抗生素合理使用 .docx

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1、精品名师归纳总结抗生素的合理使用1928 年，英国细菌学家弗莱明创造了青霉素，这是人类医学科学进展史上的一个重大的里程碑。 70 年来，以青霉素为代表的抗生素，从病魔手中挽救了数以万计的生灵，为人类健康立下了不朽的功勋。直到今日，抗生素仍旧是人 们抗击各种病菌的有力武器。近年来，由于对抗生素的过分依靠和滥用，使抗生素在治病的同时，又成为威逼人类健康的“隐形杀手 ”而引起社会的严峻关注。一、触目惊心耐药菌21 世纪人类将面临三大病原微生物的威逼：耐多药结核菌、艾滋病病毒、医院感染的耐药菌株，其中耐药菌的进展速度令人触目惊心。二十岁月，医院感染的主要病原菌是链球菌。而到了九十岁月，产生了耐甲氧西林

2、的金黄色葡萄球菌（ MRSA ）、肠球菌，耐青霉素的肺炎链球菌、真菌等多种耐药菌。喹诺酮类 抗 生 素 进 入 我 国 仅 仅 20 多 年 ， 但 耐 药 率 已经 达到 60 70 。大量耐药菌的产生，使难治性感染越来越多，条件致病菌感染的机会越来越多，治疗感染性疾病的费用越来越高。如耐青霉素的肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏锐，现在几乎“刀枪不入 ”。绿脓杆菌对阿莫西林、西力欣等8 种抗生素的耐药性达100，肺炎克雷伯氏菌对西力欣、复达 欣等 16 种高档抗生素的耐药性高达5185 100。而耐甲氧西林的金黄色葡 萄 球 菌 （ MRSA） 除 万 古 霉 素 外 已

3、经 无 药 可 治 。多重耐药菌引起的感染对人类健康造成了严峻的威逼，滥用抗菌素已经使人类付出了沉痛的代价。 20 世纪五十岁月在欧美第一发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，这种感染很快席卷全球，形成世界大流行，有5000 万人被感染， 死亡达50多万。人类与致病菌的较量从未休止，致病的病原菌与毁灭病原菌的抗生素是一对永恒的冲突。从细菌的耐药进展史可以看出，在某种新的抗生素显现以后，就有一批耐药菌株显现。医学工作者开发一种新的抗生素一般需要10 年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2 年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁衍速度。目前，临床上很多严峻感染者死亡，多是由于耐药菌感染，抗

4、生素无效。很多专家忧心忡忡的说： “抗生素的滥用将意味着抗生素时代的终止”。人们不可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结能不担忧在不久的将来，会有一种对全部抗生素都具有耐药性的细菌显现，也就是说人类将重新回到上个世纪二十岁月之前没有抗生素的岁月，这将是人类的悲剧。二 、 滥 用 抗 生 素 谁 之 过尽管合理使用抗生素也会产生耐药菌，但至少可以延缓耐药菌的进展速度。在美国，买一支枪特别简单，而买一支抗生素却特别困难。抗生素是严格掌握的处方药，医生乱开处方会受到惩罚，患者必需持处方才能购买到抗生素。而在我国，人们到药店很任凭就可以买到抗生素药品，滥用抗生素特别普遍。在我国导致滥用抗生素

5、有多方面的缘由：滥用抗生素现状目前我国滥用抗生素的现象特别普遍，流行病学调查发觉：我国住院病人抗生素使用率达 60% 80%，新生儿病房抗生素使用率甚至达100%。长期滥用抗生素引发日益严峻和广泛的细菌耐药，特殊是多重耐药菌株大量显现。据统计，常见致病菌的耐药率已达30%50%。且以每年 5%的速度增长，掌握滥用抗生素已刻不容缓。 抗生素滥用的缘由一是医生的缘由 。虽然每一个医生对抗生素都有处方权，但并不是每一个医生都懂得合理使用抗生素。有的医生对使用抗生素适应症把握不严，在临床上不重视病原学检查，仅凭体会使用抗生素。有的不明白各类抗生素的药代动力学特点，在给药剂量、给药途径及间隔时间等方面很

6、不规范。个别医生在经济利益的驱动下，违反职业道德，给患者开很多根本不需要的高档抗生素，不仅加重了患者的负担，更主要的是给患者的身体造成了新的损害，加速了耐药菌的产生。1.病毒感染滥用抗生素： 上呼吸道感染 90%以上病毒感染，抗生素对病毒无效。目前一种特别不良的倾向是凡上呼吸道感染都赐予抗生素，包括流行性 腮 腺 炎 、 水 痘 、 带 状 疱 疹 也 普 遍 应 用 抗 生 素 治 疗 。2.无适应症滥用抗生素： 感冒后咳嗽迁延不愈，可能是由于气道反应增高等缘由所致，往往长时间应用多种抗生素仍无效，支气管哮喘发作诱因不都是细菌 感染，病人往平常规应用抗生素。应用抗生素的指征应是发热、白细胞增

