抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制.docx

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1、精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -最新抗菌药物临床应用治理工作制度和监督治理机制岳普湖县人民医院抗菌药物临床应用治理工作制度和监督治理机制第一章合理使用抗菌药物的基本原就第一条使用抗菌药物之前，第一应尽可能明确诊断再选用药物。临床医生应以细菌学诊断为依据，进行细菌培育与药敏试验，使所选各类抗菌药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应。 临床医生应把握抗菌药物的抗菌活性、药物动力学特性，适应症和不良反应。病情危险需在药敏试验前用药者，可先依据临床诊断进行体会治疗，待获知药敏试验结果后再依据治疗效 果及药敏试验结果，综合考虑是否调整用药，制定个体化

2、的综合给药方案。依据病人的免疫状态与脏器功能，选用适当的给药方案、剂量和疗程。其次条预防应用抗菌药物时必需目的明确，针对性强，选用对微生物影响小的窄谱抗菌药物。已确诊的病毒感染未合并细菌感染者不用抗菌药物。只能针对某一种或两种最可能的细菌进行预防用药，不能无目的的应用多种药物预防多种感染。尽量防止局部应用抗菌药物，不常规应用抗菌药物进行膀胱冲洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科的局部用药。第三条联合应用抗菌药物时应是病菌尚未查明的严峻感染（包括免疫缺陷者的的严峻感染）、单一抗菌药物不能掌握的需混合感染和单一抗菌药物不能有效掌握的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 需长程治疗， 但病原菌易对某些抗

3、菌药物产生耐药性的感染， 可考虑联合用药。 由于药物协同抗菌作用， 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量削减， 从而削减其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，联合用药通常采纳2 种药物联合， 3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情形，一般不采纳三联以上用药方案。其次章组织治理与职责第四条抗菌药物临床应用治理由院长领导下的医院药事治理与药物治疗学委员会负责承担，药事治理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物治理工作组，抗菌药物治理工作组成员由医务科、质控办、药剂科、院感办、护理部、检验科及长：张庆悦副组长：王红盛成员：叶群生、黄永言、冯海清、郭静辉、贾学敏、茹山姑阿不都热依木

4、、吕建玲、阿 不都米吉提 阿不都热西提、 张秉哲、 阿曼姑 阿布都热西提、 伊明江 达吾提、 李新源、 赵胤、卢振林、阿孜古阿布力孜。下设抗菌药物治理工作组办公室，办公的点设在药剂科，工作职责：（一） 贯彻执行抗菌药物治理相关的法律、法规、规章。 制定本院抗菌药物治理制度并组织实施。（二）审议本院抗菌药物供应目录、制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。（三） 对本院菌药物临床应用与细菌耐药情形进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。（四） 对医务人员进行有关抗菌药物治理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训。组织对公众合理使用抗菌药物学问宣扬训练。第

5、六条各职能科应履行全院抗菌药物合理应用的监督治理职责，医务科、质控科应常常深入科室检查临床抗菌药物用药情形，准时反馈临床抗菌药物使用中存在的问题，提出整改意可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -见并提交 “抗菌药物治理工作组”争论决策。 药剂科应定期公布全院抗菌药品的消耗量，住院患者抗菌药物的使用强度及抗菌药物使用率，门诊抗菌药物处方使用率等，对

6、销量反常抗菌药品进行预警。第七条小组中各临床科成员负责对本科医生合理使用抗菌药物的监督治理职责，督促本科医生严格执行抗菌药物临床应用治理制度和应用原就，保证医疗安全， 准时订正本科室医生临床用药中抗菌药物使用存在的问题。第三章抗菌药物分级治理制度第八条 抗菌药物的临床应用必需遵循抗菌药物分级原就，实行分级治理。依据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。详细划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌

7、耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严峻不良反应，不宜随便使用的抗菌药物。2.需要严格掌握使用，防止细菌过快产生耐药的抗菌药物。3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。4.价格昂贵的抗菌药物。第九条抗菌药物的分级治理包括临床选用抗菌药物应遵循的基本原就和临床医师必需按专业技术职务在任职资格分级使用抗菌药物。抗菌药物选用原就，医务人员应当严格把握使用抗菌药物预防感染的指证。（一）一般对轻度或局部感染患者应第一选用非限制使用类抗菌药物进行治疗。（二） 严峻感染、 免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药

