急诊科护理常规 .docx

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1、精品名师归纳总结急诊科护理常规一、急诊科一般护理常规一病室环境1 病室环境清洁、舒服、寂静，保持室内空气新奇。2 依据病证性质，室内温湿度相宜。二依据病种、病情支配病室，护送患者到指定床位休息。三人院介绍1 介绍主管医师、护士，并通知医师。2 介绍病区环境及设施的使用方法。3 介绍作息时间及相关制度。四生命体征监测，做好护理记录1 新人院患者即时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重1 次。2、 常规体温每日 15:00 测试一次。当日手术患者 7:00 、19:00 各加试一次。手术后三天内每天常规测试 2 次7:00 、15:00 。3 假设体温 37 . 5 以上者，每 4 小时测体温、脉搏、呼

2、吸 1 次。4 假设体温 38 以下者， 23:00 和 3:00 可酌情免试。体温正常后连测三次， 再改常规测试。5 体温 35者，可在 35横线下面用黑色或蓝黑色笔书写“不升”两字， 不与下次测试体温、脉搏相连。6 危重患者生命体征监测遵医嘱执行。五每日记录大便次数 1 次。六每周测体重、血压各 1 次，或遵医嘱执行。七帮助医师完成各项检查。八遵医嘱执行分级护理。九定时巡察病房，做好护理记录1 严密观看患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发觉反常，准时报告医师并协作治疗。2 ，留意观看分泌物、排泄物、治疗成效及药物的不良反应等，发觉反常，准时报告医师。3 准时明白患者在生活起居、饮

3、食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。十加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。十一依据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等学问有肯定明白，积极协作治疗。十二遵医嘱精确给药。服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，留意观看服药后的成效及反应，并向患者做好药物相关学问的宣教。十三遵医嘱赐予饮食护理，指导饮食宜忌。十四预防院内交叉感染1 严格执行消毒隔离制度。2 做好病床单位的终末消毒处理。十五做好出院指导，并征求看法。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结二、高热护理常规因外邪侵入肌表或机体内部阴阳失调而致的一种危险重症，以体温上升在 39 以上为

4、主要临床表现。 病位在表或在里。 急性感染性发热和非感染性发热可参照本病护理。一护理评估1 生命体征。2 相伴症状及生活自理才能。3 心理社会状况。4 辨证外感高热证表证期、表热证期、里证期、内伤高热证。二护理要点1 一般护理 1按中医内科急症一般护理常规进行。 2高热期间应卧床休息。 3烦躁担心者，应实施爱护性措施。 4对于时行疫疠引发的高热，按呼吸道传染病隔离。 5 连续高热不退或汗出较多者应避风，准时更换衣被，用温水擦身，定时变换体位。 6病情观看，做好护理记录。1 体温骤降、大汗淋漓、面色惨白、四肢厥冷、烦躁担心等情形。2 神昏澹语、肢体抽搐等情形。3 吐血、咳血、哑血、便血、溺血等情

5、形。4 高热不退、大吐、大泻等情形。5 高热、喘促、不能平卧、汗出等情形。2 用药护理汤剂一般温服，高热有汗烦渴者可凉服。服解表药后，宜饮少量温热开水或热粥，以助汗出。3 饮食护理 l饮食宜清淡、细软、易消化，宜食高热量、高蛋白、高维生素食物。多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油腻之品。 2 外感高热，宜进热汤，多饮温开水以助汗出。 3 勉励患者多饮水及果汁饮料，亦可选用芦根汤、淡盐水等以养阴增液。内伤发热多病程长，患者常有烦躁、焦虑等心情转变，抚慰患者树立信心，提高对自身疾病的熟悉，积极协作治疗。5 临症护理 l 发热恶寒重、 头痛、四肢酸痛、 无汗者， 遵医嘱赐予背部刮疹痧以助退热。 2 壮热者，

