住院医师规范化培训结业临床技能考核第一站病史采集评分标准.doc

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1、住院医师规范化培训结业临床技能考核第一站 病史采集评分标准（标准分100分）考点 姓名 专业 准考证号 抽签号 得分 项 目内 容分值得分备 注一、一般项目（5分）姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间等5二、现病史（40分）1.起病情况、可能的病因和诱因52.主要症状特点及其发展变化情况153.伴随症状、可供鉴别诊断的阴性资料104.诊疗经过及结果55.一般情况（饮食、二便、体重、睡眠、精神）5三、既往史（20分）1.平素健康情况、与本病有关病史52.传染病史、预防接种史53.外伤手术史、输血史54.药物、食物过敏史5四、个人史、婚育史、月经史、家族史（15分）个人史（经历

2、、职业情况、嗜好）5月经婚育史5家族史（父母、兄弟姐妹、健康情况，类似疾病史、遗传病史）5五、问诊方法、顺序、沟通技巧、总体印象（20分）20总 计100分考核用时： 分钟考官签名：考核日期： 年 月 日评分表5-2云南省住院医师规范化培训结业临床技能考核第二站 体格检查评分标准（标准分100分）考点 姓名 专业 准考证号 抽签号 得分 项 目考 核 内 容分值得分备 注一、生命体征及一般状况检查（6分）1. 项目完整：生命体征、全身状况、皮肤黏膜、浅表淋巴结42. 手法规范、结果准确2二、头、颈部检查（10分）1. 手法规范32. 项目完整43. 顺序合理、结果准确3三、胸壁、胸廓、乳房检查

3、 （4分）1. 手法规范22. 项目完整2四、肺和胸膜（前、侧胸及背部）检查 （18分）1. 手法规范62. 项目完整（视、触、叩、听）63. 顺序合理、结果准确6五、心血管检查（15分）1. 手法规范52. 项目完整（视、触、叩、听）53. 顺序合理、结果准确5六、腹部检查（15分）1. 手法规范52. 项目完整（视、听、触、叩）53. 顺序合理、结果准确5七、肛门直肠生殖器（非病情必须可不检） （2分） 2七、脊柱四肢检查 （4分）1. 手法规范22. 项目完整13. 顺序合理、结果准确1八、神经反射检查 （6分）1. 手法规范22. 项目完整：浅、深反射，病理反射及脑膜刺激征23. 顺序

4、合理、结果准确2九、体检工具齐备，并合理运用：血压表、听诊器、压舌板、电筒、叩诊锤、尺子（皮尺、直尺）、大头针等检查（4分）4十、体检顺序合理（6分）6十一、总体印象：仪表端庄、态度和蔼、与患者沟通良好（10分）10总 分100考核要点：完整性、手法、顺序、熟练程度、重点检查有无遗漏、总体印象考核用时： 分钟考官签名：考核日期： 年 月 日评分表5-3云南省住院医师规范化培训结业临床技能考核第二站 一般情况、头颈部体格检查评分标准（标准分100分）考点 姓名 专业 准考证号 抽签号 得分 考核项目内容分数得分准备工作自我介绍、与患者沟通交流5用物准备：体温计、手表、血压计、听诊器、直尺、软尺、

5、手电筒、棉签、压舌板5生命征体温、脉搏、呼吸、血压12一般情况发育、营养、意识、语调、面容、体位、姿势、步态10皮肤颜色、湿度、温度、弹性、皮疹、脱屑、皮下结节、皮下出血、水肿、疤痕、蜘蛛痣等5淋巴结耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及腘窝淋巴结10手法：位置准确，轻柔、滑行3头部头颅外形、头发、头皮5眼部：眉毛、眼外形、巩膜、角膜、结膜、瞳孔、眼球运动、对光反射、集合反射5耳部：耳廓外形、耳廓牵拉痛、外耳道及鼓膜、乳突、听力粗测5鼻部：外形、通气、鼻中隔、鼻窦5口部：口唇颜色、口腔黏膜、牙齿、牙龈、舌、咽、扁桃体5颈部外形、运动、颈部血管、甲状腺、气管20