8、物敏锐时，可选用限制使用类抗菌药物治疗。（三）特殊使用类抗菌药物的选用应具备严格临床用药指征或确凿依据，使用前必需组织院级专家组成员进行病例争论，并提出指导性看法。第十条医师权限（一） 全部临床执业医师均应参与“抗菌药物临床应用学问培训”，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。（二）全部具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药物。（三）具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资格的医师，可以开具限制使用类抗菌药物。（四）患者病情需要选用特殊使用类抗菌药物时，经抗菌药物治理小组指定专业技术人员会诊（须具副高级以上专业技术职务任职资格），会诊同意，方可选用，处方需经具有

9、副高级以上专业技术职务任职资格医师签名。无中级及以上专业技术任职格的医师的科室须由科室主任签名。（五） 紧急情形下， 临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限 1 天用量，并做好记录，事后准时向上级医师汇报。第十一条依据新疆维吾尔自治区卫生厅关于印发抗菌药物临床应用分级治理目录（2021版），结合我院实际，制定我院抗菌药物分级治理目录。第四章抗菌药物遴选、选购与定期评估制度可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资

10、料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -第十二条本院临床使用的抗菌药物由医院药剂科统一选购，其他科室或部门不得从事抗菌药物的选购与调剂活动。临床上不得使用非药学部门选购供应的抗菌药物。第十三条抗菌药物的遴选应当遵循“安全牢靠、 疗效准确、 质量稳固、 价格合理、 使用便利 ”的原就。优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。第十四条医院引进新的抗菌药物品种，需由使用科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选看法后， 由抗菌药物治理工作组审议，抗菌药物治理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事治理与药物治

11、疗学委员会审核同意后方可列入选购供应目录。第十五条对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严峻、性价比差或者发觉违规促销使用等情 况的抗菌药物品种，临床科室、 药学部门、 抗菌药物治理工作组或药事治理与药物治疗学委员会成员均可提出清退或更换看法。清退或者更换看法获得抗菌药物治理工作组50以上成员同意后执行，并由药事治理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原就上12 个月不得重新进入本院抗菌药物供应目录。第十六条 严格掌握抗菌药物购用的品规数， 我院抗菌药物品种原就上不超过 35 种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1-2 种。三代及四代头孢

12、菌素 （含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规， 注射剂型不超过 8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5 个品规。第十七条凡临床需要使用我院抗菌药物目录外的药品或新药时，必需由临床科室提出书面申请，启动暂时选购程序。暂时选购程序： 因特殊感染患者治疗需求，需使用本院选购目录以外抗菌药物的，由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经院抗菌药物治理工作组审核同意后，由药剂科暂时一次性购入使用。药品库存由申请人负责用完，否就，以药品同等金额扣

13、除申请人奖金。第十八条 同一通用名抗菌药物品种启动暂时选购程序不得超过 5 次。假如超过 5 次，要争论是否列入本院抗菌药物选购目录。 调整后的选购目录抗菌药物总品种数不得增加。 暂时抗菌药物申请表见附件 2。第十九条医院抗菌药物选购目录（包括选购抗菌药物的品种、剂型和规格） 应当定期调整，并于每次调整后15 个工作日应向卫局备案。调整周期原就上为2 年，但最低不得少于1 年。第五章抗菌药物合理使用学问和规范化治理培训及考核制度其次十条医院应对全院医师和药师进行抗菌药物使用学问和规范化治理培训。其次十一条培训的内容应包括：（一）药品治理法 、执业医师法 、抗菌药物临床应用治理方法、处方治理方法

14、 、医疗机构药事治理规定 、国家处方集 、抗菌药物临床应用指导原就医院处方点评治理规范（试行） 等相关法律、法规、规章和规范性文件。（二）本院抗菌药物临床应用及治理的规章制度。（三）常用抗菌药物的药理学特点与留意事项。（四）常见细菌耐药趋势与掌握方法。（五）抗菌药物不良反应的防治。其次十二条培训终止后，进行抗菌药物相关学问的考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - -

15、 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -其次十三条被限制或取消抗菌药物处方权的医师和被限制或取消抗菌药物调剂资格的药师，重新获得抗菌药物处方权或调剂资格，必需再次经过抗菌药物使用学问和规范化治理培训，并经考核合格。第六章抗菌药物临床应用监测与评估制度其次十四条抗菌药物治理工作组，负责每月开展抗菌药物临床应用监测，并对抗菌药物临床应用指标进行统计。信息科供应技术支持。其次十五条抗菌药物临床应用监测的重点：（一）重点监测疾病：I 类切口围手术期抗菌药物的预防使用。介入手术抗菌药物的预防使用。（二）重点监测药物：特殊使用类药物。销量前十位的