7、高和可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结黄脓痰，没有指征不能应用抗生素。3. 预防性应用抗生素过滥： 心力衰竭、休克、肾病综合征、血液病等普遍预防性应用抗生素，以上疾病预防用药并无成效，反而可能引起耐药菌感染。4. 选用抗生素求新、求贵、求广谱：有些临床医生错误的认为，抗生素愈新、价格越贵、抗菌谱愈广疗效愈好，选用抗生素求新、求贵、求广谱。这种用药 方法忽视了新、老各类抗生素的作用特点及同类品种抗生素之间的差别。以头 孢菌素为例，对于革兰阴性杆菌，特殊是产酶耐药阴性杆菌引起的重症感染， 头孢菌素是愈新愈好，第三代头孢菌素的抗菌作用明显超过其次代和第一代。 但对耐药金黄色葡萄球菌引起

8、的感染，第三代头孢菌素疗效却不及第一代和第 二代。因此不是任何情形下新品种抗生素都优于老品种。不加挑选的将第三代 头孢菌素作为常用抗生素应用，必定会诱导产生对多种第三代头孢菌素交叉耐 药的细菌。一旦这种耐药菌引起严峻感染，就病情难以掌握。故临床医生如选 用广谱抗生素偏多而依据不充分，不仅杀伤非致病菌，且可使细菌为了适应环 境而产生的耐药性迅速蔓延。 5.无指征联用抗生素： 当前无指征联用抗生素的情形特别普遍，不合理的联用药不仅不增加疗效，反而降低疗效，简单发生二重感染，增加不良反应及增加 耐药性细菌产生的机会。 6.体会治疗太多： 临床医生使用抗生素前送检相应标本做微生物检查过少，采标本检查的

9、不到应用抗生素的1/10。我国很多医疗单位细菌培育和药敏试验严峻滞后于临床，加之临床取样不能按常规操作，结果不精确，使其不能给临床准 确 提 供 病 原 学 依 据 ， 医 生 使 用 抗 生素 只 能 凭 体会 摸索 性 用药 。8. 对抗生素不切实的期望： 医生认为患者期望得到抗生素治疗，假如没有为患者开出抗生素处方会对医患关系产生负面影响，然而很少一部分患者能意识到抗生素与微生物耐药性之间的关系。一些讨论说明，医生可能高估患者对抗生 素治疗的期望，这种对患者期望值的判定是影响处方行为的一个重要因素。大 多数医生认为窄谱抗生素的价格廉价而且副作用较小，对于上呼吸道感染的患 者，每年接受 1

10、2 次的抗生素治疗不仅可以节省费用而且副作用小，但事实上，每年抗 生 素处方量 均 会 超过以上 次 数 。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结二是患者的缘由。 患一般感冒的患者，要求开抗生素，要求输液，绝大多数感冒都是病毒性感染，对免疫功能正常者，根本不需要抗生素，由于抗生素可以杀死病菌，却不能杀灭病毒。感冒是自限性疾病，自身产生抗体可以中和病毒而痊愈。但我国很多人缺乏医学学问，对滥用抗生素的危害知之甚少，门诊时常常有患者点名要抗生素，而且越贵越好，越高档越好，也是造成滥用抗生素的原因之一。三是社会缘由。 在国外，抗生素药品是不答应作广告的。在我国，药品生产企业为了追求利润，在大

11、众媒介大量刊播抗生素广告，言过其实，夸大其治疗作用，极大的误导了消费者，致使很多患者“跟着广告走 ”，对滥用抗生素起了推波助澜的作用。四是食品的缘由。 个别的方的养殖业滥用抗生素，在鸡、鸭等饲料中掺杂抗生素，有的养鱼户为了削减鱼病发生，建鱼塘时在塘底撒上一层喹诺酮类抗生 素。一方面动物、禽类体内残留的抗生素会转移到人体，另一方面，动物、禽类产生的耐药菌也会传播给人类。国际上是严格禁止人畜共用相同抗生素的。动 物 产 生 耐 药 性 后 ， 它 的 耐 药 质 粒 通 过 接 触 可 很 快 传 播 给 人 类 。三、合理使用抗生素要走出误区误区之一： 抗生素可以预防感染。某患者做腰椎间盘突出手

