控评判要求： 1 、对出院病历质控时,按泰山医学院附属医院住院病历评分表（科室用）对病历进行评分,甲级病历91 分,乙级病历76 90 分,丙级病历75 分。 2 、对运行病历质控时只记录问题,不评分。存在问题及分析（包括出院病历评分及等级汇总） ： 刘岱英, 295695,主管医师：赵晓辉首页质控护士未签字宿树菊, 295963,主管医师：刘鹏宿树莉, 295965,主管医师：张斌李强, 296898,主管医师：张斌周松立, 296224,主管医师：张斌以上 4 份病历问题是：首程均无上级医师签字缘由：1. 引起首程质量缺陷

28、主要缘由是上级医师对下级医师的督导不够。2. 引起首页质量缺陷的缘由主要为质控医师医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力、首页填写培训不够有关,特别增加了新规定后,使得缺陷例数更为增加。措施：1. 严格三级医师查房,留意病程记录要规范。质控医师严把质量关。2. 病程记录当天记录,当天打印,立刻签字,否就赐予经济惩罚,每缺一处手签字,扣 10 元钱。以削减签字不准时发生,更准时办理出院,削减病历归档推迟。3. 留意下级医师带教,准时修改下级医师书写的医疗文书,逐步规范其病历书写。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结改进措施初

29、步成效评判8 月份下半月出院病历 32 份,仅 2 份有首页存在问题1 份首程无上级医师签字可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结质控员签名：2022年 8 月 31 日组长（科主任）签名：2022年 8 月 31 日可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结8 月份 科室医疗质量安全自查与连续改进记录（医疗质量治理小组） 月中活动记录检查日期2022-08-28检查人员签名葛斌、靳凤琳、刘艳主要可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结检查内容临床输血,死亡病例争论落实情形可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结自

30、查本科室医疗质量 安全工作 发觉的问题本月输血病例有 1 人,张召才, 297296,主管医师：赵晓辉执行输血医嘱者缺 1 名复核签名,其余的均执行良好：如输血医嘱、时间、血液制品种类、数量、医师签名正确准时,执行时间正确。本月死亡病例 1 人,王书杰, 283762,主管医师：刘艳死亡病例争论 1 周内完成,各项要求基本达到要求。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结缘由分析改进措施输血治理的缺陷缘由：（1） 输血质控员对输血患者的监督不足。（2） 输血过程中部分环节不够娴熟：如血库登陆系统中申请输血的流程把握欠佳,导致医护协作欠佳。

31、改进措施：1. 连续培训输血相关学问。科室制定更为具体的输血流程,以便利查阅。2. 输血质控员加强督导。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结改进措施初步成效评判输血病历 1 份,无明显缺陷。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结质控员签名：2022年 09 月 04 日 组长（科主任）签名：2022年 09 月 04 日可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结8 月份 科室医疗质量安全小组病历检查记录表（每半月检查 1 次,本月第 2 次）检查日期2022-08-28检查人员签名葛斌、靳凤琳、刘艳依据山东省病历书写基

32、本规范（ 2022 年版）病历质量评判标准和泰可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结主要检查内容病历质量存在问题（包括患者住院号、存在问题、相关责任人等）缘由分析改进措施改进措施初步成效评判山医学院附属医院住院病历评分表 （科室用）对运行病历、 出院病历实施质控与评判。质控评判要求： 1 、对出院病历质控时,按泰山医学院附属医院住院病历评分表（科室用）对病历进行评分,甲级病历91 分,乙级病历76 90 分,丙级病历75 分。 2 、对运行病历质控时只记录问题,不评分。存在问题及分析（包括出院病历评分及等级汇总） ： 抽查 10 份病历均为甲级病历。王文勇, 297641,主管医师：

33、赵晓辉1. 主诉中缺标点符号。 2. 一般情形缺体重情形描述。 3. 上级医师首次查房记录无鉴别诊断内容。 4. 病程中未描述心电图 ST-T 变化。席祝翠, 292193,主管医师：靳凤琳1. 月经婚育史缺标点符号。 2. 家族史父母死因未描述。 3. 体格检查心脏视诊与叩诊的内容不符。 3. 病程中抗菌药物应用无上级医师查房病情评估, 无使用频度。 4. 会诊单无申请医师签名。缘由： 1. 引起病程质量缺陷主要缘由是上级医师对下级医师的督导不够。2. 抗菌药物记录不规范,与医师重视程度不够有关。措施： 1. 进一步培训病历书写规范,并进行考核,切实留意提高病历书写才能。 2. 严格三级医师

