新编超声报告单书写签发复核制度.docx
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1、精品名师归纳总结超声报告单书写、签发、复核制度临床对超声检查的需求量大,临床医师在开具超声检查申请单时应认真询问病史,认真进行体格检查。 超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式,填写申请单时应完整填写简要 病史、体检发觉、其他医学影像报告与有关检验结果,并写明检查目的、要求和部位。草率填写(应填的内容不完整)的申请单,以及手写时字迹潦草,无法辨认常常可导致检查报告的质量下降,其责任不在超声科室。对于需行超声复查的病人,必需填写原超声号,以便与 前次作相应比较。由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一,又是法律纠纷处理中的参考资料,所以必需认真客观的具体描述检查内容,供临床医师参考。遇特
2、殊疑难病例时,准时与送检医师沟通检查情形。报告中专业用词必需是统一的、科学的、通用的超声医学术语。(一)超声检查报告单书写基本要求:1针对性依据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述,做出明确的确定或否定的回答。2客观性应对病变的部位、形状、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行精确的客观描述。重要的阴性所见也应描述,供鉴别诊断参考。3独立性超声检查只是临床检查的一种手段,因此对超声图像的分析必需留意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现,但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。4 系统性有的病变在其进展过程中,声像图也会显现动态变化,有必要进行系统的超声随访来复核最初的
3、诊断,超声诊断报告应正确的把这种变化反馈给临床。5科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现,就不能只描述某幅图像的平面特点而不留意描述病变的立体形状。6真实性手写超声检查报告单必需字迹应工整、清楚,无错字、无涂改。运算机打印 方式生成电子报告中无错字、无涂改。只出具1 次超声诊断报告单,经诊断医师签字生效。在任何情形下不得出具不真实的超声诊断报告单。(二)规范化超声检查报告中的结论书写要求:1按可能性大小依次提示,以下做举例说明:(1)“符合”: 假如具有一项确诊指标加两项帮助诊断指标,可以采纳“符合”。如超声在右侧输卵管内发觉胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发觉滋养层血管
4、,加 上停经史和尿妊娠试验阳性,就诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(符合输卵管妊娠)。(2)“不能排除”:假如超声诊断具有确诊指标,而帮助指标不全或缺项,可以采纳“不能排除”。仍举上例,超声在右侧输卵管发觉确诊指标:胚囊、胚芽、胎血管搏动或滋养层血管, 但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报告,就诊断结论为: 右侧输卵管混合性包块(性质请结合临床,输卵管妊娠不能排除)。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结(3)“可能性大”:假如超声诊断未发觉确诊指标,而两项帮助指标完全,可以采纳“可能性大”。假如经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发觉胚囊、胚芽, 但是未发觉确诊指标: 胎血管搏动或滋养层血管
5、,但有停经史和尿妊娠试验阳性,就诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(性质请结合临床,输卵管妊娠可能性大)。此时应进一步建议病人进行经阴 道彩色多普勒超声检查,因其可以早于经腹超声一周发觉胎血管搏动和滋养层血管,削减异位妊娠破裂的危急。(4)“可能”:假如超声诊断不具有确诊指标,而帮助指标也不全或缺项,就可以采用“可能”。假如腹部超声在右侧输卵管发觉胚囊、胚芽样混合型包块,而经阴道超声也未发觉确诊指标:胎血管搏动或滋养层血管,但有停经史和/ 或尿妊娠试验阳性,就诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(输卵管妊娠可能,建议进一步检查)。这时应建议病人作血、尿 -HCG测定, 诊断性刮宫,经阴道后穹窿穿刺或