6、其他熟练程度、爱伤观念5合计100考核用时： 分钟考官签名：考核日期： 年 月 日评分表5-4云南省住院医师规范化培训结业临床技能考核第二站 胸部体格检查评分标准（标准分100分）考点 姓名 专业 准考证号 抽签号 得分 考核项目内容分数得分准备工作自我介绍、与患者沟通交流5用物准备：听诊器、直尺、标记笔、手表5视诊胸壁皮肤、静脉3胸廓形态3呼吸运动类型3呼吸频率（30秒）4呼吸节律、幅度、深度4触诊前胸廓扩张度的检查：考生两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。嘱被检查者做深呼吸运动。观察比较两手的动度

7、是否一致，以此对比被检查者呼吸时两侧胸廓扩张度。后胸廓扩张度的检查：考生将两手平置于被检查者背部，约于第十肋骨水平拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱被检查者做深呼吸运动6语音震颤检查：考生将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音，自上而下，从内到外，两手交叉检查，比较两侧对称部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。6胸膜摩擦感检查：受检者取仰卧位，令受检者反复作深慢呼吸运动，检查者用手掌轻贴前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间胸壁。6叩诊肺野对比叩诊部位肺尖:叩诊测量肺尖宽度前胸:由锁骨上窝-逐一助间,从上至下进行叩诊,叩至第5肋侧

8、胸:嘱被检査者挙起上臂置于头部，自腋窝开始逐一肋间,叩至变音后背:嘱被检查者向前稍低头,双手交叉抱肩，自肩胛间区开始叩诊,叩至变音顺序:锁骨中线-腋前线-腋中线-腋后线-肩胛间区-肩胛下区。自上面下，左右对比手法:以左中指的第一、二节作为叩诊板指,平紧贴于叩击部位表面,右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节,短促有力,每点叩2-3次。12肺下界被检查者在平静呼吸时，检查者于其右锁骨中线、腋中线、肩胛线叩出肺下界。8肺下界移动度被检查者取坐位双手抱肩，在平静呼吸时，检查者在被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置。然后告知被检查者作深吸气后在屏住呼吸的同时，

9、沿右肩胛线继续向下叩诊。当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点，做标记。当检查者恢复平静呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，嘱被检查者作深呼气后再屏住呼吸。再由下向上叩诊，直至浊音变为清音时，即为肩胛线上肺下界的最高点，做标记。由此测量出最高点与最低点之间的距离（厘米）即为肺下界移动的范围。8听诊肺野对比听诊 按照锁骨中线-腋前线-腋中线-腋后线-肩胛线顺序，每个听诊点听诊1-2个呼吸周期。12语音共振 部位同语音震颤，每个部位听诊1个呼吸周期5胸膜摩擦音 部位同胸膜摩擦感，嘱被检者深呼吸，每个听诊点听诊1-2个呼吸周期。5其他熟练程度、爱伤观念5合计100考核用时： 分钟

10、考官签名：考核日期： 年 月 日评分表5-5云南省住院医师规范化培训结业临床技能考核第二站 心脏体格检查评分标准（标准分100分）考点 姓名 专业 准考证号 抽签号 得分 考核项目内容分数得分准备工作自我介绍、与患者沟通交流5用物准备：听诊器、直尺、标记笔、手表4视诊被检查者卧位（或坐位）。正确暴露胸部，以上至颌以下，下至中上腹，两侧至腋中线。5考生站在被检查者右侧，其视线与胸部间水平开始视诊。仔细观察心前区有无隆起及异常搏动，然后正俯视整个前胸，观察心尖搏动位置与范围。5能够正确指出被检查者心尖搏动在第几肋间。在锁骨中线内侧还是外侧。正常人心尖搏动在第五肋间，锁骨中线内侧（0.51.0）cm

11、；能够正确描述被检查者心尖搏动范围及是否正常，具体搏动范围指划给考官看。正常人心尖搏动范围直径为2.02.5cm。8触诊考生与被检查者位置正确；被检查者仰卧，考生站在被检查者右侧。41.考生用右手全掌开始检查，置于被检查者心前区。2.然后用手掌尺侧（小鱼际）或食指、中指及环指指腹并拢同时触诊，也可用单一手指指腹触诊。8心尖搏动最强点第几肋间。在锁骨中线内或外。正常人心尖搏动与第五肋间左锁骨中线内侧（0.51cm）(指点不正确不得分)。8叩诊考生以左手中指的第一、二指节作为叩诊扳指，平置于心前区拟叩击的部位，扳指与肋间平行。右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指（扳指）第二指骨的前端叩击方向与叩

