房颤血栓危险度评分和出血风险评估标准 .docx

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1、精品名师归纳总结房颤血栓危急度评分与出血风险评估标准心房跳动的临床分类名称临床特点心律失常类型治疗意义初发房颤有 症 状 的 （ 首 次 发可复发，也可不不需要预防性抗心律作）复发失常无 症 状 的 （ 首 次 发药物治疗，除非症状现）严峻发生时间不明（首次发觉）阵发性房颤连续时间 7d（常 7d反复发作掌握心室率和必要时非自限性抗凝和 / 或转复和预防性抗心律失常药物治疗永久性房颤终止后又复发的连续永久性掌握心室率和必要的不能终止的抗凝治疗没有转复愿望的继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情形的房颤应区分考虑。由于这些情形下，掌握房颤发作同时治疗基础疾病往往可

2、以排除房颤发生。2006 美国卒中学会脑梗死一级预防指南-房颤血栓危急度评分CHADS2评分 :危急因素评分充血性心衰 congestive heart failure1高血压 hypertension1年龄 age75 岁1糖尿病 diabetes mellitus1既往卒中 prior stroke 或 TIA2总分6CHADS2 为充血性心衰congestive heartfailure, 高血压 hypertension, 年龄 age75 岁, 糖尿病 diabetes mellitus, 既往卒中 prior stroke 或 TIA 的缩写 CHADS 评分 2 分是抗凝治疗的强

3、适应证，而对于低危（1 分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。需要留意的是 ,高龄 75 岁患者抗凝出血并发症较年轻者增加1 倍,因此需要充分权衡获益/ 风险比。同时掌握欠佳的高血压患者也应留意抗凝导致的出血并发症。2021ESC房颤血栓危急度评分 -CHA2DS2VASc评分 :危急因素评分心力衰竭 /LVEF75 岁（ A）2糖尿病（ D）1卒中 / 血栓形成（ S）2血管性疾病（ V）1年龄 65 74 岁（ A）1女性（ Sc）1可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结总分9该评分系统将危急因素分为：主要危急因素和非主要危急因素两类。年龄 75 岁及卒中史作为房颤

4、的主要危急因素，只要患者存在一个主要危急因素即作为卒中的高危患者。CHA2DS2VASc评分与 CHADS2评分相比主要有以下几个特点：1. 评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范畴，年龄75 岁、血栓病史作为主要危急因素，计为 2 分。2. 针对年龄区分对待：年龄65 74 岁计 1 分， 75 岁以上计 2 分，评判个体化。3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2 评分相比，评分内容增加，但是应用与 CHADS2评分没有太大区分。4. 2 种评分均有道理，CHADS2评分是着重挑选高危患者抗凝。欧洲评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗，可懂得为是使医生树立这一意识。5. 对

5、于 一 般 医 生 而 言 , 仍 应 该 推 荐 CHADS2 评 分 而 一 些 专 科 医 生 可 以 进 一 步 了 解CHA2DS2VASC评分。评分 2 分，举荐口服抗凝药治疗（如华法林）（类适应证，证据水平A）。 评分 1 分，可挑选华法林或阿司匹林抗凝，但是举荐口服抗凝药治疗（,A）。 评分 0 分，可挑选阿司匹林或不用抗栓治疗，举荐不抗栓治疗（,A）。HAS-BLED评分 -出血风险评估新标准在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2021ESC 版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的把握出血风险，称为H

6、AS-BLED评分。HAS-BLED评分表 :字母代号临床疾病评分H（ Hypertension ）A （ Abnormalrenaland高血压liver肝肾功能不全1各 1 分Function）S（ Stroke）卒中1B（ Bleeding）出血1L（ Labile INRs）反常 INR 值1E（ Elderly）年龄 65 岁1D （ Drugs or alcohol ）药物或饮酒各 1 分积分 3 分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林仍是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开头抗栓治疗之后，加强复查。2003 年美国心脏协会 / 美国心脏病学会华法林治疗临床应用指南概要一些设计

