新编电子病历使用管理制度.docx
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1、精品名师归纳总结电子病历使用治理制度为促进我院电子住院病历合理应用与完善,规范电子住院病历使用行为,爱护电子住院病历实施各方当事人的合法权益,依据医疗机构 治理条例、医疗事故处理条例、广东省病历书写基本规范、临床护理文书规范(专科篇)、医院信息系统基本功能规范等 相关法规、制度的要求, 结合我院电子住院病历试运行情形制定本规定,请各科严格依照本规定仔细执行,规定内容详细如下:第一条:电子住院病历是指使用运算机信息技术建立、储备、传输和调用的 数字化医疗记录,除能够等同实现传统病历的全部功能外, 仍可供应电子贮存、查询、统计、数据交换等。其次条:电子住院病历建立1 电子住院病历全院推行后,非经医
2、 务科授权答应,任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。2建立电子住院病历前第一需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师,无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签,但不答应下级医师向上代签。患者转科、交接班后,也需按上述流 程重新确认三级主管医师及科室、专业组。3电子住院病历建立应依照规定的程序进行, 初次进行电子住院病历系统必需完成相应的电子住院病历使用培训, 培训课程及内容由信息科负责完成,每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。4建立电子住院病历必需使用本人的身份进入,严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统, 医务人员建立电子住院病历应
3、保证电子住院病历内容的真实性。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结第三条:电子住院病历完成时限1 电子住院病历生成时限,按患者到护士站报到, 护士完成并爱护入住时间为起点,开头自动确定电子住院病历生成时限, 同时信息科必需定期对系统时间进行校对,保证生成时间的精确性。 2入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成。 24 小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。日常 病程记录按规定时间完成。转出记录在转科前完成(紧急情形可答应转入后 6小时
4、内完成) ,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。抢救记录在抢救终止后6小时内完成。 4出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成。死亡记录于患者死亡后24小时内完成。 5各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格 人员完成电子签名的时间运算第四条: 电子住院病历格式要求1 电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一爱护,制定的统一的格式, 任何科室和个人不得擅自更换。2 电子住院病历的书写应当使用中文医学术语,通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、特点、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。3病历页眉及页脚格式、 字
5、体由信息科统一制定。正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一爱护,科室及个人非特殊情形,不得更换字体大小。 4电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能,日期与标题同行者, 日期左对齐,标题手动调剂至本行中间位置,如“* 主任医师查房记可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结录、首次病程记录等。 5 医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名, 在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字,如需要上级医师签字,就上级医师于书写人手签字之前签字。6病程记录中对下述记录必需要 填加标题:首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创
6、操作记录、危急值处理记录。第五条:手术相关记录1 非急诊手术于医嘱下达日24 : 00 时前必需完成术前争论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。 2麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24 : 00 时前必需完术前麻醉访视与评估,完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。 3急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前预备,特殊情形时术前总结、麻醉访视记录等必需在术后 1 小时内完成。 4术中显现意外情形应由主刀医师准时请示上级主管医师, 需要更换术式,必需报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书。 5 手术记录应在术后 24小时内由手术者完成并签名,特殊情形可由一助代写,
7、但需 手术者签名, 时间以手术终止时间为起始运算点。术后首次病程记录需术后 1小时内立刻完成,时间以手术终止时间为起始运算点。6各类介入手术包括支架植入、介入治疗、 介入造影检查等均按正常手术进行 治理,其医疗文书的书写也按正常手术治理规范进行。第六条:电子住院病历签名与修改1 实习、进修医务人员(未取得我院处方权)、试用期医务人员书写的电子住院病历,必需经过我院 具有处方权限医务人员批阅、修改并电子签名后方可生效,病历完成时可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结间为有处方权医师完成签名时间。2 电子住院病历完成后仅对其储存,未行电子签名确认, 视为电子住院病历处于未完成状态,各级医