12、诊部位的体表垂直线。叩击时应以腕关节与指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指立即抬起。在同一部位叩诊可连续23次。8心左界叩诊：在心尖搏动外23cm处开始叩诊。由外向内至浊音出现。逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。8心右界叩诊：先叩出肝上界。然后与其上一肋间由外向内至浊音止。逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。8听诊听诊顺序：自心尖区开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。每听诊区至少听30秒以上，听诊时间太短应适当扣分。12听诊内容：心率、心律、正常心音、心音改变（正常、异常）心脏杂音（正常、异常）、心包摩擦音等。12其他熟练程度、爱伤观念5合计100考核用时

13、： 分钟考官签名：考核日期： 年 月 日评分表5-6云南省住院医师规范化培训结业临床技能考核第二站 腹部体格检查评分标准（标准分100分）考点 姓名 专业 准考证号 抽签号 得分 考核项目内容分数得分准备工作自我介绍、与患者沟通交流、患者排空膀胱5用物准备：听诊器、直尺、标记笔、手表4视诊被检查者卧位，双腿屈曲正确暴露腹部，上至剑突，下至耻骨联合。3考生站在被检查者右侧，切线位观察。3腹部皮肤、腹部外形、腹式呼吸、胃肠型蠕动波、腹壁静脉。5听诊肠鸣音：脐部或右下腹，听诊1分钟。3血管杂音：腹主动脉剑突下3-4cm肾动脉双侧腹直肌外侧缘和双肋弓下缘交点偏内侧髂动脉双髂前上棘水平线与腹直肌外侧缘交

14、点股动脉双侧腹股沟5叩诊考生以左手中指的第一、二指节作为叩诊扳指，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指3全腹叩诊：左下腹开始，逆时针方向叩诊。5肝浊音界及肝区叩痛： 上界：右锁骨中线 下界：右锁骨中线及前正中线肝区叩痛：5移动性浊音：沿脐水平，先左后右，鼓音变浊音后扳指固定不动，患者右侧卧，再次叩诊。同法检测右侧。5双肾叩击痛：双侧肋脊角，间接叩诊法。5触诊全腹触诊 浅触诊：左下腹开始逆时针方向，由不痛到疼痛部位，按压深度1cm。 深触诊：方向同浅触诊，按压深度2cm。5压痛点：阑尾点：深压触诊。输尿管点：季肋点，上输尿管点，中输尿管点、肋脊点、肋腰点。8肝脏：右锁骨中线及前正中线进行触诊采

15、用双手触诊法或单手触诊法受检者吸气时被动上抬，呼气时主动下压。8胆囊及Murphy sign：受检者深吸气时手指压向腹深部，注意受检者面部表情。5脾脏：从脐平面开始，配合呼吸，迎触脾脏。 采用双手触诊法 平卧位未触及可右侧卧位再次触诊。5肾脏：深吸气时进行夹触。3液波震颤：被检者将右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线协助。采用冲击触诊法。5振水音：于上腹剑突下偏左处采用冲击触诊法。5其他熟练程度、爱伤观念5合计100考核用时： 分钟考官签名：考核日期： 年 月 日评分表5-7云南省住院医师规范化培训结业临床技能考核第二站 神经系统体格检查评分标准（标准分100分）考点 姓名 专业 准考证号 抽签号 得

16、分 项目操 作分值得分意识当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答，为清醒状态。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡，为嗜睡状态。呼喊或推动肢体不能引起反应，用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉（或针刺病人手足）可引起防御反射，为昏睡状态。病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压舌根等有反应，为浅昏迷。对强疼痛刺激无反应，深浅反射存在，为中度昏迷；对强疼痛刺激无反应，深浅反射消失，为深度昏迷。7精神行为检查：患者的穿戴是否整洁，患者对待其他

17、病人、医生、护士、亲属和其他人的行为有无增多、减少、紊乱。情绪检查：可以通过询问患者关于情感的特殊问题来探查，如“你内心感受如何?”或者“你现在感觉怎么样?”。有无幻觉、妄想。理解判断力检查：检查者提出谚语，如趁热打铁、过河拆桥、独木不成林等，根据解释能力来判断。定向力检查：问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者的理解与回答情况。计算力检查：用100减7，是从100减7开始，连续演算减7，可连续减5次。瞬间记忆力检查：检查者说4个不相关的词，如紫颜色、图书馆、足球场、大白菜，立即要求患者说出检查者刚说出的词；近记忆力：让检查者说出吃饭内容；远记忆力：可提问个人重要经历，也可问社会重