6、遵医嘱用物理降温、药物降温或针刺降温。6 并发症护理高热惊厥 l 患者显现抽搐时，应立刻使其平卧，头转向一侧，解开衣领及腰带，用牙垫或包有纱布的压舌板置于上下齿之间， 防止舌咬伤， 有义齿者应取下。 加用床挡，防止坠床。 2 针刺人中、合谷、太冲、涌泉，或用10 水合氯醛 15 一 20 ml 灌肠或应用其他冷静药，解除抽搐。 3 留意保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸人。 4 保持病室寂静，防止声、光等各种刺激。三辨证施护可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1 外感高热 1 表证期l 室内空气清爽，光线充分，通过发汗来退热，但发汗不能太过，应以微微出汗为佳。2 中药宜温热服，在服药后

7、给热粥或热姜糖水饮用，以助药力，并稍加盖被使之汗出。3 忌冷敷、酒精擦浴、扇风等，不利于驱邪降温。4 饮食以清淡易消化、养分丰富的流质饮食为佳。 2 表热证期l 室内空气清爽，光线柔和，留意通风，室内温度不宜太高。2 配以必要的物理降温，如温水擦浴、冰块冷敷等，防止热极生风。3 饮食以清淡流质为主，并辅以各种新奇的瓜果汁液以生津解热。 3 里证期l 辅以各种物理降温法，准时降温防变。假设显现皮肤冷而体温反而上升时， 可采纳酒精浸泡桂枝、细辛、肉桂、生姜、红花、白芷、防风等药加温擦浴，因酒精可以使皮肤毛细血管扩张而到达降温的目的， 中药可以温经通络， 通利血管。忌发汗退热，因发汗可以伤津耗气，使

8、热邪更甚。2 将口服中药的第三煎， 或用清热泻火通便的中药做保留灌肠， 此法既有利于排出毒素减轻中毒症状，又可通过直肠的吸取起到抗菌消炎、清热凉血的作用。3 协作针刺合谷、曲池、大椎、风府等穴，或用十宣、少商穴点刺放血。4 当热结肠胃显现便秘、腹胀或疼痛拒按时，应准时用大黄、芒硝、玄参、麦冬等中药煎汁灌肠通便以泻火排毒退热。5 当热盛伤津耗气，突然显现出汗肤冷、四肢不温、脉微细无力时，是正不胜邪，阳气衰微的表现，应选用人参、附子急救回阳。6 饮食忌油腻、辛辣刺激之品，多食新奇蔬菜、水果及养分丰富的流质食物， 留意补充水分。2 内伤高热 l 保持室内空气清爽，阳光充分，温湿度相宜。 2 应留意心

9、理护理，多与患者沟通，排除患者的悲观、抑郁等不良心情，取得患者协作，争取早日康复。 3 忌用物理降温法，以防伤风助邪或继生外感，也忌各种发汗为主的退热药法，以防汗出过度而致伤阴亡阳。 4 对阳虚患者，应防寒保暖，多给高热量饮食，忌滋腻寒湿之物。对阴虚患者，应防热保阴，多食生津养阴的食物，少用温燥辛辣之品，忌烟酒。 5 对汗出较多的患者应勤换衣被，留意皮肤的护理。四健康指导1 保持心情舒服，怡养情操，利于康复。2 留意病愈初期的疗养，防止过劳、适当活动。留意保暖，慎风寒，以免复感外邪。3 饮食宜清淡、少油腻、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油腻之品，忌烟酒。4 依据自身条件进行适当的体育锤炼，

10、以增强机体抗病才能。5 积极治疗原发病。6 坚持遵医嘱服药、治疗，定期到门诊复查。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结三、神昏护理常规因多种疾病引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙所致。以神志障碍为主要临床表现。神昏，临床上有轻重之别，一般分为神识恍惚、神志迷漫、昏迷、昏愦由轻至重的四个层次。病位在脑。意识障碍可参照本病护理。一护理评估1 生命体征、神志、瞳孔的变化。2 既往史、现病史和服药史。3 生活方式、排泄状况。4 心理社会状况。5 辨证热毒内陷证、痰浊内闭证。二护理要点1 一般护理 l 按中医内科急症一般护理常规进行。 2 保持呼吸道通畅， 患者取去枕仰卧位，举颌仰额位。有呕吐