7、严格的临床试验已确定了口服抗凝药的临床成效，口服抗凝药对于静脉血栓栓塞的 一级和二级预防是有效的，对于预防换瓣术后及房颤患者的全身血栓栓塞，有外周动脉疾病或者其它高危因素的患者预防AMI、脑卒中、再梗死及AMI 死亡也同样有效。对于具有二尖瓣 狭 窄的高危患者预防全身血栓栓塞，以及考虑存在隐性血栓栓塞或者与卵圆孔相关的全身血栓栓塞可能时，虽然口服抗凝治疗的有效性尚未被随机试验所证明，但也是口服抗凝治疗的适应症。1在髋部和妇产科大手术之后给以足量口服抗凝剂使国际正常化指数（INR）维护在 2.0 3. 0，对于预防静脉血栓形成是有效的，在这种抗凝强度情形下，显现临床大出血的风险适中 。病情严峻而

8、实施留置导管治疗的患者，使用很低剂量的华法林（1mg/ 天），即可以预可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结防锁骨下静脉血栓形成。相比之下，4 个随机试验证明对于接受矫形外科手术的患者，使用这种 剂量的华法林并不能预防术后静脉血栓形成。总之，华法林预防静脉血栓栓塞的INR 目标值应当在 2.03.02口服抗凝药治疗的正确时期是由出血的危急性和再发静脉血栓栓塞的危急性所打算的。口服 抗凝治疗的过程中大出血的年发生率大约3，年死亡率为 0.6%。另一方面，再发静脉血栓栓塞的致死率大约5 7，而肺栓塞的死亡率可能更高。静脉血栓栓塞的年再发率为12， 再发死亡风险与抗凝出血死亡风险相当。抗凝

9、治疗终止后血栓是否再发主要取决于血栓是特发性的仍是继发于可逆性因素，假如血栓缘由不明或者与连续存在的某种危急因素有关时，就抗凝治疗的时间应当延长。文献报道，对于近中心静脉特发血栓的患者，抗凝治疗 3 个月 后停药，血栓再发的危急性在10 27之间。延长抗凝治疗时间超过6 个月，可以将停药后当年再发血栓的危急性下降到7口服抗凝治疗应最少坚持3 个月，中等强度的抗凝（INR 2.0 3.0）和更高强度的抗凝（I NR 3.04.5）同样有效，但前者出血发生率较低。上述建议是以随机试验结果为依据的，其证 明口服抗凝治疗能有效的预防再发静脉血栓（危急性下降了90以上），治疗 6 个月比 6 周更 有效

10、，治疗 2 年比治疗 3 个月更有效。3TheThrombosisPreventionTrialTPT实 验 评 估了 华 法 林 （ INR 1.3 1.8 ） 、 阿 司 匹 林（ 75mg/d ）、两者联合用药和不用药情形下，对于具有初发心肌梗死危急的5499 例 4569 岁患者的预防成效。初级观看终点是急性心肌缺血，包括冠脉缺血性死亡和非致死性心肌梗死 。虽然抗凝强度不大，平均华法林剂量是4.1mg/d 。冠脉大事的年发生率在劝慰剂组是 1.4 ，但是华法林和阿司匹林联合应用使相对危急度（RR）削减了 34（ P0.006 ）。而单独 应 用华法林或阿司匹林，均没有使心肌缺血大事明显

11、削减，二者的成效是相像的（华法林和阿司匹林使RR 分别下降了 22和 23）。联合治疗虽然有效，但出血性卒中大事增加了。这些结果说明在初级预防时，低强度抗凝（INR 1.3 1.8）对急性缺血大事（特殊是对致死性事件）的预防是有效的，而且低强度华法林与阿司匹林联合用药比任何单独一种治疗更有效，尽管华法林有效，对高危患者的初级预防，并不举荐使用低抗凝强度的华法林治疗，而是使用阿司匹林，由于华法林需要INR 监在 TPT试验中，低强度华法林联合阿司匹林治疗有效，与之相反，CARS、SPAF、 Po st CABG 三项试验证明联合治疗是无效的。在TPT 试验中华法林的剂量调剂在0.5 12.5mg

