护理不良事件总结分析.docx

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1、精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -2021 年护理不良大事总结分析2021 年 护 理不 良 事 件上 报 共 10 件， 如 下可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结序号别龄号间分类1男8315297肝癌把别床药物赐予输入2、17 类72女49盆腔炎药房发错药，未仔细核对，给4、10 类输入3女6016314脑梗院内发生压疮4、29类24女7410489脑梗患者自己离床活动，跌倒8、3类75男8944110上呼吸道感染输液后显现寒战8、28 类6男7810775脑梗患者将留置胃管拔出9、9类87女8216491脑梗患者将留置胃

2、管拔出9、14类78男6015762消化道出血高浓度液体外渗10.9 类69男7216524腹胀高浓度液体外渗10.11 类310男6414711脑出血院内发生压疮11、 3类5一 、 大事 分 析 ：科别患者姓名性年病案诊断大事简要说明发生时大事可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1、 事 件分 类 构 成：表 1护理不良大事分类护理不良大事分类构成所占例数构成比（ %） 类 缺 陷330% 类 缺 陷550% 类 缺 陷220%可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页，共 5 页 - - - - - -

3、 - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -合计10100%2、大事缘由构成：表 2护理不良大事发生缘由构成不良大事发生缘由患 者 安 全 管 理 不 到 位执 行 核 心 制 度 不 到 位6所占例数360%30%构成比（ %）其 他110%合计10100%3、大事责任者构成:表 3发生护理不良大事的责任护士工作年限构成责任护士工作年限所占例数构成比（%）1- 2 年110%3- 5 年660%5 年以上330%合计10100%4、大事部门构成:表 4发生护理不良大事科室安排构成比责任部门所占例数构

4、成比（%）神经内科310%脑外科110%特诊科110%介入科220%可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -综合科220%注射室110%合计10100%5、大事发生时间分析：发生大事大事所占例数构成比（ %）夜班220%一般工作时间880%合计10100%二、 分 析 结 论发生 护 理 不良 事 件 主要 原 因1. 核 心 制 度 执行 不 到

5、 位。1. 1 查 对制 度 落 实不 到 位 ： 因 不 认 真执 行 各 种查 对 制 度而 在 实 际护 理 工作 中 出 现 的不 良 事 件仍 占 较高 比 例 。 详细 表 现 在各 项 处 置操 作过 程 中， 未 认 真 执行 三 查 七对 制 度， 存 在 安 全隐 患 。1. 2 未 严格 执 行 分级 护 理 制 度 ： 没 有严 格 按 照分 级 护 理制 度 对 病人 观 察和 护 理 ，没 有 仔细 落 实 病人 交 接 班 制度 。如 ：皮肤 护 理 未交 接 ， 护 理 措施 不 到 位 。1. 3 患 者安 全 管 理不 到 位 ： 健 康 宣 教未 落 到

6、实处 对 有 可能 发 生 的不 良 后果 无 预 见 性。1. 4 护 士风 险 意 识欠 缺 ， 对 潜 在 护 理问 题 评 估不 足 。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -2、 据 责任 护 士 工作 年 限 分 布 情 况 看， 工 作 2- 5 年 的 护士 发 生不 良 大事 占 60%， 比例 明 显 高 于高 年 资护 士 。

7、 由 于工 作 2- 5 年 护 士 较多 ， 工作 经 验 不足 ， 对 一 些 专 科 学问 、 基 本常 识、 操作 规 程 把握 不 坚固 ， 工作 流 程 未熟 练 掌 握 ， 对 患 者评 估 不 全面 ， 遗 漏有 价 值 的护 理 资料 ， 对风 险 认 识不 足 ， 缺 乏 与 患 者沟 通 的 技巧 ， 工 作责 任 意 识欠 缺 ， 随 意 性大 ， 对 有些 药 物 在 不 同 途 径的 治 疗 目的 和效 果不 了 解 ， 对 发 生的 病 情变 化 不 能及 时 判 断 而 导 致 护理 不 良 大事 的发 生。3、护士 消 极 倦怠 心 理 极 易 引 起 护理