11、者头偏向一侧， 以防窒息。随时吸出咽喉部分泌物及痰涎。 3 中暑神昏患者，应将其放置在阴凉通风的病室。烦躁担心者，加床档或用约束带妥当约束， 防止发生意外。 有义齿者应取下。 抽搐者用牙垫或包有纱布的压舌板置于上下齿之间，防止舌咬伤。 4 四肢厥冷者，留意肢体的保暖，严防冻伤、烫伤。伴有肢瘫者，保持肢体功能位，定时翻身。 5 遵医嘱留置导尿，记录 24 小时出人量。 6 加强口腔、眼睛、皮肤护理。可用盐水或中药口腔护理。不能闭目者，掩盖生理盐水湿纱布。保持皮肤清洁，定时翻身、拍背，预防压疮的发生。 7 病情观看，做好护理记录1 遵医嘱设专人护理，做好危重患者护理记录。2 亲密观看生命体征及神志

12、、瞳孔、面色、肢温、汗出、二便等情形，显现反常，立刻报告医师，协作抢救。3 显现昏迷程度加深、高热、抽搐、呕吐、出血、黄疽等，立刻报告医师，协作抢救。2 用药护理 1 严格按医嘱用药。 2 中药汤剂宜温服。3 饮食护理 l 要保证供应足够的养分和水分。神昏初期可从静脉补充养分和水分，2 一3 天后仍神昏不醒，可采纳鼻饲法供应养分。 2 鼻饲饮食宜清淡易消化，如米汤、果汁、牛奶、豆浆、鸡蛋等。 3 患者复原吞咽动作后，改用口服进食。4 情志护理患者假设清醒之时，易产生惧怕、紧急、求生等心理变化，应为患者制造一个安全、舒服的治疗与康复氛围，防止不良的精神刺激。5 临症护理 1 气息急促、面色青紫、

13、肢体抽搐者，应遵医嘱赐予吸氧，随时吸出气道的分泌物。 2 神昏高热者，遵医嘱赐予针刺治疗。 3 脱证亡阳者，遵医嘱快速给药、留意保暖。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结 4 突然昏迷、口噤手握、牙关紧闭者，遵医嘱针刺人中等穴。 5 谵语狂躁、大便秘结者，遵医嘱鼻饲中药通便，必要时灌肠。 6 尿潴留者可按摩膀胧区域或遵医嘱行导尿术。6 并发症护理 1 肺炎咳嗽1 保持病室空气新奇流通，温度相宜，每日紫外线消毒。削减探视，防止交叉感染。2 按时翻身叩背，刺激患者咳嗽，使痰液排出。痰液黏稠者可赐予雾化吸人， 必要时用吸痰器。3 进食清淡易消化饮食，多饮水，保持大便通畅。4 每日口腔护理

14、至少 2 次，充分保持日腔清洁。 2 淋证1 留意多饮水，饮食可多食赤小豆粥、冬瓜汤清热利湿通淋之品，也可用白茅根、车前子、木通煎水代茶饮，忌油腻、肥甘、辛辣之品。2 留意保持会阴部清洁。假设留置导尿管，应严格执行无菌操作，每日消毒尿道口 2 次，更换尿袋，必要时行膀恍冲洗。3 观看小便的色、质、量，如有反常准时报告医生。 3 压疮l 保持床铺平整， 清洁干燥， 1 一 2 小时翻身一次， 在骨突处用红花酒精按摩， 并用气圈、海绵垫托扶，保证足够的养分。2 大小便失禁者应准时更换床单，并常常用温开水擦洗臀部、背部，女患者要冲洗会阴部，保持局部清洁干燥。3 对汗多的患者，出汗后要用毛巾准时将汗擦

