缩宫素静滴催产知情同意书.doc

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1、缩宫素静滴/OCT知情同意书姓名： 出生日期： （ 岁） 性别： 科别： 妇科 住院号： 病案号： 床号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我因 ，需要进行催产素引产 OCT。潜在风险和对策医生告知我此次手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。术中术后可能出现的并发症：1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：1）宫缩过强致胎儿窘迫，新生儿窒息，死

2、产。2）强直性子宫收缩，子宫破裂。3）急产致产道损伤，子宫破裂，胎盘胎膜残留，产时产后出血，羊水栓塞，DIC。4）对催产素过敏，不能使用。5）催产失败，需改用其他方法，密切观察胎心及产程进展。6）OCT试验可了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿储备能力，若OCT阳性则提示在观察时胎儿存在缺氧，此时将给予吸氧、改变孕妇体位，停止缩宫素的使用等措施，如这些措施均无效，可能需要急诊手术终止妊娠。7）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 。一

3、旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。可供选择的治疗方案：不行此治疗可能产生的结果：提供治疗的医务人员您/家属的主管医生是 ，本次手术将由 医师执行。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患方意见：经认真考虑，同意此次手术 不同意此次手术患者签名 签名日期 年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 （是否为授权委托书的受托人 是 否）与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、手术医生的姓名、此次手术及术后可能发生的并发症和风险；可能存在的其它治疗方法，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日 时 分第 2 页