医疗专业人士利益冲突申明.docx

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利益冲突声明医疗专业人士雇佣关系及其他利益 为了确保没有利益冲突， 请提供所有职位、委任和利益的具体信息。姓 名： _所在单位： _部门/科室： _所属协会/委员会（如有）： _服 务 类 型 ：_你或直系亲属（配偶、父母、子女或兄弟姐妹） 是否在与医疗卫生相关政府部门（比如卫生部， 食品药监局） 有业 务往来的某个实体中拥有任何利益所有权， 同时在某个为某某有限公司及下属单位提供服务或产品的实体中也拥有任何所有权（包括自己、配偶、子女、兄弟姐妹）？ 是/否如果是，请具体说明：_是否在地区级， 国家级别或国际级别（比如卫生部门， 民政部门， 处方委员会） 上担任能够对于药物或疫苗法规或 采购， 或卫生服务事业的经费资金或规定做出决策， 建议或影响决策的角色（有别于你仅作为医疗工作者为患者提供服务所做出的决定）？ 是/否如果是，请具体说明：_你的直系亲属（配偶、父母、子女或兄弟姐妹）是否在地区级、国家级别或国际级别（比如卫生部门，民政部门， 处方委员会） 上担任能够对于药物或疫苗法规， 或卫生服务事业的经费资金或规定做出决策， 建议或影响决策的角色，这可能和你为某某有限公司及下属单位提供的服务有冲突？ 是/否如果是，请具体说明：_如果在与某某有限公司及下属单位提供服务期间以上信息有变化， 请及时通知。签字： _ 日期： _