15、干，更换汗湿的衣被。4 宜进食高蛋白、高维生素、高热量易消化食物。三辨证施护1 热毒内陷证 1 腹满便秘者，可用增液承气汤口服或保留灌肠。 2 患者显现抽搐时，应立刻使其平卧，头转向一侧，解开衣领及腰带，留意保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。 3 守护在患者身旁，防止碰伤、坠床，但不行强按，以免损耗。 4 针刺或指掐人中、素髎、十宣、涌泉等穴。 5 高热时每小时测量体温1 次，假设体温连续不降， 可采纳物理降温法降温。 假设体温骤降，为病情转危，应预备抢救。 6 汗出过多时应准时擦干，更换湿衣、湿被，保持皮肤清洁、干燥，防止压疮。 7 如为时疫瘟病，仍应留意隔离防止传染。2 痰浊内闭证 l 呕

16、吐的患者，头偏向一侧，准时清理呕吐物，防止误吸。 2 假设呕吐频繁不止，呈喷射状，且呕吐物为咖啡色或呕血，为病情转危， 应预备抢救。 3 搬者癖涎雍盛，喉中痰鸣者，应设法帮忙其排痰，以免堵塞气道，影响呼吸。 4 痰液黏稠者，可给子雾化吸人，必要时给于吸痰。四健康指导1 保持心情稳固乐观，防止各种诱发因素。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结2 平素起居有常，作息定时，防止过劳。3 留意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡、养分丰富、易消化之品，忌食肥甘、油腻、生冷、烟酒之品。保持大便通畅。4 积极防治有关的感染性疾病。加强原发病如高血压、动脉粥样硬化症、糖尿病等的治疗，防止药物中毒，预

17、防中暑、烫伤等意外。5 依据自身的具体情形，实行适当的体育锤炼。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结四、脱证护理常规因邪毒侵扰、脏腑败伤、气血受损、阴阳互不维系所致。以突然昏仆，不省人事，面色惨白或潮红， 呼吸柔弱， 口开手撒， 汗出如珠， 四肢逆冷， 血压下降， 二便失禁，脉微欲绝为主要临床表现。病位在心、脑、经络、气血。各种缘由引起的休克可参照本病护理。一护理评估1 生命体征的变化。2 饮食习惯、排泄状况。3 生活自理才能。4 心理社会状况。5 辨证阳气暴脱证、真阴耗竭证、邪毒炽盛证、气阴两虚证、心气不足证、气滞血瘀证。二护理要点1 一般护理 1 按中医内科一般护理常规进行。

18、2 将患者安置在抢救室或监护室。 3 留意保暖。 4 患者取平卧位，头偏向一侧，保持气道通畅。 5 尿失禁者，遵医嘱留置导尿管并定时冲洗膀胱，保持外阴清洁。大便失禁者，保持肛周皮肤清洁、干燥。 6 精确记录出人量，患者6 小时无尿，留意检查是否尿潴留，尿闭者准时报告医师。 7 病情观看，做好护理记录。1 亲密观看生命体征，显现反常，准时报告医师，协作处理。2 正确记录出人量，患者每 24 小时尿量小于 500 ml 时，立刻报告医师，协作处理。3 四肢厥冷，大汗淋漓，立刻报告医师，协作处理。2 用药护理 l 严格按医嘱用药。 2 中药汤剂宜温服。3 饮食护理宜进养分丰富、易消化的流质或半流质饮

19、食。4 情志护理 1 患者元气已弱，劝慰患者安定心情，留意静养。 2 做好患者家属的劝慰工作。5 临症护理 l 四肢不温、汗出者，可予四肢放置热水袋等保暖，遵医嘱赐予参附汤或艾灸。 2 高热者，遵医嘱赐予十宣放血或针刺退热。 3 喉中痰鸣、喘促痰厥者，准时吸痰，遵医嘱立刻吸氧。6 并发症护理 l 心功能衰竭1 保持病室寂静，空气新奇，维护适当的温度与湿度。一般患者可取平卧位， 对严峻心功能不全的患者应取半卧位或端坐位。2 掌握静脉补液速度：一般为每分钟1 一 1 . 5 ml 20 一 30 滴，防止心衰加重。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结3 赐予氧气吸入，氧流量 2 一 4