12、术，为预防感染，医生给他用了大剂量的抗生素，引起腹泻。医生又用抗生素止泻，结果腹泻越来越厉害，生命垂危。结果是由于滥用抗生素导致的 “抗生素相关性结肠炎 ”。立刻停用抗生素并采纳生态平稳治疗，病情很快得到掌握。抗生素只能用于治疗敏锐性细菌引起的感染，起不到“防患于未然”的作用。用抗生素预防感染，等于给细菌打预防针，诱导细菌的抗药性。不当使用抗生素会造成人体菌群紊乱，诱导其它的疾病。全部医务人员都应当有一个剧烈的意识：使用抗生素的过程，就是培育耐药菌株的过程，每用一次抗生素，就产生 10的耐药率。所以，要预防感染，第一就要掌握抗生素的使用。误区之二： 抗生素可以外用。不少外科医生常常把抗生素配成

13、液体冲洗伤口，有的在术后向伤口内撒抗生素粉剂，不少患者用利福平点眼 这都是很不正确的。抗生素教科书规定的特别明确，全部生物合成类抗生素、沙星类抗生素以及用于治疗重症感染的抗生素，是不行以外用的。利福平是治疗结核病的首可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结选药品，国外对利福平的使用掌握特别严格，严禁外用，否就取消医生资格。而我国不少医生用利福平给患者点眼。由于利福平的广泛使用，耐药性明显提高。据世界卫生组织的一项调查，我国结核菌耐药率高达46，结核病发病人数居世界其次，三分之一的人感染有结核菌，感染人数超过4 亿。尽管有多种原因，但不 能 说与利福 平 的 滥用毫无 关 系 。误区之三

14、： 广谱抗生素比窄谱抗生素成效好。全部的病人都期望药到病除，特别是对抗生素的疗效有着过高的期望。专家认为，抗感染的治疗是一个循序渐进的过程，对急性感染，抗生素一般要用35 天。有不少病人急于求成，使用一天后感到症状没有明显好转，就误以为无效，要求医生用其它抗生素或增加使用其它抗生素。在门诊和临床上常常看到一个一般的感冒用几种抗生素的现象，不仅增加了患者的负担，更主要的是增加了细菌的耐药性，造成了二重感染。抗生素使用的原就是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用两种。只有病原菌不明的重症感染、同时感染两种以上病菌或者细菌对抗生素产生耐药时才联合使用，轻度或中度感染一

15、般不联合使用抗生素。误区之四： 新的抗生素比老的抗生素好。不少人喜爱跟着广告用药，认为抗生素“越新越好 ”， “越贵越好 ”， “越高级越好 ”。常看到有的患者到医院后点名要广告上的药，要价格贵的药。其实每种抗生素都有其自身的特性，优势劣势各 不相同，一般要因病、因人挑选，坚持个体化给药。比如红霉素是老牌抗生素，价格很廉价，它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效，而像价格特别高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢菌素却对这些病没有什么疗效。一般来说，一种新的抗菌素研制出来，具有它的先进性，但并不是说全部的新药就肯定比老的好。关键仍是看对不对症。有的老药药效比较稳固，价格也廉价，人们不常常使用

16、反而可能更敏锐。误区之五： 抗生素是消炎药。多数人将抗生素等同于消炎药，误以为抗生素可以治疗一切炎症。实际上抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒引起的炎症，如病毒性感冒或哮喘病人的变态反应性炎症没有效。假如对非病原菌感染所致的无菌性炎症也采纳抗生素治疗，那么不但无益反而有害，人体内存在大量正常有益的菌群，这些菌群有相互制约的作用，所以才能保持体内可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结的微生态平稳，以防止某一种细菌繁衍生长过盛而发生疾病。假如用抗生素治疗无菌性炎症，这些药物进入体内后将会敌我不分，乱杀无辜，反而压抑和杀灭了人体内有益的菌群，引起菌群失调，造成抗击力下降，招致其它疾

17、病的发生。日常生活中常常发生的局部软组织的瘀血、红肿、疼痛，过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素来进行治疗。四、跳出怪圈，换个思路抗感染近年来，发达国家把对感染的预防放在提高患者的免疫力上，由于绝大多数的院内感染是内源性的，与患者的免疫力有亲密关系。人体有6 大贮菌库：上呼吸道、口腔、胃肠道、泌尿道、阴道、皮肤。假如其生物社会失去掌握，就会源源不断的向感染或菌群失调的领域供应。致病菌可以说取之不尽，用之不 竭，即使把一个菌库的细菌全部杀死，也会立刻被别的细菌定植。医院感染就是这样，当病人刚住院时带的敏锐菌株，住院后被杀灭，取而代之的是来自医院医护人员或其他