16、抗菌药物。（三）重点监测科室：外科系统、心血管内科、介入治疗科室、感染性疾病科、呼吸内科、ICU 科及抗菌药物临床应用治理始终不达标的科室。（四）重点监测医师：抗菌药物使用量前3 种中的前10 名医师。检查中发觉存在抗菌药物不合理应用现象较多的医师。其次十六条监测的内容应包括：抗菌药物使用的相宜性、使用时间（天数）、使用量、使用强度、用法及次数和抗菌药物的不良反应报告等。其次十七条对以下抗菌药物临床应用反常情形开展调查：（一）使用量反常增长的抗菌药物。（二）半年来使用量排名，始终处于医院前10 位的抗菌药物。（三）临床常常超适应症、超剂量使用的抗菌药物。（四）企业违规销售的抗菌药物。（五）频繁

17、发生严峻不良反应的抗菌药物。其次十八条对抗菌药物不合理使用现象准时实行有效的干预措施。其次十九条定期对本院所使用的抗菌药物进行评估，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严峻、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退。第七章抗菌药物细菌耐药监测与预警制度准时向临床科室通报全院的细菌耐药情形，做到每季度通报1 次，建立细菌耐药预警机制。检验科每月准时开展感染病例的病原微生物检测工作，准时把细菌药敏试验结果上报院感染办，院感染办每季度通报1 次，以指导临床医师正确选用抗菌药物。检验科每月进行全院细菌耐药性监测工作，并列出细菌耐药谱报抗菌药物治理工作组，抗菌药物治理工作组负责对数据进行分析、 评判和总结，

18、 细菌耐药分析结果由抗菌药物治理工作组办公室定期向全院公布，以指导临床用药。检验科按要求向全国细菌耐药监测网上报耐药菌分布和耐药情形等相关信息。第三十条针对不同细菌耐药情形，实行不同应对措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物，应准时将预警信息通报抗菌药物治理 工作组办公室及本院医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物，应谨慎体会用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根 据追踪细菌耐药检测结果，再打算是否复原其临床应用。第三十一条依据临床微生物标本检测结果合理

19、选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。接受特殊使用级抗菌药可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。第三十二条严格掌握围手术期抗菌药物预防性应用的治理，特殊是要重点加强类切口手术预防用药的治理。第三十三条治疗性应用抗菌药物需要有指征，应

20、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药物敏锐试验结果选用抗菌药物。在开头抗菌治疗前，先留取相应标本，立刻送细菌培育，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先赐予抗菌药物体会治疗，获知细菌培育及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。第八章抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评判标准第三十四条我院抗菌药物治理工作组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。第三十五条成立抗菌药物处方点评专家组，专家组成员由医务科、感管科、药学部门、感染性疾病科、 临床微生物学室等部门负责人或具有高级专业技术职称的人员组成。负责抗菌药物处方点评相关问题的询问工作。第三

21、十六条点评范畴：全院门诊处方、运行病历、归档病历。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I 类切口和介入治疗病例。第三十七条点评内容：抗菌药物的分级治理、抗菌药物的治疗性应用、围手术期预防用抗菌药物、不相宜处方和超常处方等。第三十八条有以下情形之一的，应当判定为用药不相宜处方：（一）适应症不相宜。（二）遴选的药品不相宜。（三）药品剂型或给药途径不相宜。（四）无正值理由不首选国家基本药物及医保、农合报销品种。（五）用法用量不相宜：（六）联合用药不相宜。（七）重复用药。（八）有配伍禁忌或者不良相互作用。（九）其他用药不相宜情形等。第三十九条有以下情形之一的，应当判定为超常处方：（一

22、）无适应症用药。（二）用药与诊断不相符合。（三）无正值理由开具高价药。（四）无正值理由超说明书用药。（五）无正值理由为同一患者同时开具2 种以上药理作用相同的药物。第四十条药师经处方审核后， 认为存在用药不相宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严峻不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，准时告知处方医师，并应当记录，依据有关规定报告医院药事治理与药物治疗学委员会。医院药事治理与药物治疗学委员会依据详细 情形实行训练培训、批判等措施， 并赐予其考核周期。一个考核周期抗菌药物临床应用监督 治理制度第四十三条医院抗菌药物治理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情形的监督检查第四十四条依

23、据抗菌药物临床应用情形排名、公示和诫勉谈话制度，对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情形进行排名，对排可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -名情形予以公示。对排名后位或者发觉严峻问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情形严峻的予以通报。第四十五条每月对抗菌药物处方、医嘱实施点评，依据“抗菌药物合理应用评判标准”表中分值小于70