12、 /d （ INR 1.3 1.8 ），而在CARS、SPAF试验中华法林被赐予固定的剂量。在一、二级预防中， 不同试验中使用比较4 急性心肌梗死（ AMI支持 AMI 患者使用口服抗凝治疗的最早证据要追溯到20 世纪 60 70 岁月 ，发觉中等抗凝强度 的华法林（ INR 1.5 2.5）对预防卒中和肺栓塞有效。在3 个有关口服抗凝剂对AMIb 颊哂 .效的随机试验中，2 个结果显示明显削减卒中大事，但对病死率影响不大，而第3 个试验结果显示可以削减病死率。3 个试验的结果均显示临床诊断的肺栓塞发病率是减低的。对于 AMI 患者长期口服抗凝治疗的成效，在汇总了19641980 年发表的 7

13、 个临床随机试验进行的Meta 分析 后得到确定，证明口服抗凝药治疗16 年，其死亡率和非致死性再梗死两项联合终点发生率下降了20随后，在欧洲的几项讨论中评估了高INR 的治疗成效。 The Sixty-Plus Re-infarction Stud y（ SPRS）试验讨论结果显示，被随机安排到连续接受抗凝治疗组的患者比停止抗凝治疗组的患者再梗死发生率及卒中大事发生率均明显降低。在 the Warfarin Re-Infartion Study（ WARIS）讨论中， Smith 等报告了再梗死率，卒中率可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结和病死率联合削减了50。同样，在 the

14、 Antocoagulantsin theSecondary PreventionofEvents in Coronary Thrombosis（ A SPECT） 试验中， MI 患者再梗死率削减了50以上，而且卒中也削减了40，上述讨论均使用高抗凝强度的华法林方案（SPRS 试验中， INR2.74.5。WARIS和 ASPECT试验， INR 2.8 4.8最近，几项试验都评判了单独应用抗凝治疗和联合阿司匹林抗凝治疗的强度。ASPECT的讨论对象是 993 例急性冠脉综合症患者，比较单独应用华法林（INR 3.0 4.0），单独应用 阿司匹林 80mg/d ，以及联合应用阿司匹林80mg

15、/d和华法林（ INR 2.0 2.5）的抗凝成效， 后来由于死亡， MI和卒中的联合终点在单独应用阿司匹林组高达9.0，单独应用华法林 组 5.0，联合用药组也高达5.0 而终止了试验。在阿司匹林80mg/d和华法林（ INR2.0 2.5）联合应用组少量出血的发生率增加了。在 the Antithrombotics in the Prevention of Reocclusion In Coronary Thrombolysis（ APRICOT）讨论中，挑选 ST段抬高的心肌 梗死经溶栓治 疗后冠脉血流为 TIMI 3 级的 308 例患者，比较单用阿司匹林（首剂 160mg，维护80m

16、g/d ）和同 剂量阿司匹林联合华法林治疗（INR 2.0 3.0）的成效，进行冠脉造影评判3个月后再闭塞率。单用阿司匹林组再闭塞率为30%，而阿司匹林和华法林联合组仅18（ RR=0.60,95%C I 为 0.39 0.93），其只是增加了小量出血发生率。WARTIS试验的讨论对象是小于 75 岁的 3630 例 AMI 患者，出院时被随机分组，以后随访两年比较单用华法林、单用阿司匹林和二者联合应用情形下，各种缘由造成的死亡率、非致命性再梗死率以及血栓栓塞性卒中的联合终点的初次发生率。单用阿司匹林（160mg/d ）联合终点的发生率为 20，单用华法林组16 .7 （平均 INR 2.8）

17、，联合用药组仅15（平均 INR 2.2，阿司匹林 75mg/d ），联合用药组相对单用阿司匹林组联合终点的让步比（OR）为0.71（95 CI 为 0.58 0.86， P 0.0005）。单用华法林组相对于单用阿司匹林组，联合终点的让步比为 0.81 （ 95CI 为 0.670.98 ， P 0.028 ）。联合用药相对于单用华法林组，联合终点的让步比为 0. 88（ 95 CI 为 0.72 1.07， P 0.20），联合用药优于单用阿司匹林，差异具有显著性意义（ P0.0005 ），但联合用药与单用华法林组之间不具有显著性差异，大出血的 年发生率在阿司匹林组为0.15，华法林组为0