18、病人身上的耐药菌株。在我国，中医讲究“祛邪扶正 ”，二者不行偏废。抗菌素主要起的是祛邪的作用，但抗生素必需通过机体自身的免疫力才能发挥作用。因此，仍应当有其它的措施来扶正，双管齐下，才能取得最好效果。长时间以来，我们陷入了 “感染用抗生素 培育出耐药菌株 造成新的感染 再用抗生素 ”恶性循环的怪圈。假如能从提高人体免疫力入手，削减人群的感染机率，就会走出这个怪圈。 20 世纪九十岁月初，中华预防医学会微生态学分会副主任委员熊德鑫教授提出了 “用微生态疗法防治疾病”的观点。同抗生素的不同点在于，抗生素是通过抑制和杀灭致病微生物达到治病的作用。而微生态疗法就是通过扶持生理性微生物，调整和改善人体微

19、生态系的内环境，促进微生态平稳，提高机体的免疫水平和定植抗力而获得防治疾病的成效。有人曾预 言， 20 世纪是抗生素的辉煌时期， 21 世纪将成为微生态治疗的黄金时代。五、怎样做到合理使用抗菌素我们常说合理使用抗生素，所谓“合理 ”，其含义极广，通常是指哪些情形应当使用抗生素，哪些情形不该使用抗生素。对某种感染、某种细菌挑选哪一 种抗生素。什么情形应当选用两种抗生素的联合以及哪两种联合为佳。事实可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结上，我们虽然选用了所谓合理的抗生素，但临床成效却往往并不尽人意，因而广义的说合理使用抗生素不仅要从细菌的敏锐性考虑，仍应从药物的药效学特点、药代动力学、药

20、物稳固性等多方面考虑。当然患儿的依从性以及药物经济学 也 是 必 不 可 少 的 考 虑 因 素 。一从细菌的敏锐性考虑：这是临床医师在选用抗生素时第一考虑的因素。1. 抗生素的分类依据抗生素的化学结构进行分类：（1） ） -内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类：其分子结构中均含有-内 酰 胺 环 。 近 年 来 又 有 较 大 发 展 ， 如 硫 酶 素 类（ thienamycins）、单内酰环类 monobactams， -内酰胺酶抑制剂 -lactamadeinhibitors、甲氧青霉素类 methoxypeniciuins等。（2） ） 氨基糖甙类：包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉

21、素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。（3） ） 四环素类：包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。（4） ） 大环内脂类：包括红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等。（5） ） 林可霉素类：林可霉素、氯林可霉素、克林霉素。（6） ） 多肽类抗生素：万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌素等。（7） ） 酰胺醇类抗生素：氯霉素、磷霉素、甲砜霉素。（8） ） 氟喹诺酮类化合物：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。（9） ） 磺胺药：磺胺嘧啶、柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲恶唑。（10） ）抗结核类抗生素：异烟肼、利福平、乙胺丁醇。（11） ）抗真菌抗生素：灰

22、黄霉素、酮康唑、氟康唑。（12） ）抗肿瘤抗生素：如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。（13） ）具有免疫抑制作用的抗生素：如环孢霉素。不同种类的青霉素以及不同的头孢菌素抗菌谱各不相同，如有作用于革兰可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结阳性（ G）、革兰阴性（ G-）球菌的青霉素 G、青霉素 V。有耐青霉素酶的苯唑西林。有广谱的氨苄西林、阿莫西林。有对绿脓杆菌有活性的羧苄西林。亦有主要作用于 G-菌的替卡西林。第一、二、三代头孢菌素类因其对G-菌产生的 - 内酰胺酶的稳固性程度不同而作用各不相同，对于G+球菌包括金黄色葡萄球菌 金葡菌在内，第一代头孢菌素作用优于其次、三代，

23、而对于G-杆菌来说就第三代头孢菌素胜于第一、二代。氨曲南对肠杆菌与其他G-杆菌、绿脓杆菌有效，而对 G+菌、厌氧菌无活性。亚胺培南对-内酰胺酶高度稳固，但对金葡菌常耐药。氨基糖甙类抗生素抗菌谱广、抗菌活性强，对大多数的G+、G-菌以及结核杆菌有效。大环内酯类抗生素抗菌谱较窄，主要作用于G+菌和G-球菌，但对支原体、衣原体及军团菌有效，目前临床上亦广为应用。喹诺酮类抗菌谱广、抗菌活性强，对多种耐药菌株有抗菌活性，但由于其对幼龄动物的软骨损害，在儿科应谨慎应用。因此，抗生素无高级、低级之分，只有细菌对其敏锐不敏锐之分，临床上应依据不同细菌的感染选用相应敏锐的抗生素。目前临床上亦常常发生选用了针对性

