6咳嗽的诊断与治疗指南 .docx

《6咳嗽的诊断与治疗指南 .docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《6咳嗽的诊断与治疗指南 .docx（20页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精品名师归纳总结咳 嗽是呼吸系统疾病的常见症状 ,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子 , 但频繁猛烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严峻的影响。 临床上咳嗽病因繁多且涉及面广 ,特殊是胸部影像学检查无明显反常的慢性咳嗽患者 ,此类患者最易被临床医生所疏忽 ,许多患者长期被误诊为“慢性支气管炎 ”或“支气管炎 ”大,量使用抗菌药物治疗无效 , 或者因诊断不清而反复进行各种检查 ,不仅增加了患者痛楚 ,也加重了患者的经济负担。随着人们对咳嗽的关注, 欧美国家近 20 年对咳嗽缘由及其治疗进行了多方面讨论 ,基本明确了慢性咳嗽的常见病因 ,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关

2、咳嗽病因诊治的临床讨论 , 并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗 ,加强咳嗽的临床和基础讨论 ,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家 ,参考国内、外有关咳嗽的临床讨论结果, 共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南草案, 以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。一、咳嗽的分类和缘由咳嗽通常按时间分为 3 类: 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间 等。2. 亚急性咳嗽 : 最常见缘由是感冒后咳嗽 又称感染后咳嗽 、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3. 慢性咳嗽 : 慢性咳嗽缘由较多 , 通常可分为两类 :一可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结为 X 线胸

3、片无明显反常 ,以咳嗽为主或惟一症状者 ,即通常所说的不明缘由慢性咳嗽 简称慢性咳嗽 。慢性咳嗽的常见缘由为 : 咳嗽变异型哮喘CVA 、鼻后滴流综合征 PNDs 、嗜酸粒细胞性支气管炎E 和胃- 食管反流性咳嗽 GERC,这些缘由占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的 70%95% 。其他病因较少见 ,但涉及面广 , 如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽 AC 、心理性咳嗽等。二、病史与帮助检查 1.询问病史和体格检查 : 认真询问病史对病因诊断具有重要作用 ,能缩小慢性咳嗽的诊断范畴 ,得出初步诊断进行治疗或依据现病史供应的线索挑选有关检查。留意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱

4、发或加重因素、体位影响 ,相伴症状等。明白咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应第一考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断 ,如闻及吸气性哮鸣音 ,要小心中心性肺癌或支气管内膜结核。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有成效 ,首选无冷静作用的其次代抗组胺剂 ,常用药物为氯雷他定或阿斯 M 唑等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物 ,通常为丙酸倍氯 M 松 每鼻孔 50 g次/或等效剂量的其他吸入糖皮质激素 ,每天 12 次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用 ,应用剂量 20 mg/ 次,每天 34 次。改善环境、防止变应原刺激

5、是掌握变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效 ,但起效时间较长。抗菌药物治疗是治疗急性细菌可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结激素及减充血剂减轻炎症。对慢性鼻窦炎的治疗,建议采纳以下初治 方案: 应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3 周。口服第一代抗组胺剂和减充血剂3 周。鼻用减充血剂1 周。鼻吸入糖皮质激素 3 个月。内科治疗成效不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。 三EB1. 定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特点的非哮喘性支气管炎 , 是慢性咳嗽的重要缘由。 2. 临床表现 : 主要症状为慢性刺激性咳嗽 ,常是惟一的临床症状 , 一般为干咳 , 有时咳

6、少许黏痰 ,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率PEFR正常 ,无气道高反应性的证据。3. 诊断:EB 临床表现缺乏特点性 ,部分表现类似 CVA,体格检查无反常发觉 , 诊断主要依靠诱导痰细胞学检查 操作方法详见附件2 。详细标准如下:1 慢性咳嗽 ,多为刺激性干咳 ,或伴少量黏痰。 2X线胸片正常。3 肺通气功能正常 ,气道高反应性检测阴性 ,PEF 日间变异率正常。 4 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03。5 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。4.治疗 :EB 对

7、糖皮质激素治疗反应良好 ,治疗后咳嗽消逝或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。通 常采纳吸 入糖皮 质激素治 疗, 二丙 酸倍氯 M 松 每次250500 g或等效剂量的其他糖皮质激素 ,每天 2 次,连续应用 4 周以上。举荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服 ,每天 1020 mg, 连续 37 d。 四GERC1.定义: 因胃酸和其他胃内容可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结的常见缘由。 2.临床表现 : 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的 GER患者,早期更易显现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少 GERC 患者没有反流症状 , 咳嗽是