34、查房,留意病程记录要规范。质控医师严把质量关。3. 留意下级医师带教, 准时修改下级医师书写的医疗文书, 逐步规范其病历书写。 4. 进一步强调抗菌药物的记录规范,质控员加强监管。抽查病历 10 份,现病史一般情形描述全面,体格检查详实,抗菌药物病程记录书写规范,无越级使用抗菌药物。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结质控员签名：2022年 09月 15日 组长（科主任）签名： 2022年 09月 15日可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结心内一科医疗质量与安全治理小组第三季度质量分析会会议记录时间： 2022 年 10月 02日的点：心内一科医生办公室主持人（签名）：

35、参与人员（签名）：会议记录人（签名）：一、质量与安全治理小组各任务组汇报本年度第三季度本任务组质量安全治理活动情形葛斌主任：本次会议我们将就以下五个议题进行分析争论：出院病人随访工作、抗菌药物专项整治、介入手术数据分析、病历质量分析、单病种治理。（一）出院病人随访工作赵晓辉：我第一总结以下 2022 年第三季度出院随访的情形：心内一科 2022 年 7-9 月份随访统计分析可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结A组B组出 院出 院A 组随访人数B 组随访人数A 组随访率B 组随访率A 组有效随B组 A组B组有 效 门 诊门 诊可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结总数人总数

36、人访率随率访预约预约7 月563545（ 4）29（ 6）80.4%82.9%73.2%65.7%008 月442640（35）26（ 26）90.9%100%77.8%100%009 月573355（51）32（ 31）96.5%97.0%89.5%93.9%03两组随访率趋势图120.00%100.00%可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结率访随80.00%60.00%40.00%A组随访率B组随访率可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结20.00%可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结0.00%7月8月9月月份可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总

37、结两组有效随访率趋势120.00%可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结率访随 效有100.00%80.00%60.00%40.00%A组有效随访率B组有效随访率可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结20.00%0.00%7月8月9月月份总结：总结：我科第三季度 A 组随访率逐步上升, B 组较 7 月份也呈上升趋势, 9 月份较 8 月份有所下降,但两组的随访率均在95%以上,成果较为突出。 9 月份随访率 96.7%,A 组的随访率 96.5%,其中 B 组已经达到 97.0%,A 组较 8 月份有明显改善改善, A 组仍有漏登情形, B 组只有 1 例病人因转呼吸科未

38、随访, 其中 A 组随访病例有 4 例未实现有效随访, 其中电话有误 1 例,3 例多次电话未打通, B 组只有 1 例因电话有误未有效随访, 从 7 月份经科室有效培训,全科医师熟悉到随访工作的重要性,必要性,我科随访工作明显逐月提高,到 9 月份全科随访率已达 96.7%,目前我科随访工作得到每一位医师的重视,全科积极参与,基本能做的对所分管患者定时随访。目前随访工作存在的问题：1. 随访时间普遍偏晚,一般多在出院后2 周左右,有些晚于医院回访时间,影响我科随访率的调查,导致医院统计我科随访率偏低。2. 出院患者门诊预约率较低, A 组患者未有出院时门诊预约, B 组患者也只有 3 个。

39、二 抗菌药物专项整治张斌主治医师：下面我总结一下第三季度抗菌药物的使用情形：1. 检查结果出院人数使用抗菌药物抗菌药物使用率目标使用实际使用强度目标使用强度（ DDDs ）微生物送检例人数（ %）率（ %）DDDs数2022.7841922.622022.0715162022.8671116.422013.8815132022.98877.95203.291510可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结9080706050403020100人数人数使用率（ %）使用率（ %）DDDs（DDD）s送检例数2022.72022.82022.9可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结出院使用抗菌药物 抗菌药物目标实际使用强度目标使用强度微生物2. 数据分析：通过检查发觉本季度在出院人数大致相等的前提下,使用抗生素比例有了明显下降,抗生素使用率及使用强度均达到医