24、的抗生素甚至已加大剂量，疗效并不满 意，是否剂量愈大杀菌才能愈强、用药间隔愈短愈好了？我们不得不考虑药效动力学的因素。2. 抗生素的作用机制（1） ） 干扰病原微生物细胞壁的合成：如磷霉素、万古霉素、青霉素、头孢菌素，且均为“繁衍期快速杀菌剂”。（2） ） 损耗细菌的细胞膜：如多黏菌素、多烯类抗生素、M 唑类抗真菌药等，通过影响细胞膜表面活性、转变通透性、抑制生物细胞脂质的生物合成。（3） ） 影响菌体的蛋白质合成：核糖体30S 亚基：氨基甙类、四环素类。核糖体 50S亚基：大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类。（4） ） 抑制核酸合成：喹诺酮类抑制DNA 旋转酶、呋喃类破坏DNA链。（5） ）

25、抑制细菌的叶酸代谢：磺胺类。（6） ） 抑制结核环酯酸的合成：抗结核药。二从药效动力学的因素考虑 ：药效动力学是讨论药物对机体的作用、作用原可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结理以及作用规律的一门分支学科。临床医师特别留意因不同的作用原理而产生的抗生素之间的相互作用，如协同、累加、拮抗和无关等情形，事实上药物的剂量、剂型、给药途径与用药方案等均可影响药效，挑选合适的剂量、给药途径 以 及 用 药 方 案 以 达 到 最 佳 疗 效 也 是 十 分 重 要 的 。就抗生素而言，依据药效动力学特点按其杀菌活性及连续效应可大致分为三类：第一类：浓度依靠性杀菌并具有抗菌后效应特性者：如氨基

26、糖甙类、喹诺酮类。此类药物浓度越高杀菌率和杀菌范畴相应增加。同时此类药物具有抗菌后效应，即当血药浓度随时间从峰浓度降至该药对致病菌的最低抑菌浓度（ MIC ）以下时，仍有抗生素的后效应来阻挡细菌的连续生长。如氨基糖甙类其血药峰浓度必需达到 MIC 的 810 倍才能达到抗菌成效，因此欲达到良好的抗菌成效必需提高峰浓度，又因其存在后效应，使用时可延长间隔期。其次类：时间依靠性和极短的后效应者：如 -内酰胺类抗生素，它们对大多数细菌只有微小的浓度依靠性杀菌，即当这些抗生素的浓度在细菌的MIC 的4 5 倍时杀菌率已处于饱和，再高的血浓度并不能更多更快的杀灭细菌。同时，这类抗生素又缺少后效应，当抗生

27、素浓度随时间下降至细菌的MIC 以下时，细菌又很快开头连续生长，对这一类抗生素来说，打算抗菌疗效的重要因素是血药浓度超过 MIC 的时间，一般要求 50以上的剂量间隔期血药浓度超过MIC ，欲达到此目的就必需缩短用药间隔时间，每8 小时甚至每 6 小时用药一次，或连续静脉滴注，尽可能保持稳固的超过MIC 的血药浓度。第三类：是时间依靠性又有后效应者： 如大环内酯类及万古霉素等，属时间依靠，因而需要维护较为稳固的超过 MIC 的血药浓度，又因其存在后效应， 因而答应在剂量间隔期的血药浓度略低于 MIC 。因此对于不同药效动力学的药物应选用不同的用药方案。但是不同的药物、不同的个体，药物的吸取、分

28、布、 代 谢和 排泄 并不 相同 ， 临床 医师仍必 须考 虑药 代动 力学 的因 素。三从药代动力学因素考虑 ：药代动力学是一门以时间函数定量的描述药物在体内的吸取、分布、代谢和排泄过程的学科，与临床应用抗生素最有关的就是 “半衰期 ”，既然对于浓度依靠性又有后效应的抗生素应采纳提高峰浓度、延长间隔期的用药方案，因此，半衰期是23 小时的阿 M 卡星就可以全日剂量每可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结日一次给药的方案，使其峰浓度达到常见细菌的MIC 的 810 倍，有效阻挡细菌生长，又因其后效应的存在，在剂量间隔期连续有抗菌作用。另外依据氨基糖甙与肾脏细胞结合的饱和动力学的原理，

29、一次用药比分次用药的肾毒性为 低，也建议采纳每日一次的给药方案。对肾功能减退者因排泄减慢使半衰期延长，应依据肌酐清除率削减剂量。对于时间依靠性抗生素就应当依据半衰期的长短给以不同的间隔期用药以达到连续的超过MIC 的血药浓度，如半衰期为1/21 小时的 -内酰胺类抗生素理论上应至少每46 小时用药 1 次，半衰期为12 小时 -内酰胺类应至少每 6 8 小时用药 1 次。以青霉素为例，其半衰期为 1 小时，再大的剂量经过 6 个半衰期即 6 小时亦将在体内基本清除， 细菌又开头生长，因此为保持有效血浓度必需每46 小时用药 1 次，临床医师常为应用便利，增加剂量每日2 次甚至每日 1 次用药，