8、师均可对其进行修改。 3电子住院病历内容有多处需要修改或错误,经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名,解除签名的电子住院病历将回到储存状态,各级医师均可对其进行修改。 4各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容,但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历。第七条: 电子病历打印1 电子住院病历必需按时书写并完成医师签名,只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印,打印病历为最终有效病历。 2不答应各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书,包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书。3电子住院病历要求只能单面打印,打印后发觉打印文档中存在错误,必需对 电子住院病历内
9、容进行修订后重新打印,禁止直接对电子打印病历进行手书修改,以保证电子文本与打印文本的一样。4患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印。手术患者于术前接送前必需完成手术相关记录的打印,包括术前争论、术前总结、术前病程记录,术后首次病程记录完成后需即时打印。转科患者、告病危患者、病情显现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必需即时打印各类医疗文书。第八条: 电子住院病历权限与爱护1 医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性, 必需妥当保管好自己的用户名及密码,建议定期更换密码,不答应泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名 生成的病历承担相应的法律责任。2 电子住院病历系统设立四
10、级权限,可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结分别包括实习医师(到医院实习的同学、进修医师)、住院医师级(包括有处方权的进修医师)、主治医师、主任医师(包括主任医师、副主 任医师、教授、副教授),权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改 本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。3教学科负责将新来院实习医师名单(含争论生及进修医师)、实习起止时间、实习科室 等内容报送给信息科,由信息科进行权限爱护。4新获得本院处方权医师(包括进修医师、 争论生、新入职员工) 由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科,由信息科进行权限爱护。5 本院新入职医师未完成执业医师注册前,由人事科
11、将人员名单报医务科, 医务科报信息科进行爱护。每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进 行相应职称权限的调整。6科室发觉医师权限与实际情形不符由本人 提出书面申请,经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限 的调整。 7 调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科,信息科准时取消权限或调整相应权限。第九条: 电子住院病历保管1 电子住院病历的储备实行系统服务器备份和纸质病历储存两种形式,医务人员在书写或修改电子住院病历时,该病历信息应即时由系统服务器备份。纸质运行病历由所在科室保 管、纸质出院病历由病案室保管。2信息科须对电子住院病历进行灾难备份。 3电子住院病历档案的存
12、留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。 4信息科要妥当爱护患者的电子住院病历,爱护患者的隐私权,对电子住院病历严格治理,防止数据被篡改、伪造、隐匿、 窃取和毁坏。 需对电子住院病历内容进行后台数据的更换必需有主管部可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结门和院领导的批准。5电子住院病历的销毁必需得到医院主管部门和院领导的批准。任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历。第十条:电子住院病历的查询、使用1 我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责,调用申请人应当按医院病历复印制度供应 有关证明材料,经医务科审批同意后,才能由信息科供应电子住院病历打印文件, 打印文书仅限于病历客观内容
13、,在纸质病历生效连续使用时暂不受理该项申请。2各科室应严格电子住院病历治理,未经当事 人许可, 任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历,也不得向第三人泄露他人的电子住院病历。严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容供应患者或他人。3电子住院病历可以用于教学、科研,但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权爱护的规定及医院有关病历治理的相关规定或规范。4调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请,明确使用内容及范畴,报科室主管领导签名后,由医务 科审批,信息科帮助资料的查询调用,对涉及系统安全及产权爱护的内容,信息科有权拒绝。第十一条:电子住院病历系统修改与补充1 各科室需对电子住院病
14、历文书进行增减, 由所在科室供应书面申请, 科室主任或护士长签名,医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后,由信息科依据 审批结果对系统进行爱护。2信息科在收到申请后,对系统的调整原 就上于一周内完成, 对超出规定时间无法完成的,必需与申请科室及主管部门进行沟通。3 各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出 修改看法,修改看法需书面交信息科或主管部门,信息科依据修改看法可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结组织相关部门进行评估后再对系统修改,重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。第十二条:罚就1非经医务科授权答应,任何科室及个人单独使 用纸质病历视为丙级病历。2严