6、腹腔镜检查等,以进一步明确诊断。(5)“待排除”:假如超声诊断发觉反常,但不具确诊指标,而帮助指标也不全或缺 项,可以采纳“待排除”。仍举上例,经腹部超声发觉子宫内膜稍增厚,右侧输卵管发现混合性包块, 经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管,而且停经史不详和/ 或尿妊娠试验阴性,可以诊断为:右侧输卵管混合性包块(性质请结合临床,炎性转变可能大, 输卵管妊娠待排除)。虽然此时输卵管妊娠的诊断依据已经不足,但是仍需排除陈旧性输卵管妊娠的可能性。2按分级作提示:(1)一级诊断有典型的声像图,仅凭超声即可明确诊断,如胆石症、囊肿、多囊肝、多囊肾、妊娠。(2)二级诊断有明显的声像图反常,可提示
7、或符合某种临床诊断,这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。如:肝右叶实性占位性病变(肝癌可能性大)。如不能从图像资料作出疾病确定诊断者,不提示病名诊断。(3)三级诊断声像图上有反常所见,但无法说明或提示何种疾病,可直接描述而不作任何结论。(4)四级诊断未能在检查部位发觉反常。(5)五级诊断由于某些因素的干扰,未能得到中意的供诊断用的超声图像,应在诊断报告中予以说明。如腹腔胀气胰腺显示不清。(三)复核、报告签发制度目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核,随着超声工作站在超声科室的普及,逐步推行全部病例的复核。1复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任,核对申请单中要求、诊断过程中的
8、问题及正式报告单的审核。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结2复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范畴不符时,应与开单医师联系商榷。发觉报告单受检内容与申请单不符或漏检时,应通知患者复查。3复核医师应对报告单的上项(包括病员姓名、性别、年龄、超声号等)、中项(声像图描述)、下项(检查日期、检查医师、书写报告医师等)一一核对,不留缺项。4复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词。统一描述内容与诊断的一样性。发觉问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。5复核医师在申请单要求以外
9、的超声检查阳性发觉,亦需在报告单上写出。6复核医师应在报告单上签名。超声检查精确性受诸多因素影响,如患者自身因素(肥胖、气体干扰、预备不充分、不能配 合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等)、设备因素(仪器型号及性能不同,其图像质量 和辨论率有差异)、检查者因素 (超声结论依据国内外公认的影像特点,对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异) 等。超声报告是影像检查结果, 要以病理诊断或临床最终诊断为准, 与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。 在发送超声检查报告时要将上述情形明确告知受检者。(四)记录与信息储存1手写、手画超声报告超声医师每天都需要书写大量的超声诊断报告书。部分医院超声
10、医生仍使用手写和手画图像记录。医生的字迹潦草难于辨认时,简洁造成误写及误读。超声诊断系依据图像分析所得,图像是重要的医疗证据,手画图像属示意式,亦难复制、储备。纸质报告大量堆积,照片褪色,胶卷霉变,患者信息易丢失。因此建议尽量不要手写、手画超声报告。2运算机生成超声报告每个拥有运算机的超声科室均可制作自己的超声报告系统。 这样的系统要求不高, 只要熟识运算机办分室自动化软件如 Microsoft Office 系列软件中 MicrosoftAccess (微软公司出品的数据库软件, Office 系列的组件之一)就可制作简易的超声报告系统。调入预先预备好的各式超声报告模板,完成报告书写和打印,