30、必定影响疗效。是否可以用连续静脉滴注的方法来补偿反复静脉注射的弊病了？事实上我们仍必需考虑药物的稳定性因素。四从药物的稳固性因素考虑 ： 冲配后的抗生素溶液其活性受温度、日光等物理因素以及溶液的酸碱性等影响，大多数抗生素冲配后，随时间延长其抗菌活性减弱而副反应却增加，因此并不是连续静脉滴注维护血药浓度就可以提高疗效的。再以青霉素为例，冲配后的青霉素可产生青霉烯酸和青霉噻唑蛋白，较之新奇冲配的青霉素抗菌活性减弱而过敏反应的可能性却增加8 倍之多。五从药物经济学考虑 ： 临床医师对于明确的细菌感染第一应依据病原菌考虑选用有效抗生素，然后依据药效动力学、药代动力学以及药物的稳固性给以合理的剂量、用药

31、途径与用药方案等，与此同时也必需从药物经济学的观点考虑正确方案。药物经济学是一门将经济学原理用于分析卫生资源的使用的学科， 它是鉴别、测量、比较药品和服务的成本（资源消耗）和结果的讨论。药物经济学包括成本分析法、最小成本分析、成本成效分析、成本效用分析以及成本效益分析。成本应包括药物成本以及劳务、监测、消耗品等总费用，成效、效用和效益就指最终的健康结果以货币单位表示并进行比较，有的药物看似价廉但要达到同样疗效所需疗程较长，或劳务费用增加，或因毒性较大需监测，其最终结果成本增加，对儿科患儿来说简捷便利、最少痛楚、保证良好的生活质量也是至关重要的，疗效好、副反应少、使用便利、价格相宜的抗生素才是最

32、可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结经 济 的 ， 错 误 的 方 案 导 致 治 疗 的 失 败 ， 失 败 的 结 果 代 价 最 昂 贵 。六、怎样才算合理使用抗生素1. 把握指征： 肯定要有严格的用药指征，病毒感染或非细菌性发热，应视为抗生素使用的禁忌症。临床医生应严格把握适应症，结合病情，依据临床体会选用抗菌素，如肺炎以肺炎双球菌感染为主，可选用青霉素、四环素、红霉素。皮肤疔痈可选用红霉素、头孢类、青霉素类抗菌素。 2. 药敏试验： 如能检出细菌，最好做药敏试验，选用最敏锐的抗生素。3. 足量疗程： 用药量要足，仍要保证坚持按疗程用药，“蜻蜒点水 ”式的用药对治疗不利。但

33、如系老年人、儿童、孕妇、体弱消瘦和肝、肾功能不好者，就抗生素的剂量和用药时间要酌减。4. 联合用药： 联合用药的指征是：病情特殊严峻，如败血症或化脓性脑膜炎等。多种细菌混合感染，单用一种抗生素达到血液有效浓度所需药量太大，患者不能耐受其毒副反应时，加用另一种抗生素可削减该药的药量，以达到同样疗效。联合用药的品种不宜过多，一般以两种为宜。用药挑选必需是没有拮抗作用即药物的疗效相互抵消 ，而有协同或相加作用 指两种抗生素应用所产生的治疗成效，大于或等于两药单用的治疗成效之和 。联合应用抗菌素要留意速效杀菌剂（青霉素类、头孢类）不能与速效抑菌剂（红霉素类、四环素类）合用。可与缓效杀菌剂（氨基甙类、多

34、粘菌素、利福平）合用。速效抑菌剂可与 慢效抑菌剂（磺胺类）合用。 5. 方法正确： 如使用某种抗生素疗效不好时，要考虑用药方法是否正确，如否用量不足、用药时间短、给药途径不当等。详细 方法如下：（1） 开头剂量一般要大一些，以后再依据病情逐步减小剂量。（2） 病重者要静脉给药，病轻者可口服给药。病情基本掌握后应巩固用药天，以免复发。（3） 不行随便加大抗菌素的剂量，有人以为用量大病就好得快，这种想法很危急，因抗菌素本身具有肯定的毒副作用，会引起人体中毒， 特殊是肝肾功能不好的病人。（4） 使用抗生素应按半衰期给药，以维护有效血液浓度。（5） 杀菌药青霉素、头孢霉素，给药要求快速进人体内，短时间