15、禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作,发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责,如冒用人经被冒用人许可,就由双方共同承担赔偿责任,医院对此概不负责。3违反本方法规定,擅自伪造、破坏或销毁电子病历的, 由行为人承担相应的全部法律责任和后果,医院有权对行为人进行相应惩罚,直至解除劳动合同。4私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严峻后果的,由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任。第十三条:原医院有关病历治理的规定同时有效,两者显现冲突以本规定为准。第十四条:本暂行规定由医务科负责说明。第十五条:本规定自公布之日起施行。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名
16、师归纳总结电力安全月工作总结电力安全月工作总结 电力安全月工作总结20XX 年 3 月 1 日至 3 月 31 日为我公司的安全生产月,* 变电站环绕 ;夯实基储提高素养、树 立标杆、争创一流 ;的主题,开展了丰富多彩、形式多样的详细行动: 通过看板形式宣扬安全第一、预防为主的方针。通过48+4 的学习机会,进行安全生产大争论。 通过安全活动进行查找本站的隐患的活动, 电力安全月工作总结。形成了;人人学会安全,层层尽责保证安全;的良好氛围,使我站的安全生产工作又上了一个新的台阶。本站安全生产月活动详细工作如下:1.开展安全月活动宣扬工作, 大家坐在一起争论活动的主题、学习实施纲要、 争论各个实
17、施阶段的活动支配。深刻反思 11.3 事故, 吸取事故教训, 每人写了一份 11.3事故反思, 并对本站的安全治理、 记录报表、规章制度、 培训工作、事故隐患每个值班员都谈了自己的看法和建议,对站内治理每个人都倾注了最大的热忱,可见 11.3 对每一个值班员的触动是刻骨铭心的, 安全月的必要开展对变电站各项工作的促进,特殊对值班员安全意识、主人翁精神的影响最为深刻。2.深化开展安全生产大检查活动。在安全生产整顿周活动的基础 上,结合秋季安全大检查,进一步查摆了本站安全生产的隐患,特殊 是各种规章制度的建立、健全、完善和执行情形,对现场运行规程从 全面、详细和针对性上进行了修订。制定全站停电的反
18、事故预案,制 定低温天气和防冰闪的反事故措施,进行现场演练。 当前正处年底收关和人员调整后的敏锐时期,人员思想浮动大, 而且本站正在进行新可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结母差与新间隔投运的预备工作,施工人员多, 施工人员安全意识和安全防范技能较低, 是近阶段我站安全运行的一大隐患,我们会同工作负责人一起争论施工过程中的存在和潜在的危害,并有针对性的制定防范了措施,保证了施工安全的进行。针对人员素养参差不起,安全 意识高低不同, 我们制定了 * 站考核细就,制定措施 ,明确职责和工作程序,对任何可能发生的情形做了充分的预备工作。3.利用交接 -班的时间,我们查找本站存在的隐患,实
19、行分片分区, 责任到人, 对查找到的隐患汇总分析, 能自己解决的我们都准时仔细的排除, 对我站才能不足不能解决的,我们纳入工区的职业安全健康体系,由工区负责解决,工作总结电力安全月工作总结。该报缺陷的上报缺陷,该报危害辨识的报危害辨识,使站内全部设备、全部工作、全部危急点在控、可控、能控。4.对在本月进行的工作、操作等,我们编制事故预案,如220KV 母差爱护更换的预备工作和悬垂刷涂工作,除了工区支配跟踪外,站内依据人员新调整、新人员对设备不熟识的现状,三班改为两班, 加强值班力气,保证了各项工作的顺当完成。为防止意外发生,我们共同争论制定出了在工作期间母线故障的反事故预案。5.每个班利用晚饭
20、后的时间争论检查了我站在遵章守制方面仍存在哪些差距,现有规程制度能否满意现场规范化、标准化工作需要,并在站内宣读并实施了 * 站考核细就,依据个人才能分为 12 大员治理站内事务, 规定每个值班员必需依据规章制度工作, 否就就严格考核。在个人专业技能与岗位要求存在的差距, 站内按人所需制订培可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结训方案, 建立心智加油站和个人提升方案的培训平台进行培训。工作日志、检修记录、安全活动、安全用具记录、缺陷记录等班组记录已经和工区进行沟通,完善纪录格式。6.对全站值班员进行电力安全工作规程、本岗位安全职责、工作中的危急点辨识和防范措施及相关专业的规程制度等的
21、培训,选派两名值班员参与工区举办的安规竞赛,锤炼值班员具备工作所要求的安全生产技能,熟知各项工作的危急点及防范措施。7.完善三票治理制度, 针对本站实际依据运行工区职业安全健康治理体系实施 ;三票;治理制度,内容完善。 ;三票;依据规定执行,严格执行倒闸操作 ;六关 ;制度(操作预备关、接令关、操作票填写关、核对图板关、操作监护关、 质量检查关)。;三票;的填写及执行情形良好。 ; 三票 ;治理制度健全,制定了 ;三票;合格评判标准和考核规定。;三票;合格评判符合标准要求, 对发觉的问题能准时提出改进措施,有记录可查。定期对 ;三票;的执行情形进行统计、分析和考评。8.重温沧州供电公司运行治理
22、标准及运行相关治理规定。完善我站的综自站的治理规定 ,并制定措施严格执行。查找五防系统治理和软件缺陷,准时上报,并请厂家销缺。查找现场防误闭锁装置的运行情形,缺陷准时报告。建立起完善解锁钥匙的治理制度,严格执行。严格执行操作监护制度,重新修改操作密码,严格密码治理,使操作监护制度的执行从小操作就具备条件。9.对继电爱护及自动装置进行全面检查,核对爱护装置定值与定值单相符。规定每月20 日核对爱护压板投切正确,并要求做好记录。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结检查户外继电器、 端子箱等二次设备有防雨、 防潮和爱护室降温等安全措施。10.现场安全措施方面进行有针对性制定现场三项措施和
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