11、并将结果储存在数据库中。该超声报告系统的最大缺点是无图像记录。3单机超声图文工作站超声工作站由运算机、采集卡、视频连接线、超声影像报告治理软件,打印机等组成。超声工作站和超声视频输出口 (模拟信号)连接后, 即可和超声设备同步显示图像,仍可对采集的图像进行二次处理, 如加彩阶、 标注文字和测量等。 然后可将患者的个人信息及医师结论组成报告, 储备和打印输出。二级甲等以上(含二级甲等)医院均应配置单机超声图文工作站。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结超声图文工作站在临床实践中的作用有以下几点:(1)规范的检查文字和图像记录:利用超声图文工作站可很好储存治理超声检查文字和图像资料。
12、许多程序仍设计多种检索方式便利检索,部分仍供应病例随访记录程序,可记录病人的临床诊断、手术情形和病理诊断等资料。(2)节约成本、削减储存空间:传统的图文储存成本高,且检索、查询困难。利用超声图文工作站所储存的图像占用空间很小。(3)科研和教学工作:储存的图像可随时查询和打印,并可进行图像处理和必要的测量,发表论文时可以获得清楚的图像资料。可便利调出图像以制作教学幻灯片,保留的动态图像能更真实的再现检查过程。(4)为病人供应复查对比资料和法律证据:超声科医师接诊病人时可检索出病人是否以前曾在本院进行过检查。如经登记, 可以提取病人以前的资料作参考,对所获得图像与储存的图像进行对比, 以评判诊断的
13、正确与否与治疗成效等。一旦显现医疗纠纷,超声科医师需要举证以证明自己无过错时,超声图文工作站采集记录的图像即成为准确的证据。4 VCD、DVD制作将超声工作站存档的超声报告,包括静态图像、 患者资料与医师的诊断结果等信息以数据方 式刻入 VCD或 DVD光盘中。将超声工作站采集到的动态AVI (Audio Video Interleaved,微软公司推出的视频格式文件)视频医学影像资料进行编辑,通过专用软件压缩成MPEG文件,它是活动图像专家组(Moving Picture Experts Group)的缩写。 MPEG实质是电影文件的一种压缩格式,其中包括MPEG-1格式( VCD、辨论率3
14、20*280 )。 MPEG-2格式( DVD、辨论率 720*480 )。分别以VCD方式刻入VCD光盘或以DVD方式刻入 DVD光盘中。5网络超声图文工作站采纳国际标准的系统设计,便于共享、 沟通和扩充。 网络化的接口设计采纳最新的国际通用 医学数字影像通信标准( DICOM3.0 )和图片存档与通信系统( PACS)网络标准, 与 Internet易于连接。 支持远程会诊或其他各种必要的图文传输与通讯,使医学影像信息真正得到充分利用。(1) DICOM 3.0: DICOM( Digital Imaging and Communication in Medicine)标准是由 ACR(
15、American College of Radiology)及 NEMA( National Electrical Manufacturers Association)所形成的联合委员会,于 1983 年以后间续进展而成的医疗数字影像及传输标 准。简言之, DICOM是医学图像及其相关信息的通信讯标准。此标准建立的目的为:推动开放式与厂牌无关的医疗数字影像的传输与交换。促使影像储存与传输系统PACS( Picture Archiving and Communication Systems)的结合。答应所生产的诊断资料库能广泛的经由 不同的方的设备来拜访DICOM Version 3.0。(2)
16、 PACS系统:( Picture Archiving and Communication Systems)即图像储备与传输系统, 近年来随着数字成像技术、运算机技术和网络技术的进步而快速进展,旨在全面解决医学图像的猎取、显示、存贮、传送和治理的综合系统。PACS是医院迈向数字化信息时代可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结的重要标志之一, 是医疗信息资源达到充分共享的关键。同时也是实现远程会诊的最根本条件与基础。简洁来说就是将医学影像资料如超声、CT、MRI、X 线片等图像,转化为运算机能识别处理的数字形式,通过运算机及网络通信设备进行治理。PACS系统最先进之处为可 进行“实时远