35、内形成高血药浓度，实行间歇冲击疗法为好。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（6） 抑菌药大环内酯类，四环素类，给药要求在体内保持肯定均衡浓度，以维护抑菌成效。（7） 氨基甙类抗生素不能过快进人血流，禁用静脉推注，以免产生抑制呼吸等严峻不良反应。（8） 抗生素静脉给药宜单独使用，不要与其他抗生素或其他药物同瓶滴注，以免降低其活性影响疗效。（9） 应用抗生素不宜频繁、盲目的更换，以免引起病原菌的耐药性，一般应用抗生素， 3-5 日后才能见效。6. “试验治疗”要谨慎： 对缘由不明的长期发热实在诊断不清时，“试验治疗”虽不失为权宜之计，但不能滥用，特殊是不宜过早使用。由于“试验治疗有很

36、大的盲目性，即使发热得到临时掌握，也不能证明其疗效，如用药并非适应症，就后患无穷。7. 不要预防用药： 不要随便把抗生素作为预防感染用药使用。病毒性疾病或发热缘由不明时不要滥用抗菌素。8. 防止外用： 皮肤、粘膜疾病，要尽量防止局部外用抗生素，特殊是青霉素G肯定不能用，以免发生过敏反应，当然有些药物制剂是属于外用型的除外。七、老年人抗生素的合理使用老年人组织器官功能衰退，免疫功能低下，白细胞吞噬才能减退，因此容易合并感染，应用抗生素的机率很高，约为老年住院总数的 40以上，现就临床老年人抗生素应用的一些原就问题表达于下。1 依据感染原不同选药在应用抗生素前争取依据肺部、尿路、胆道或血液等感染的

37、可能留取相应的标本做细菌培育及药物敏锐试验，选用有效的抗生素，可引起事半功倍的成效。2 依据感染的不同部位选药(1) 肺部感染老年人肺部感染常合并有慢性支气管炎、堵塞性肺气肿等，肺组织血供不良，影响抗生索成效。应当选用毒性较小的青霉素杀菌药，且应静脉给药，剂量大些，以保证疗效，如病情严峻或有混合感染，采纳合理的联合用药。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结(2) 尿路感染头孢菌素、青霉素类抗生素在尿液中浓度较高，适用于泌尿系感染。氨基糖甙类抗生素在尿液中的浓度也较高，但老年人慎用，有肾功能不全者禁用。(3) 胆道感染大环内酯类抗生素 红霉素、白霉索、严迪、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素 在

38、胆汁中浓度较高，故对胆道感染者疗效较好。而氨基糖甙类抗生素在胆汁中浓度很低，不宜用于胆道感染。(4) 中枢神经系统感染应选用易透过血脑屏障的氨苄青霉素、青霉素、氯霉素等抗生素。而大环内酯类、氨墓糖甙类抗生素不易透过血脑屏障，不宜应用。八、常用抗生素有哪些不良反应？抗生素可以治疗各种病原菌，疗效牢靠，使用安全。但由于个体差异以及长期大剂量的使用等问题，也可引起了各种不良反应。（1）过敏反应： 由于个体差异，任何药物均可引起过敏反应，只是程度上的不同。易引起过敏反应或过敏性休克的药物主要有青霉素类、头抱菌素类、氨基糖类、四环素类、氯霉素、洁霉素。磺胺类等抗生素。 （2）肝损害： 通过直接损害或过敏

39、机制导致肝细胞损害或胆汁郁滞的药物主要有四环素、氯霉素、无味红霉素、林可霉素等。（3）肾损害： 大多数抗生素均以原形或代谢物经肾脏排泄，故肾脏最简单受其损害。主要有氨基贰类（庆大毒素等）、磺胺类、头孢菌素类（特殊是第一代）、多粘菌素 B、二性霉素 B 等。（4）血液系统损害： 白细胞、红细胞、血小板削减，甚至再生障碍性贫血、溶血性贫血，主要见于氯霉素、抗肿瘤抗生素（阿霉素等）、链霉素、庆大霉素、四环素、青霉素、头孢菌素等。（ 5） 消化道反应： 恶心、呕吐、腹胀、腹泻和便秘等消化道反应，较多见于四环素、红霉素、林可霉素、氯霉素、制霉菌素、灰黄霉素、新霉素、头孢氨苯等。（6）神经系统损害 ：可表

40、现为头痛、失眠、抑郁、耳鸣、耳聋、头晕以及多发性神经炎，甚至神经肌肉传导阻滞。多见于氨基威类抗生素，如链霉素、卡那霉素等，以及新霉素，多粘菌素B 等。（ 7）二重感染： 长期或大剂量使用广谱抗生素，由于体内敏锐细菌被抑制，而未被抑制的细菌以及真菌即趁机大量繁衍，引起菌群失调而致病，以老年人、幼儿、体弱及合并应用免疫抑制可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结剂的患者为多见。以白色念珠菌、耐药金黄色葡萄球菌引起的口腔、呼吸道感染以及败血症最为常见。 （8）产生耐药： 目前国内金黄色葡萄球菌对青霉素G 耐药率可达 80 90，伤寒杆菌对氯霉素耐药可达90以上，革兰氏阴性杆菌对链霉素、庆大霉