8、其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位 ,干咳或咳少量白色黏痰。3. 诊断:患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有肯定 意义。 24 h 食管 pH 值监测是目前诊断GERC最为有效的方法 ,通过动态监测食管远端和近端pH 值的变化 , 结果以 Demeester积分、SAP 表示操作方法详见附件 3 。钡餐检查和胃镜检查对GERC 的诊断价值有限 ,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。 4. 诊断标准 :1 慢性咳嗽 ,以白天咳嗽为主。 224h 食管 pH 值监测 Demeester 积分12.70,和 或SAP75% 。3 排除 CVA、EB、PNDs 等疾病。 4抗反流治

9、疗后咳嗽明显减轻或消逝。对于没有食管pH 值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断 性治疗。 1 患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽 等。2 患者伴有 GER 症状, 如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。 3 排除 CVA、EB、PNDs 等疾病 ,或按这些疾病治疗成效不佳。抗反流治疗后咳嗽消逝或显著缓解 , 可以临床诊断 GERC。5.治疗 :1 调整生活方式 :减肥, 少食多餐 ,防止过饱和睡前进食 ,防止进食酸性、油腻食物及饮料 ,防止饮用咖啡及吸烟。高枕卧位 ,上升床头。 2 制酸药: 常选用质子泵抑制剂 如奥美拉唑或其他类似药物 或 H2 受体拮

10、抗剂雷尼替丁或其他类似药物 。3 促胃动力药 : 如多潘立酮等。 4可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。5 内科治疗时间要求 3 个月以上 ,一般需 24 周方显疗效。少数内科治疗失败的严峻反流患者 , 可考虑抗反流手术治疗。五、其他慢性咳嗽的病因及诊治 一 慢性支气管炎定义 : 为咳嗽、咳痰连续 2 年以上 ,每年累积或连续至少 3 个月, 并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰 ,加重期亦有夜间咳嗽。 ChB 是慢性咳嗽最常见的病因 ,然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中 ,ChB 只占少数。需要留意的是

11、,临床上许多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。二 支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形 , 主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难, 无典型病史的轻度支气管扩张症就简洁误诊。 X 线胸片转变 如卷发样 对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时 , 正确诊断方法为胸部高辨论率CT。三 变应性咳嗽 AC1. 定义: 临床上某些慢性咳嗽患者 , 具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效 ,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或 EB,将此类咳嗽定义为 AC。其与变应性咽喉炎、 EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一

12、步明确。2.临床表现 :刺激性干咳 , 多为阵发性,白天或夜间咳嗽 , 油烟、灰尘、冷空气、讲话等简洁诱发咳嗽, 常伴有咽喉发痒。通气功能正常 ,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。 3.诊断标准 :目前尚无公认的标准 ,以下标准供参考。 1 慢性咳嗽。 2 肺通气功能正常 ,气道高反应性检测阴性。 3 具有以下指可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结IgE 增高。咳嗽敏锐性增高。 4 排除 CVA、EB、PNDs 等其他缘由引起的慢性咳嗽。 5 抗组胺药物和 或 糖皮质激素治疗有效。4. 治疗: 对抗组胺药物治疗有肯定成效 ,必要时加用吸入或短期 37 d 口服糖皮质激素。 四 感

13、冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消逝后,咳嗽仍旧迁延不愈 ,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外, 其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽postinfectiouscough 。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以连续 38周, 甚至更长时间。 X 线胸片检查无反常。感冒后咳嗽常为自限性 ,通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1 受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者, 在一般治疗无效的情形下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如 1020mg 泼尼松 或等量其他激素 37d。 五 支气管内膜结

14、核支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清晰 ,但在国内并不罕见 ,多数合并肺内结核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核,其主要症状为慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的临床表现 ,可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状 ,查体有时可闻吸气性干罗音。 X 线胸片无明显反常转变,临床上简洁误诊及漏诊。对怀疑支气管内膜结核的患者应第一进行一般痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培育可阳性。X线胸片的直接征象不多 ,可发觉气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或堵塞等病变。 CT 特殊是高辨论率 CT 显示支气管病变征象较 X可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结纤支镜检查是确诊支气管