18、.58，联合用药组为0.52 CARS 和 CHAMP 这两项讨论比较了单独应用阿司匹林和联合应用低抗凝强度华法林（INR2.0 ） 的抗凝成效。 CARS 挑选 8803 例 AMI 患者，结果证明低固定剂量的华法林（ 1 3mg/d ）联合阿司匹林80mg/d治疗，对 MI患者的长期治疗并不比单用阿司匹林160mg/d有效。平均随访14 个 月后，死亡、再梗死及卒中的联合终点发生率在阿司匹林组为 8.6，联合用药组（华法林3m g/d ）为 8.4，而联合用药组（华法林3mg/d ）的大出血发生率增加。 CHAMP 是一项开放 试 验，讨论了 5059 例 AMI 患者，评判单独应用阿司匹

19、林 162mg/d 以及联合应用华法林（INR 1.5 2.5）和阿司匹林（ 81mg/d ）治疗的有效性和安全性，总死亡率（单用阿司匹林组和联合用药组分别为 17.3%和 17.3），非致命性心肌梗死率（分别为13.1%和 13.3 ）和非致命性卒中（分别为4. 7%和 4.2）均没有显著性差异。联合用药组没有增加治疗成效，而汇总 1960 年 1999 年间发表的31 项口服抗凝治疗随机试验结果，进行Meta 分析（见表 1），这些试验对冠状动脉疾病患者治疗3 个月，并按口服抗凝强度及阿司匹林治疗剂量进行了抗凝强度分层。高强度（ INR 2.8 4.8）和中强度 INR 2.0 3.0口服

20、抗凝治疗削减MI 和卒中大事，但出血危急性增加了6.97.7 倍。低强度抗凝（INR2.0）联合阿司 匹林并不优于阿司匹林单独治疗，但中强度和高强度口服抗凝联合阿司匹林治疗好像比单用阿司匹林前景乐观，但有文献报道由于停止肝素和LMWH 治疗后，缺血大事显现反跳。几项试验评判了口服抗凝药预防再梗死的作用。在一项102 例患者的试验中，6个月后的缺血大事的发生率下降了65（ P0.05）。在 In the Antithrombotic Therapy in Acute Coronary Syndromes（ AT ACS）实可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结验中， 214 例患者治疗

21、 2 周后（ INR 2.02.5），死亡、心梗及再发缺血大事的联合发生率从 27.5下降到 10.5（ P0.004对于急性心肌缺血患者的长期治疗，从这些临床试验可以得出如下结论：高强度（INR 3 .0 4.0）口服抗凝治疗比阿司匹林更有效，但出血的危急性增加。阿司匹林和中等强度INR 2.0 3.0口服抗凝治疗联合应用比单独应用阿司匹林更有效，但出血的发生率也增加。阿司匹林和中等强度 INR 2.0 3.0 口服抗凝药联合应用和高强度华法林治疗 一样有效，但出血的危急性相像。近期进行的试验并未确定中等强度 INR 2.0 3.0华 法林治疗的成效。由于缺乏直接证据，并不能肯定中等强度华法

22、林在预防死亡及再梗死方面优于阿司匹林。也没有证据证明阿司匹林与低强度抗凝（ INR6%）应用调剂剂量的华法林，其危急降低程度大于低危的患者。（依据受益率与危急度比较）使用华法林，并调整剂量使INR 值 在2 3 ，对于高危患者最为有利。房颤讨论亚组分析提示了如下一些高危特点：有过卒中及血栓栓塞史，年龄大于功能不全。765 岁，高血压，糖尿病，冠心病及超声心动图证明的中重度左室其它广为接受的口服抗凝治疗适应症尚未经过临床试验的证明。这些情形包括：瓣膜性心脏病相关的心房纤颤和伴有窦性心律的二尖瓣狭窄。对于发作一次及以上全身系统血栓栓塞的患者也是长期口服抗凝治疗（INR 2.0 3.0）的适应症。而缺血性脑血管病患者目前不举荐实行抗凝治疗。文献报道即使不存在心房纤颤，左室收缩功能减低也和卒中与死亡发生率亲密相关。扩张型心肌病患者经常应用华法林，但是仍没有随机试验证明抗凝治疗的好处。长期抗凝治疗也适用于缘由不明的缺血性卒中患者，这些患者一般同时具有较大的卵圆孔和房间隔壁瘤，这些患者即使使用阿司匹林治 疗，再发卒中的危急仍然是增加的。可编辑资料 - - - 欢迎下载