41、素耐药率达75以上。因此，应严格把握抗生素的适应症，防止不合理滥用抗生素。九、使用抗生素无效的缘由有哪些？临床上常用的抗生素至今己有50 多种，它使很多严峻危害人类的疾病得到了有效的掌握。但是抗生素并不是万能的灵丹妙药，不要盲目使用，而应依据详细病情与药物特性有的放矢的合理选用。假如使用抗生素2 3 天后仍不显疗效时，应查找缘由，可从以下八个方面进行分析。（ 1）是否诊断有误，或所患疾病并非细菌感染，而是病毒所致。如感冒是由病毒感染引起的疾病，只需用抗病毒的药物治疗，如板蓝根、病毒灵、病毒脞等就可以，不必使用抗生素。只有继发细菌感染如发热、白细胞数上升等，才可使用抗生素治疗。临床上有很多发热也

42、并非细菌感染所致，如药物热、胶原性疾病、肿瘤，以及功能性发热等，此时使用抗生素治疗，根本无济于事。（ 2）抗生素挑选不当。致病菌与抗菌谱不符。 如全身严峻感染，应准时静滴大剂量杀菌性抗生素，如此时应用抑菌性抗生素就对感染掌握不利，仍易使细菌产生耐药性而致治疗失败。（ 3） 给药途径不当，剂量不足，导致感染不能掌握。（4）抗生素不能到达感染部 位，或药物到达病灶部位的浓度太低：如包裹性脓胸、深部脓肿，以及骨和前 列腺等组织感染等。 （5）抗生素联用不当： 如青霉素类与四环素联合治疗肺炎球菌性脑膜炎，成效明显降低。青霉素G 与红霉素联用治疗猩红热，疗效不如单用青霉 G。（ 6）病人身体状况不佳，

43、如养分不良、水电解质紊乱、酸碱平稳失调以及长期使用免疫抑制剂等。此时即使应用大剂量强有力的抗生素，也难收到预期成效，故必需加强综合治疗措施，改善身体状况。 （ 7）病原菌已产生耐药性， 此时应依据血培育及药敏试验挑选敏锐抗生素治疗。 （8）可能混合细菌感染， 如室内或院内病原菌存在，而导致重复感染或交叉感染等。附：抗生素的联合应用与配伍可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或防止抗药性的产生。不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种成效。按其作用性质可分为四类：繁衍期杀菌剂：有- 内酰胺类、先锋霉素族。静止期杀菌剂：如氨糖

44、甙类、多粘菌素类。速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等。慢效抑菌剂，如磺胺类。不同种类的抗生素可产生迥然不同的成效。（一）抗菌药联合应用后其结果有以下几种情形协同、累加、无关或拮抗作用。据报道两种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用。 6 0%70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）。而发生拮抗作用者仅占5%10%，繁衍杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多。快效抑菌剂与繁衍期杀菌剂联合可产生拮抗作用。快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用。静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用。繁衍期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁衍期、

45、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。（二）联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格掌握联合用药。以下 5 种情形可作为联合应用抗生素的参考指征：1混合感染。 2严峻感染。 3感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4抑制水解酶的菌种感染。 5为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性。如结核菌。（三）常见病原菌的联合用药在病原菌及敏情形不明时，可依据临床所见判定可能的病原菌，并凭体会选用抗生素进行治疗，药敏试验有结果后，再依据药敏试验选用抗生素。1. 葡萄球

46、菌感染：约 90%的葡萄球菌株能产生青霉素，对青霉素 G氨基苄青霉素及四环素高度耐药。近年来对红霉素、卡那霉素耐药率也上升，而对庆大霉素、氯霉素、强力霉素等耐药率低，对头孢噻吩、头孢吡啶、万古霉素及利福平极少耐药。败血症等严峻感染时，联合用药以杀菌药物为优，如庆大霉素加耐青霉素的青霉素。庆大霉素加红霉素或氯霉素。头孢噻吩或万古霉素可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结加利福平。也有人主见以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素，如 红霉素加氯霉素。红霉素加庆大霉素或瞳那霉素。红霉素加利福平或杆菌肽。先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素。先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。2. 肠杆菌感染：肠杆菌科也是较常见的致病菌，且耐菌株多。大多数大肠杆菌对链霉素、四环素耐药但对氯霉素、复方新诺明及呋喃妥英、氟哌酸等耐药率低，氨基糖甙类抗生素对革兰氏阴性杆菌作用有其优点，但因耐药菌株多，所以常需联合用药，如氨基糖甙类加广谱青霉素。庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素。氨基糖甙类加头孢菌素