15、内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和组织活检阳性率高。 六 血管紧急素转换酶抑制剂 ACEl 诱发的咳嗽咳嗽是服用 ACEI 类降压药物的常见不良反应 ,发生率约在 10%30%, 占慢性咳嗽病因的 1%3% 。停用 ACEI 后咳嗽缓解可以确诊。通常停药 4 周后咳嗽消逝或明显减轻。血管紧急素受体拮抗剂可以替代 ACEIs。 七 心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严峻心理问题或有意清喉引起 ,又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见,在儿童 1 个月以上咳嗽病因中占3%10% 。典型表现为日间咳嗽,专心于某一事物及夜间休息时咳嗽消逝,常相伴焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断 , 只有其

16、他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是示意疗法,可以短期应用止咳药物帮助治疗。对年龄大的患者可辅以心理询问或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物。 八 其他少见病因如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。六、慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原就:1 重视病史 ,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。2 依据病史挑选有关检查 ,由简洁到复杂。 3 先检查常见病 ,后少见病。 4 诊断和治疗两者应同步或次序进行。如前者条件不具备时 ,依据临床特点进行诊断性治疗 , 并依据治疗反应确定咳嗽病因 , 治疗无效时再挑选有关检查。慢性咳嗽病因诊断

17、详细步骤及流程图 图 1 如下:1. 询问病史和查体 ,通过病史询问缩小诊断范畴 ,有时病史可直接提示相应病因,如吸烟史、暴露于环可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结咳嗽患者的常规检查。 X 线胸片有明显病变者 ,可依据病变的形状 ,性质挑选进一步检查。 X 线胸片无明显病变者 ,如有吸烟、环境刺激物或服用 ACEI,就戒烟、脱离刺激物的接触或停药观看4 周。如咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素 ,就进入下一步诊断程序。 3.检测肺通气功能+ 支气管激发试验 ,以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性 ,进行诱导痰检查 , 以诊断 EB。4.病史存在鼻后滴流或频繁清 喉时,可先按 P

18、NDs 治疗,联合使用第一代 H1 受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。治疗12周症状无改善者,可摄鼻窦 CT 或行鼻咽镜检查。 5.如上述检查无反常 ,或患者伴有反流相关症状 ,可考虑进行 24 h 食管 pH 值监测。无条件进行pH 值监测,高度怀疑者可进行体会性治疗。6.怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清 IgE 和咳嗽敏锐性检测。 7. 通过上述检查仍不能确诊 ,或试验治疗后仍连续咳嗽者 ,应考虑做高辨论率CT、纤支镜和心脏检查,以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。8. 经相应治疗后咳嗽缓解 , 病因诊断方能确立 ,另外部分患者可同时存在多种

19、病因。假如患者治疗后 ,咳嗽症状部分缓解 ,应考虑是否同时合并其他病因七、常用镇咳药物咳嗽为一种防备性反射活动,有利于清除呼吸道分泌物,轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种缘由所致,治疗的关键在于病因治疗 , 镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严峻的咳嗽,如猛烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时,就可适当赐予镇咳治疗。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结为中枢性和外周性两大类。 一 中枢性镇咳药该类药物对延脑中枢具有抑制作用 ,依据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依靠性和非依靠性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物, 具有非常明显的镇咳作用 ,由于具有成瘾性 ,仅在其他治疗无效时

20、短暂使用。后者多为 人工合成的镇咳药 ,如喷托维林、右美沙芬等 , 临床应用非常广泛。 1. 依靠性镇咳药1 可待因 codeine: 直接抑制延脑中枢 , 止咳作用强而快速,同时亦有镇痛和冷静作用。可用于各种缘由所致的猛烈干咳和刺激性咳嗽 , 特殊是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射, 每次1530 mg, 每天量可为 3090 mg 。2 福尔可定 pholcodine: 作用与可待因相像 ,但成瘾性较之为弱。口服每次510mg。2. 非依靠性镇咳药1 右美沙芬 dextromethorphan:目前临床上应用最广的 镇咳药 ,作用与可待因相像 , 但无镇痛和催眠作用 ,治疗剂量对呼吸中枢无抑

21、制作用 ,亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次 1530mg, 每天 34次。2 喷托维林 pentoxyverine: 国内使用较久的镇咳药 ,作用强度为可待因的1/3, 同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25 mg, 每天 3 次。3 右啡烷 dextrophan:右美沙芬的代谢产物 ,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。 二 外周性镇咳药这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。1. 苯丙派林 benproperine:非麻醉性镇咳药 ,作用为可待因的 24 倍。可抑制外周传人神经 ,亦可抑制咳 嗽中枢 。口 服每 次 2040