18、大事件。6语言要求患者执行口头指令,从最简单的指令，如“闭上眼睛”；到复杂的，如“把纸翻过来,再把梳子放在纸上面”，如困难为感觉性失语。要求患者说话，包括单词、数字、短语、短句和长句，如困难为运动性失语。要求患者叫出面前所示物品的名称，包括实物或实物的图画、动作的图画，和身体的一部分，如困难为命名性失语。6颅神经嗅神经：嘱患者闭目，依次检查双侧嗅觉视神经：检查包括视力、视野检查和眼底检查。动眼神经、滑车神经、展神经共同支配眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。检查时需注意眼裂外观、眼球运动、瞳孔及对光反射、调节反射等。三叉神经：面部感觉、角膜反射。面神经：面部表情肌和具有舌前2/3味觉。位听

19、神经：听觉、前庭功能。舌咽迷走神经：口咽部运动功能、咽反射、舌后1/3味觉副神经：胸锁乳突肌及斜方肌运动。12肌力嘱被检者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，注意两侧比较，包括上肢、下肢。口述肌力分级：0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩；1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力；4级：能作抗阻力动作，但不完全。5级：正常肌力。8肌张力检查时嘱被检者肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。口述：肌张力增高：触摸肌肉，坚实感，伸屈肢

20、体时阻力增加。肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大。8共济运动指鼻试验：嘱被检者先以示指接触距其前方0.5m检查者的示指，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。跟-膝-胫试验：嘱患者仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。快速轮替动作：嘱患者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，共济失调者动作缓慢、不协调。闭目难立征：嘱患者足跟并拢站立，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性。先闭目，后睁眼。8感觉功能痛觉：嘱被检者闭目，用别针的针尖均匀地轻刺患者皮肤。注意

21、两侧对称比较。触觉：嘱被检者闭目，用棉签轻触患者的皮肤或黏膜。温度觉：嘱被检者闭目，热水或冷水的玻璃试管交替接触检查者皮肤，嘱被检者辨别冷、热感。运动觉：嘱被检者闭目，检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，上或下移动，被检者根据感觉说出“向上”或“向下”。位置觉：嘱被检者闭目，检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。震动觉：嘱被检者闭目，用震动着的音叉（128Hz）柄置于骨突起处（如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等），询问有无震动感觉，判断两侧有无差别。皮肤定位觉：嘱被检者闭目，检查者以手指或棉签轻触患者皮肤某处，让患者指出被触部位。两点辨别觉：嘱被检者闭目，以

22、钝脚分规轻轻刺激皮肤上的两点，检测患者辨别两点的能力，再逐渐缩小双脚间距，直到患者感觉为一点时，测其实际间距，两侧比较。实体觉：嘱被检者闭目，被检者用单手触摸熟悉的物体，并说出物体的名称。先测功能差的一侧，再测另一手。体表图形觉：嘱被检者闭目，在患者的皮肤上画图形（方、圆、三角形等）或写简单的字（一、二、十等），观察其能否识别，须双侧对照。8浅反射角膜反射：嘱被检者睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从患者视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼和对侧也出现眼睑闭合反应，前者称为直接角膜反射，而后者称为间接角膜反射。腹壁反射：检查时，患者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后

23、用钝头竹签分别沿肋缘下、脐平及腹股沟上的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤。提睾反射：竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。跖反射：患者仰卧，下肢伸直，检查者手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小趾跖关节处转向踇趾侧，正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴性）。肛门反射：用竹签轻划肛门周围皮肤，肛门外括约肌收缩。8深反射肱二头肌反射：被检者前臂屈曲，检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。肱三头肌反射：被检者外展前臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，

24、可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。桡骨膜反射：被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。膝反射：坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂与大腿成直角；卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。跟腱反射又称踝反射：患者仰卧，髋及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。8阵挛踝阵挛：患者仰卧，髋与膝关节稍屈，检查者一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使踝关节

25、背屈并维持之（2.5分）。髌阵挛：患者仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力（2.5分）。5病理反射Babinski征：取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为踇趾背伸，余趾呈扇形展开。Oppenheim征：检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。Hoffmann征：上肢的锥体束征，用左手托住病人一侧的腕部，检查者以右手食、中两指夹住病人中指远侧指间关节并稍向上提，并使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲，以拇指迅速向下