17、程会诊”(利用局域网与广域网)。通过远程会诊系统将病人资料及影像传至会诊场所,为病人的诊断和治疗赢得珍贵时间。PACS系统仍具有查询历史功能及图像重建 功能,即只要在医院做过的检查都被储备在电脑内以备随时查阅。医生可依据自己需要通过运算机对原始图像进行放大或翻转,从而获得更为精确的医疗信息。单机版超声图文工作站通过DICOM 3.0 与 PACS系统连接,可为网络版超声图文工作站。后者通过网络接受修理和升级,又可通过网络接受质量掌握检查,它是超声记录与媒体治理的进展方向。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结电力安全月工作总结电力安全月工作总结 电力安全月工作总结20XX 年 3 月
18、 1 日至 3 月31 日为我公司的安全生产月,* 变电站环绕 ;夯实基储提高素养、树立标杆、争创一流 ;的主题,开展了丰富多彩、形式多样的具体行动: 通过看板形式宣扬安全第一、预防为主的方针。通过48+4 的学习机会,进行安全生产大争论。 通过安全活动进行查找本站的隐患的活动, 电力安全月工作总结。形成了;人人学会安全,层层尽责保证安全;的良好氛围,使我站的安全生产工作又上了一个新的台阶。本站安全生产月活动具体工作如下:1.开展安全月活动宣扬工作, 大家坐在一起争论活动的主题、学习实施纲要、 争论各个实施阶段的活动支配。深刻反思 11.3 事故, 吸取事故教训, 每人写了一份 11.3事故反
19、思, 并对本站的安全治理、 记录报表、规章制度、 培训工作、事故隐患每个值班员都谈了自己的看法和建议,对站内治理每个人都倾注了最大的热忱,可见 11.3 对每一个值班员的触动是刻骨铭心的, 安全月的必要开展对变电站各项工作的促进,特殊对值班员安全意识、主人翁精神的影响最为深刻。2.深化开展安全生产大检查活动。在安全生产整顿周活动的基础 上,结合秋季安全大检查, 进一步查摆了本站安全生产的隐患,特殊是各种规章制度的建立、健全、完善和执行情形,对现场运行规程从 全面、具体和针对性上进行了修订。制定全站停电的反事故预案,制 定低温天气和防冰闪的反事故措施,进行现场演练。 当前正处年底收关和人员调整后
20、的敏锐时期,人员思想浮动大, 而且本站正在进行新可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结母差与新间隔投运的预备工作,施工人员多, 施工人员安全意识和安全防范技能较低, 是近阶段我站安全运行的一大隐患,我们会同工作负责人一起争论施工过程中的存在和潜在的危害,并有针对性的制定防范了措施,保证了施工安全的进行。针对人员素养参差不起,安全 意识高低不同, 我们制定了 * 站考核细就,制定措施 ,明确职责和工作程序,对任何可能发生的情形做了充分的预备工作。3.利用交接 -班的时间,我们查找本站存在的隐患,实行分片分区, 责任到人, 对查找到的隐患汇总分析, 能自己解决的我们都准时认真的排除, 对
21、我站才能不足不能解决的,我们纳入工区的职业安全健康体系,由工区负责解决,工作总结电力安全月工作总结。该报缺陷的上报缺陷,该报危害辨识的报危害辨识,使站内全部设备、全部工作、全部危急点在控、可控、能控。4.对在本月进行的工作、操作等,我们编制事故预案,如220KV 母差爱护更换的预备工作和悬垂刷涂工作,除了工区支配跟踪外,站内依据人员新调整、新人员对设备不熟识的现状,三班改为两班, 加强值班力气,保证了各项工作的顺当完成。为防止意外发生,我们共同争论制定出了在工作期间母线故障的反事故预案。5.每个班利用晚饭后的时间争论检查了我站在遵章守制方面仍存在哪些差距,现有规程制度能否满意现场规范化、标准化
22、工作需要,并在站内宣读并实施了 * 站考核细就,依据个人才能分为 12 大员治理站内事务, 规定每个值班员必需依据规章制度工作, 否就就严格考核。在个人专业技能与岗位要求存在的差距, 站内按人所需制订培可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结训方案, 建立心智加油站和个人提升方案的培训平台进行培训。工作日志、检修记录、安全活动、安全用具记录、缺陷记录等班组记录已经和工区进行沟通,完善纪录格式。6.对全站值班员进行电力安全工作规程、本岗位安全职责、工作中的危急点辨识和防范措施及相关专业的规程制度等的培训,选派两名值班员参与工区举办的安规竞赛,锤炼值班员具备工作所要求的安全生产技能,熟知各
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