8、不 良 大事 发 生 ：表 4 显 示 神经 内 科发 生 护 理不 良 事 件 相 对 较 多， 另 外 综合 科、 介入 科 、 特诊 科 、脑 外 科科 因 特 殊群 体 ， 工 作 性 质 特别 ， 且 工作 量大 ， 技 术 与 服务 要 求高 ， 精神 高 度 紧急 ， 思 想 压 力 大 ， 易 引 起 护士 的消 极倦 怠 心 理， 表 现出 思 想不 集 中 ， 工 作 缺 乏 热 情 ， 对待 病 人 冷漠 ， 与 医生 和 病 人缺 乏 沟通 而 造成 不 良 大事 发 生 。4、 在 一 般工 作 时 段发 生 的 护理 不 良 大事 多 于 节 假 日 和 夜班 时

9、间 ， 说明 护 士 长及 责 任 组 长 现 场 督导 力 度 不大 ， 对 一些 经 常 犯的 错 误重 视 程度 不 够 ，部 分护 士 责 任 心缺 失 ，过 于 依靠 家 属 来观 察 病 人情 况 ， 很 少 主动 到 病 房观 察 病 人 。5、护理 部 督 导力 度 不 够 ，对 重点 环 节 、重 点 人群 管 理 缺乏 有 效监 督 ， 造 成 不 良后 果 。6、 护 理 人力 资 源 缺乏 ， 未 达到 实 际 开放 病 床 数 与 护 士 1: 0. 4的 要 求，导 致护 士 工 作 量 偏 大 ，重 数 量不 重 质 量，隐 患问 题 频 繁发 生 。三、 预 防

10、 护理 不 良 事 件 发 生 措施1、护 理 部 和各 护 理 单元 再 次 组织 学 习 护理 核 心 制度 并 常 抓不 懈 。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -2、严格 落 实 查对 制 度 。在 执 行 护 理 各项 工 作 中，必 须 严 格 遵守“ 三查 七 对” 制 度 ， 确保 准 确 无误 。3、 严 格 执 行分 级 护

11、 理制 度 ， 亲密 观 察 患者 病 情 变化 ， 对 老、 幼 、昏 迷 病人 按 需 要 加防 护 栏 ， 对 躁 动病 人 科 室 应酌 情 应 用安 全 约 束带 或床 档 防止 坠 床 ， 同时 注 意 管路 固 定， 悬 挂 安 全警 示 卡 ， 输 入 液 体时 加强 巡 视， 仔 细 观 察穿 刺 部 位， 患 者皮 肤 和 患 者反 应 ， 防止 因 护 理人 员疏 忽 大意 而 发 生 意外 。4、护 士 长加 强 监 管，提 高警 惕 。严格 落 实 一级 质 控 ，提 高 护理 人员 对 急救 药 品 、 器械 管 理 重要 性 的认 识 ， 物 品、 仪 器 要专

12、人 管 理， 定期 检 查维 修 、保养 ，保证 功 能 良好 ，使物 品 、仪 器 保 持最 佳 备 用状 态 。5、严 格遵 守 各 项规 章 制 度及 技 术 操 作规 程 ，各 项 护 理 措 施 实施 到位 ， 健康 教 育 达 到预 期 效 果， 防 止烫 伤 、 冻 伤和 褥 疮 的发 生 ， 降低 护理 风 险。6、定 期组 织 护 士学 习 相 关法 律 法 规 ，了 解护 理 工 作 中 潜 在 的法 律问 题 ， 了 解 病 人 和自 己 的 权益 ， 提高 安 全 意 识。7、护 理部 及 科 室加 强 对 低年 资 护 士 的教 育 和培 训 ，科 室 重 点加 强对

13、 基 本知 识 、 基 本技 能 培 训和 本 科疾 病 护 理 常规 培 训 ， 制 订 专 科疾 病护 理 常规 ， 定 期 组织 培 训 学习 和 应急 演 练 ， 不定 时 抽 查护 士 对 相关 学问 的 把握 。 仍 应 对其 进 行 对患 者 风险 评 估 和 沟通 技 巧 的培 训 ， 提高 其对 评 估和 沟 通 重 要性 及 风 险管 理 熟悉 ， 提 升 工作 能 力 和服 务 水 平， 削减 因 评估 不 足 或 沟通 不 良 而引 起 的不 良 事 件 。8、护 士 长合 理 排 班，关 心护 士 的 工作 与 学 习，帮 助 护 理 人 员积 极调 整 心态 ， 合 理 支配 作 息 时间 ， 减轻 紧 张 和 焦虑 。 护 士长 经 常 与护 理可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载