26、弹刮病人中指甲，正常时无反应，如病人拇指内收，其余各指也呈屈曲动作即为阳性。8脑膜刺激征颈强直：患者仰卧，检查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。Kernig征：患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135以上。Brudzinski征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。嘱被检者模拟阳性。8总分100考核用时： 分钟考官签名：考核日期： 年 月 日评分表5-8 云南省住院医师规范化培训结业临床技能考核第三

27、站 门诊病历书写评分标准（标准分100分）考点 姓名 专业 准考证号 抽签号 得分 检查项目评价项目及内容分值评分标准得分备注首页一般项目（6分）1.姓名、性别、年龄、民族、婚姻、工作单位、职业、住址3缺一项扣0.375分2.药物过敏史3初诊（3分）就诊时间（要求写到分）、科别3缺一项扣1分主诉（8分）主要症状、体征（部位）+时间|要求简明扼要8超过25字扣3分；不完整，缺1或2各扣3分；不能导致第一诊断扣4分，以诊断代替主诉（诊断未加引号）扣4分；问诊无，病历有扣4分现病史（20分）1.起病时间及诱因；2.症状发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解及加重因素；3.伴随症状与主诉的关系；4.与

28、本病有关的鉴别诊断资料；5.诊治经过；6.要求紧密结合主诉、重点突出、层次清楚，运用医学术语准确，有诊断名者需加引号；7.入院前的病情、诊治经过简要记录在现病史中3533222既往史（3分）1.既往健康状况2.传染病史3.过敏史4.外伤及手术史；5.输血史0.60.60.60.60.6体格检查（27分）1.体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位2.一般情况，淋巴结3.心、肺、肝、脾4.脊柱四肢5.专科情况6.与本病相关的重要阳性体征624258检查资料（3分）辅助检查资料要求有时间、医院、与本病相关数据3初步诊断（8分）诊断主次有序，主病在前，要有序号，诊断在前3个中即为正确，诊断要写中文全名，名

29、称以教科书为准8诊断不确切扣8分，诊断名词不规范扣3分治疗处理意见（16分）1.记录所开各种化验及影像学检查项目2.记录所采取的各种治疗措施3.处方应有药物名称、剂量及用法4.记录向患者交待的重要注意事项4444签名（3分）要求签出能辨认的全名3总体印象（3分）3涂改3处扣1分，不按规定涂改、不整洁各扣1，字迹潦草扣1分总 计100得 分考核用时： 分钟考官签名：考核日期： 年 月 日评分表5-9 云南省住院医师规范化培训结业临床技能考核第三站 门诊病历书写稿纸姓名: 性别： 年龄 民族： 职业：婚烟状况： 药物过敏史： 工作单位：接诊科别： 接诊时间：主诉：现病史：既往史：体格检查：辅助检查

30、：初步诊断：诊疗意见：评分表5-10 云南省住院医师规范化培训结业临床技能考核第四站 病例分析评分标准（标准分100分）考点 姓名 专业 准考证号 抽签号 得分 检查项目评价项目及内容分值得分病历书写病历特点归纳简单明了、重点突出15诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持20初步诊断正确，规范7辅助检查合理，详尽6治疗计划详细，合理，规范7病历规范书写规范、字迹工整、无错别字、无涂改5病例分析教师提问四个问题40合计100考核用时： 分钟考官签名：考核日期： 年 月 日评分表5-11 云南省住院医师规范化培训结业临床技能考核第四站 病例分析稿纸姓名: 性别： 年龄 民族： 职业：病例特

31、点：诊断依据：初步诊断：辅助检查：治疗计划：评分表5-12 云南省住院医师规范化培训结业临床技能考核第五站 心肺复苏评分标准（标准分100分）考点 姓名 专业 准考证号 抽签号 得分 项目操作流程与标准分值扣分细则扣分操作前准备1. 用物准备（可口述说明）：纱布、按压板、除颤仪、呼吸球囊。2. 判断现场安全（可口述说明）。11未准备扣1分未做扣1分判断呼救3.判断意识：跪于患者右侧，跪姿符合要求，膝盖无来回移动；拍打双肩，低头呼唤两遍、声音响亮；并观察自主呼吸。4. 无反应，呼 120 或寻求帮助。（此步骤后计抢救开始时间）。21.5未做一项扣0.5 分未做扣1.5分判断循环5. 判断患者颈动

