[住院部医疗质量考评标准].docx

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1、住院部医疗质量考评标准 表1、住院部医疗质量考评标准年月日考核内容分值要求考核检查方法得分质量管理制度和组织5科室有工作制度，有各级人员职责。对核心制度有所了解，科室设有“质量管理小组”，质量管理小组分工合理。 查看文字资料，无制度扣1分，无组织扣1分。对核心制度不知晓扣1分。 医疗质量自查5实行质量监控，每月或每季度一次医疗质量（病历质量、医疗安全等）自查，结果有记录，对存在问题有改进措施和整改意见。 质控员介绍质量自查情况； 查登记本； 未开展工作扣2分； 无记录扣2分。 三级医师查房制度10管床医生每日查房不少于2次，二级医师日常查房每周不少于2次，三级医师每周查房不少于1次。普通病人入

2、院24小时内有二级医师查房，有一天内有三级医师日查房，病危病人要求上级医师随叫随到，病情允许二级医师8小时内，三级医师24小时内完成首次查房，病危都病情随时记录，病重者至少1天1次记录，病情稳定后3天1次记录，慢性病者至少5天有1次病程记录，经治医师首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成病历。 抽查院病历。，访问在院病人5人，一处未完成扣1分； 入院一天内无上级医师查房扣2分； 上级医师无签字一外扣1分； 未及时完成病历书写或记录一分扣2分，查房病程记录不确切或不规范一外扣2分。 急诊会诊制度10急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在15分钟内到位，平会诊在24小时内到位。 抽查

3、会诊单； 讯问当天收治留住病人； 查投诉意见，一次不到位扣2分。发现一人不及时扣2分疑难病例讨论10一般患者住院3天确认； 疑难危重病人一周内未能确认者应有合乎讨论意见记录； 特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论记录。 查住院病历； 发现1全未做到扣2分死亡病例讨论10死亡病历在一周内讨论，并由科主任或副主任以上职称的医师主持； 内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人姓名、专业技术职称、讨论意见记录。 查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一外扣2分。 围手术期管理制度10严格执行手术分组管理制度，对中、大手术要有术前讨论意见，疑难危重

4、或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查； 术中手术不良后果的预防与抢救是否及时； 术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否即时，手术记录及时完成）查手术病历，一例未执行手术分组管理制度扣3分。术前小结、术前讨论、手术同意书等和必要的辅助检查一项未完成扣2分； 术后医嘱不合理，不及时一外扣2分临床路径的实施5制定具体实施计划和进入临床路径的病程，入径率要求达100%。进入临床路径的病种要填写临床路径表单、治疗、检查、护理等按照临床路径标准流程进行。 未制定临床踒的病种扣2分，查病历，一例没有实施临床路径损耗0.5分。 病案质量10病历所有项

5、目按时完成，书写符要求（按病历评分标准）； 抢救成功率100%； 三日确认率95%； 入院诊断准确率95%； 手术前后诊断准确率95%； 临床与病理诊断准确率90%； 治愈好转轨95%;处方书写合格率98%； 传染病登记与报告三日内报告率100%抽查住院病历，按其病历书写质量标准评分； 一外不合格扣0.5分，一份丙级病例扣10分。 合理用药10抗菌药使用轨60%； I手术切口预防抗菌药使用率90%，疗程合理率90%，抗菌药物使用强度40DDD.抽查在院病历一外不达标扣1分发现一外用药不合理扣1分。 合理用血5申请用血有指征，有谈话记录，输血前偹有记录。 一外不符要求扣2分心肺复苏10评估、开放

6、气道、应用简易呼吸器、胸外按压、操作后处理。 以肺复苏技术操作考核评价标准扣分。 表2、手术室、麻醉科医疗质量管理考评标准年月日基础质量考核内容分值要求考核检验方法得分质量管理制度和组织5科室有健全的医疗质量和安全管理制度，有工作制度，对核心制度有所了解。有各级人员职责。科室设有“质量管理小组”，质量管理小组分工合理。 查看文字资料，无制度扣2分，无组织扣2分。对核心制度不知晓扣2分。 医疗安全10建立围手术期患者安全管理的相关制度，实施手术安全核查与风险评估。坚持执行查对制度，对立患者身份识别制度和程序； 发现差错及时登记发生医疗事故及时上报。 查看文字资料，未建立相应制度和程序不得分，抽查

7、医生和护士对围手术期患者安全管理的相关制度的知晓度，一人不知晓扣1分，检查手术安全核查与风险评估执行情况，一例不合格扣2分，查差错登记本、讨论本，如差错未登记或上报一起扣2分，急救会议10参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊15分钟到位，平会诊24小时到位。 查投诉意见，发现一次不及时扣2分。 医疗质量自查10实行质量监控，每月或每季度一次医疗质量自查（病历质量、医疗安全等）； 自查结果有记录、对存在问题有改进措施和整改意见。 质控员质量自查情况； 查登记本； 示开展工作扣2分； 无记录扣2分。 麻醉前准备10术前麻醉医师访视病人； 告知麻醉风险并签署麻醉知情同意书； 危重病人术前讨论制度，术

8、前认真制定麻醉计划； 坚持病人入室后查对制度； 麻醉药品、器械及急救药品、急救器械准备齐全、性能良好，保证随时应用； 急诊手术麻醉医师接到通知后10分钟内做好麻醉前准备工作。 抽查病历结合现场检查，查麻醉术前访视单，知情同意书、危重病人讨论记录，查麻醉计划，发现一处质量缺陷扣2分，三处质量缺陷不得分。 术中麻醉10严格无菌操作，麻醉者坚守岗位，严密观察病人生命体征并及时记录； 麻醉方法选择适宜、麻醉质量符合手术的要求； 有和抢救意外的措施，并能及时正确处理。 查病历麻醉记录单，现场检查，不符合要求不得分。 麻醉术后10无麻醉差错、事故及并发症； 麻醉死亡率为零。麻醉记录单准确、完整、真实； 麻

9、醉结束后认真整理仪器设备、补充药品； 按要求做好术后随访工作并有记录，术后由麻醉医师将病人送回病房并与病房医护人员交接。 查病历麻醉记录单，现场检查，不符合要求不得分。 麻醉质量和效果15术中维持生命体征平稳，舒适无痛，提供的手术条件。 现场调查医生、病人。一例不合格扣3分。 医院感染10严格执行无菌操作和院内感染的各项制度，无菌物品按要求存放和使用，有消毒灭菌日期，有效期限7天。医疗废物应分类收集，操作性废物放入锐器盒，标识清楚，医疗垃圾当日清理，放入内医疗垃圾箱。发现医院感染病例，要于24小时内报告医务科，并登记。医院感染发生率8%。 发现一处不合格扣2分。 心肺复苏10评估、开放气道、应用简易呼吸器、胸外按压、操作后处理。 心肺复苏技术操作考核评价标准扣分。 第 7 页 共 7 页