20、L / min 。观看吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的转变，随时评估呼吸困难改善的程度。4 加强口腔、会阴、皮肤的护理。 2 肾功能衰竭1 削减探视，以防交叉感染。2 脾肾阳虚者，病室向阳，防止潮湿阴冷。3 重者卧床休息，轻者适当活动。4 加强口腔、会阴、皮肤的护理。5 精确记录 24 小时出人量，定时测量体重、血压，有腹水者定时测量腹围。三辨证施护1 阳气暴脱证 1 患者平卧于床，不要随便搬动，立刻预备抢救，做好特护记录。 2 建立静脉通路，连续给氧，亲密观看体温、呼吸及脉象，在用药过程中亲密留意病情变化。 3 留意保暖。 4 可予大剂量参附注射液静推，同时针刺人中、内关、涌泉等穴位，醒脑

21、开窍，并灸关元、神阀等穴，回阳固脱。 5 依据病情需要调整输液速度，初期200 一 300 ml / h ，血压上升，脉象增强，补液速度逐步减慢。如脉微绝者，血压连续不升者，赐予补液，加大血管活 性药物剂量。 6 大汗淋漓者，勉励喝水，保持皮肤干燥，准时更换衣物，防止受凉，预防肺部感染及并发症。2 真阴耗竭证 l 烦躁者稳固其心情，使其精神内守，阳密阴固。 2 亲密观看小便量，小于 30 ml / h 者为血容量不足，快速补充血容量，加快输液速度，并赐予生脉注射液静滴。 3 中药独参汤分服，神昏者胃管少量鼻饲。 4 多饮水果蔬菜汁，忌食辛辣发散之品。3 邪毒炽盛证 1 留意监测体温波动，防止高

22、热惊厥，必要时辅以物理降温。 2 烦躁者，应实行爱护性措施，防止坠床。 3 中药白虎汤温服。 4 赐予流质饮食并多饮水。4 气阴两虚证 l 保持病室寂静，做好情志护理，解除其心理负担，使其树立信心。 2 能进食者进食清淡、高热量、富含养分、易消化的流质饮食，忌食油腻生冷及辛辣之品。5 心气不足证 l 保持病室寂静、空气流通，给患者足够的休息时间。 2 赐予连续吸氧。 3 亲密观看患者心悸、出汗、胸闷及胸痛的症状，监测患者脉象，如心悸发作、脉结代时需监测心电图。 4 服用生脉饮，以补益心气。 5 胸痛发作时嘱其禁食，平常予清淡流质饮食。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结6 气滞血瘀

23、证 l 口唇青紫明显者，需连续有效的吸氧。 2 留意观看出汗、脉象、气息的变化并具体记录。 3 脉象微欲绝者，可补充血容量。 4 腹胀明显者，可予腹部热敷，进食消胀行气之品。 5 疼痛猛烈者，针刺内关、擅中等穴，连续捻针，缓解疼痛。 6 遵医嘱赐予活血行气的中药汤剂温服。四健康指导1 留意保持心情舒服，防止情志过激。2 依据自身情形适当参与体育锤炼。3 久病初愈，应留意生活起居有常，防止过劳。随气候变化增减衣被，留意保暖，防止正虚邪袭，变生他证。4 养成良好的饮食卫生习惯，忌食生冷、油腻刺激之品，饮食有节，忌暴饮暴食。5 积极治疗原发病，按时服药，定期复查。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品

24、名师归纳总结五、急性心功能衰竭护理常规因心体受损， 藏真受伤， 心脉气力衰竭， 无力运血行气所导致的常见危重急症。以呼吸困难，心悸烦躁，尿少，下肢水肿，乏力，多汗为主要临床表现。病 位在心。急性心功能衰竭可参照本病护理。一护理评估1 生命体征，神志，活动才能，有无感染、心律失常、过度劳累或心情兴奋等诱发因素。 2 对疾病的熟悉程度，生活自理才能及休息、排泄等情形。3 心理社会状况。4 辨证气阴两虚、水疲内停证，阳虚水泛、水饮凌心证。二护理要点1 一般护理 1按中医内科急症一般护理常规进行。 2 帮助患者取半卧位或端坐位，留意保暖，汗出较多者准时更换衣被。留意卧床休息，削减探视。 3掌握静脉补液