32、脉搏动，检查循环征象：触摸颈动脉搏动的手法、位置正确。判断患者呼吸：观察胸廓起伏。数数计时（使用标准用语），限时 6-10 秒钟完成。3.5未检查扣3.5 分手法、位置不对扣1 分时间不对扣0.5 分摆放体位6. 迅速将病人仰卧于硬板床或地上（或胸下垫胸外按压板），头、颈、躯干在同一轴线上，双手放于两侧，身体无扭曲；解开衣领、腰带，暴露患者胸腹部。开始第一轮胸外按压。3操作不熟练扣0.5分。急救意识差酌情扣0.5分。爱伤观念差酌情扣0.5分。每超时1分钟扣1分。心脏按压7. 按压部位：快速定位，每轮定位的动作准确、清晰到位，手掌根部紧贴胸骨正中线。8. 按压手势：双手重叠搭在一起、十指相互交扣

33、；翘起伸直的五个指头，不得扣压在患者胸壁皮肤上。9. 按压姿势：轻松美观，以髋关节作为支点、挺直腰部；双肩位于双手正上方，手臂应垂直地往下压、不得倾斜；双臂绷直不得弯曲，身体无摇晃，始终观察患者面色。10. 用力方式：利用自身重量做按压，用力均匀、平稳并且有规律，不得进行冲击式按压，数数掌握按压节奏；放松应充分，但掌根部不能离开胸壁，做到放松不离位。11. 按压幅度：胸骨下陷至少 5cm-6cm。 12. 按压频率 100-120 次/分钟。 13. 胸外心脏按压与人工呼吸之比为 30:2。14. 确保胸壁每次充分回弹。 15. 进行 5 轮按压。5555555555 轮胸外按压，每轮只要发现

34、其中任何一项动作存在缺陷每次扣 1分动作明显错误每次扣2做少或多一轮扣2.5 分至扣完相应分值为止开放气道16. 按压一轮之后，将头偏向一侧，清理口腔、鼻腔分泌物及异物。17.压额抬刻发开放气道。13未清除异物扣 1分手法不妥扣1 分气道未开放扣3 分人工呼吸18. 口对口人工呼吸1）捏紧鼻翼口，包绕患者口部用力吹气，使胸廓抬起2）送气时间持续 1 秒以上3）脱离患者口部，放松捏鼻孔的拇、食指 胸廓无起伏扣4）观察患者胸廓复原，并感到患者口鼻部有气体呼出 5）连续吹气两次，间隔时间不超过 5 秒25胸廓无起伏扣10 分间隙时间超过 5 秒扣5分复苏效果判断19. 检查患者的自主呼吸和循环征象是

35、否恢复（数数计时，用 610 秒钟时间完成）；大声报告：“患者呼吸心跳恢复，现场心肺复苏成功！”；最后整理病人、收拾物品，摆放恢复体位（头侧一边）。（记录抢 救结束时间）3手法、位置不对扣1 分时间不足扣 0.5 分未判断扣1.5 分印象20. 总体印象分：精神饱满，严肃认真，口齿清晰；动作熟练、干净利落，在规定的时间内完成各项操作。全程充分体现人文精神，动作轻柔、关怀、无撞击响声。2每项0. 5分时间21. 120 秒150 秒之间完成。1.5凡是每误差5 秒扣0.25 分，至扣完 1.5分为止提问考官自行提问7.5考核用时： 分钟考官签名：考核日期： 年 月 日评分表5-13 云南省住院医师规范化培训结业临床技能考核第五站 电除颤评分标准（标准分100分）考点 姓名 专业 准考证号 抽签号 得分 项目操作流程与标准分值扣分细则扣分操作前准备1. 着装整洁2. 确认现场环境安全，评估患者是否意识丧失，大动脉搏动消失，要求助手立即行心肺复苏术3. 物品准备：纱布、按压板、除颤仪、导电糊、呼吸球囊。确认除颤仪完好。4. 评估患者有无携带金属物品，皮肤是否干燥。1522物品准备不全，反复拿物品扣0.5分（可反复扣）仪器选择5. 电极板均匀涂抹导电糊。6. 选择监护模式，确认是否为需除颤心律。7. 选择非同步模式8. 选择能量：双向波220J/单项波3