24、分的视为不合理，每查实一次扣责任医师奖金50 元，将点评结果和医务人员奖 金挂钩。第四十六条对显现抗菌药物超常处方3 次以上且无正值理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。限制处方权后，仍连续显现2 次以上超常处方且无正值理由的，取消其抗菌药物处方权。第四十七条医师显现以下情形之一的，取消其抗菌药物处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格的。（二）未依据规定开具抗菌药物处方造成严峻后果的。（三）未依据规定使用抗菌药物造成严峻后果的。（四）开具抗菌药物处方牟取不正值利益的。第四十八条药师连续3 次以上未依据规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发觉处方不相宜、超常处方未进行干预且无

25、正值理由的，取消其抗菌药物调剂资格。第四十九条 医师显现以下情形之一的， 由市级以上卫生行政部门依据 执业医师法 第三十七条的规定赐予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动。 情节严峻的， 吊销其执业证书。构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的。（二）未依据本方法规定开具抗菌药物处方造成严峻后果的。（三）使用未经批准抗菌药物的。（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正值利益的。（五）违反本方法其他规定的。第五十条药师显现以下情形之一的，由市级以上卫生行政部门依据药品治理法有关规定，赐予警告或者责令暂定

26、六个月以上一年以下执业活动。情节严峻的，依法给子降级、撤职、开除处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反药品治理法其次十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的。（二）违反药品治理法其次十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严峻损害的。（三）未依据本方法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的。（四）违反药品治理法第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正值利益的。（五）违反本方法其他规定的。第十章抗菌药物临床应用情形通报和诫勉谈话制度第五十一条医院每月进行抗菌药物的专项点评，对不合理使用抗菌药物前10 名的医师， 在全院进行通报，并由医院纪检监察部门组织诫勉谈话，进行训练，

27、督促其改正。第五十二条对存在严峻不合理使用抗菌药物的医生，由医院分管院进步行谈话、训练。第五十三条对谈话、训练之后，仍不改正的医师，按药品治理法、执业医师法 、处方治理方法及医院抗菌药物临床应用考核奖惩方法进行相应的惩罚。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结精品word 名师归纳总结 - - - - - - - - - - - -名情形予以公示。 对排名后位或者发觉严峻问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情形严 重的

28、予以通报。第四十五条每月对抗菌药物处方、医嘱实施点评，依据“抗菌药物合理应用评判标准”表中 分值小于 70 分的视为不合理， 每查实一次扣责任医师奖金50 元，将点评结果和医务人员奖 金挂钩。第四十六条对显现抗菌药物超常处方3 次以上且无正值理由的医师提出警告，限制其特殊 使用级和限制使用级抗菌药物处方权。限制处方权后，仍连续显现2 次以上超常处方且无正值理由的，取消其抗菌药物处方权。第四十七条医师显现以下情形之一的，取消其抗菌药物处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格的。（二）未依据规定开具抗菌药物处方造成严峻后果的。（三）未依据规定使用抗菌药物造成严峻后果的。（四）开具抗菌药物处方牟取不正值

29、利益的。第四十八条药师连续3 次以上未依据规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发觉处方不相宜、超常处方未进行干预且无正值理由的，取消其抗菌药物调剂资格。第四十九条 医师显现以下情形之一的， 由市级以上卫生行政部门依据 执业医师法 第三十七条的规定赐予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动。 情节严峻的， 吊销其执业证书。构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的。（二）未依据本方法规定开具抗菌药物处方造成严峻后果的。（三）使用未经批准抗菌药物的。（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正值利益的。（五）违反本方

30、法其他规定的。第五十条药师显现以下情形之一的，由市级以上卫生行政部门依据药品治理法有关规 定，赐予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动。情节严峻的，依法给子降级、撤职、开除处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反药品治理法其次十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的。（二）违反药品治理法其次十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严峻损 害的。（三）未依据本方法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的。（四）违反药品治理法第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正值利益的。（五）违反本方法其他规定的。第十章 抗菌药物临床应用情形通报和诫勉谈话制度第五十一条医院每月进行抗菌药物的专项点评，对不合理使用抗菌药物前10 名的医师， 在全院进行通报，并由医院纪检监察部门组织诫勉谈话，进行训练，督促其改正。第五十二条对存在严峻不合理使用抗菌药物的医生，由医院分管院进步行谈话、训练。第五十三条对谈话、训练之后，仍不改正的医师，按药品治理法、执业医师法 、处方治理方法及医院抗菌药物临床应用考核奖惩方法进行相应的惩罚。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结精选名师 优秀名师 - - - - - - - - - -第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载