25、速度：一般为每分钟l 一 1 , 5 ml 20 一 3 0 滴。 4 用吸氧面罩间断正压呼吸给氧较好，肺水肿患者应用酒精吸氧。观看吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的转变，随时评估呼吸困难改善的程度。 5加强口腔、会阴、皮肤的护理。 6病情观看，做好护理记录。l亲密观看患者的心率、心律、发绀、肺底湿啰音、颈静脉怒张、下肢浮肿、尿量等变化情形。2 假设显现心率增加、乏力、头昏、失眠、烦躁、尿少等症状，应准时与医师联系，并加强观看。3 如患者快速发生极度烦躁担心、大汗淋漓、口唇青紫等表现，同时胸闷、咳嗽、呼吸困难，发绀、咯大量白色或粉红色泡沫痰，应小心急性肺水肿的发生， 立刻实行必要的措施，并通知

26、医生，协作抢救。2 用药护理 l中药汤剂宜热服，可以少量频服，观看并记录服药后的成效及反应。 2 应用洋的黄类药物时，要检查心率、心律情形，假设心率低于60 次分， 或节律发生转变，应暂停给药，并通知医生。 3应用利尿剂前应测体重，并精确记录出人量。3 饮食护理 1宜取低热量饮食。病情好转后可适当补充热量和高养分。 2 饮食以少盐、清淡、易消化的饮食为宜，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果。 3保持大便通畅，便秘者给子润肠通便之物，多食含纤维素的食物。4 情志护理 l患者常因严峻缺氧而有濒死感， 紧急和焦虑可使心率加快， 加重心脏负担， 应加强床旁监护，赐予精神抚慰及心理支持，减轻焦虑，以增加安全感

27、。 2 平常多向患者讲解不良心情对病情的影响，指导患者把握自我排解不良心情的方法，如转移法、音乐疗法等。5 临症护理 l 喘促突出，张口抬肩，可用氨茶碱于定喘穴、喘息穴上行穴位注射。 2 神昏不语，可遵医嘱给子醒脑药物治疗。6 并发症护理可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结 1 呼吸道感染1 保持室内空气流通，每日开窗通风2 次，避风寒。2 长期卧床者勉励翻身，帮助拍背，以防发生呼吸道感染和坠积性肺炎。 2 血栓形成l 应勉励患者在床上活动，帮助患者做下肢肌肉按摩。2 用温水浸泡下肢以加速血液循环，削减静脉血栓形成。3 当患者肢体远端显现局部肿胀时， 提示已发生静脉血栓， 应及早与

28、医师联系。三辨证施护1 气阴两虚，水瘀内停证 l 留意限制患者体力活动，增加休息时间。 2 饮食以清淡、低盐饮食为主。 3 中药遵医嘱赐予生脉散热服。 4 可针刺内关、厥阴俞、心俞、足二里等穴，采纳补法。2 阳虚水泛，水饮凌心证 1 帮助患者取端坐位，腿下垂，应用酒精吸氧。 2 四肢轮番加压，每隔 15 一 20 分钟放松一肢，从而降低心脏前负荷。 3 中药遵医嘱赐予真武汤热服。四健康指导1 积极治疗原发病，留意防止心衰的诱发因素，如气候变化时要准时加衣，预防感冒。2 留意休息，防止过劳，保证充分的睡眠。3 宜进低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食，防止产气的食物及浓茶、咖啡和刺激性食物，戒烟酒，多吃蔬菜、水果，少吃多食，不宜过饱。4 留意保持心态平稳，心情平稳，乐观的对待生活。5 留意体重的变化， 适当掌握液体入量， 观看足躁部有无水肿， 有无气急加重， 夜尿增多，厌食，如有心衰复发，应准时订正。可编辑资料 - - - 欢迎下载