22、mg, 每天 3 次。2. 莫吉司 坦可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结3 次。 3. 那可丁 narcodine: 为阿片所含的异哇琳类生物碱, 作用与可待因相当。口服每次1530 mg, 每天 34 次。附件 1 高渗盐水诱 导痰检测方法通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测 患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。试剂配制:3% 、4% 、5% 高渗盐水 ,0.1% 二硫苏糖醇 DTT 等。仪器 : 超声雾化器。操作方法： 诱导前 10 min 让患者吸入沙丁胺醇 400 g。2 雾 化前清水漱口、擤鼻。 33% 高渗盐水超声雾化吸入15 min, 用力咳痰

23、至培育皿。 4 如患者无痰或痰量不足就换用4% 高渗盐水连续雾化 7 min 。5 如患者无痰或痰量不足就换用5% 高渗盐水连续雾 化,7 min 后终止诱导程序。痰液处理 : 痰液称重 ,加入 4 倍体积的 0.1% 的 DTT 充分混合 ,37 水浴 10 min, 离心沉淀细胞 ,计数细胞总数。沉渣涂片,苏木精 伊红 HE 染色, 细胞分类计数。留意事项： 重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占估计值百分比 FEV1,占估计值 % 诱导前必需预备好相关的抢救设备和药物,诱导过程中亲密观看患者表现 ,必要时监测肺功能。附件 2 食管 24 h pH值监测方法检测仪器 :

24、便携式 24 h pH 值监测仪 ,单极或双极锑电极及参考电极,pH 值 1.00 及 pH 值 7.00 的标准缓冲液 , 运算机处理分析系统。操作方法： 检查前将电极先后置于 pH 值 7.00 和 pH 值 1.00 的标准液中校正 ,以保证仪器工作的精确性和稳固性。2 挑选通气较好的一侧鼻腔 ,用 2% 利多卡因喷雾局部麻醉 ,利用 pH 值梯度法将导可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结约肌上缘 20 cm 处。监测时间 :18 h 以上。检测结果分析 : 监测结果以 Demeester 总积分表示 ,由 6 项参数组成 :24 h 食管 pH 值5min 的次数,最长反流

25、时间 ,总、立位、卧位 pH 值4 的时间占监测时间的百分比。同时运算SAP。留意事项： 检查前 4h 禁食。 2 检查前最终 1 次用餐时禁食用酸性食物。 3 检查前 7 d 禁服制酸剂 ,检查前 3 d 禁服 H2 受体阻断剂。 4 患者必需严格按要求精确记录监测日志 ,全部记录大事的时间必需以监测仪上显示的时间为准。 5 监测期间患者需保持日常生活方式,不限制活动 , 但禁食酸、辣刺激性食品、饮料和抗酸药物。附件3 咳嗽激发试验方法通过雾化方式使受试者吸入肯定量的辣椒素气雾溶胶颗粒,诱发其产生咳嗽 ,并以咳嗽次数作为咳嗽敏锐性的指标。使用吸入后患者咳嗽5次的最低激发浓度 C5 来表示咳嗽

26、的敏锐性。试剂配制 : 将辣椒素溶解于 Tween 80 液和 100% 乙醇中,再溶于 8 ml 生理盐水 , 配成 0.01 mol/L 原液。使用前用生理盐水进行倍比稀释 , 浓度为1.95 、 3.9 、 7.8 、 15.6 、 31.2 、 62.5 、 125 、 250 、 500 、1000 mol/。L 测定仪器 :采纳吸气触发的定量吸入装置。压缩空气流速为 0.11 L/s, 总输出量约为 160 mg/min 以生理盐水作标准 , 单次吸入时间为 0.5 s。嘱受试者由残气位缓慢吸气至肺总量位 ,在吸气上半段定量吸入辣椒素雾化溶液。操作方法： 先吸入雾化生理盐水作为基础

27、对比。 2 随后由最低浓度 1.95 mol/L起吸入雾化辣椒素溶液 ,记录 30 s 内咳嗽的次数。如不能达到 C5 标准, 再进行下可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结该浓度就是其咳嗽的域值。假如浓度达到1000 mol/L,受试者仍没显现 C5 时应终止试验 ,其域值浓度记为 1000mol/L。如患者显现明显不适感时 如猛烈烧灼感、气促、呼吸困难等 , 也应立刻终止试验。留意事项： 试验所用的溶液须新奇配制。 2 具有以下情形者不宜进行本试验 : 孕妇、哮喘急性发作、气胸及严峻心脏疾病、近期咯血等患者。 3 在整个过程中受试者应处于安静呼吸状态。可编辑资料 - - - 欢迎下载