院感办二甲检查工作汇报.doc

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1、院感办二甲检查工作汇报院感办二甲检查工作汇报院感办二甲检查工作汇报好的方面：1、院感的制度、职责较齐全、完整。2、手术室的院感控制较好，布局、流程较合理。消毒、隔离措施较到位。3、血透室的布局合理，工作人员的安排较合理。4、医疗废弃物暂存点落实较好。存在不足：1、未开展细菌耐药菌的监测，未建立细菌室。未开展目标性监测。2、对重点项目未进行监管，如插管、导尿等。3、内镜室：购置气枪，对隔离病人要分机分槽进行操作。并进行乙肝表抗的筛查。4、手术室：腹腔镜器械的清洗要购置气枪、水枪，并要求三槽的器械清洗池。对腔镜器械的灭菌要购置低温灭菌器。5、供应室：要求三槽的器械清洗池。未开展生物学监测。6、要求

2、全院使用一次性的纱布块。整改措施：1、申请建立细菌室，开展生物学监测。按要求开展目标性监测。2、按要求对重点项目进行监管。3、内镜室申请购置气枪，并进行乙肝筛查。要求医院对医生严格要求，对行胃镜检查的病人一律进行乙肝筛查，并对隔离病人进行隔离操作。4、手术室申请购置气枪和水枪，并购置三槽的器械清洗池，腔镜器械的灭菌要购置低温灭菌器。5、供应室申请购置三槽器械清洗池，并申请生物学监测（请院领导与有关部门协商）。6、申请购置一次性纱布块供全院使用。（请院领导对采购部进行要求）院感办202*-1-19扩展阅读：医院创二甲工作检查情况通报对医院创二甲工作检查情况通报我院于202*年12月2324日，由

3、各位院长及医务科、院办、二甲办、护理部、院感等人员组成检查小组，对我院的创二甲工作进行了全面、系统化检查，现将检查结果总结如下：一、院办公室：决定将口腔科、耳科、眼科及鼻科合并成五官科；大型仪器设备螺旋CT无许可证；重症医学科应加强对医师及护士的业务学习；组织机构、床位人员比例计算应按照145张床位；对人力资源结构表，建议用的是全院所有工作人员并包括聘用人员在内；医院无经费支持记录，扣1分，（建议：从202*年以来预算的培训经费作好详细的记录并把相关的总结、评估等资料归档）；中、高级卫生技术人员参加继续医学教育学分未达到85%以上，扣2分；重点专科高、中、初三级医护人员数量比例成宝塔形，（建议

4、：把人员结构情况进一步划分；并把岗位聘用制度复印到制度文件盒中，人事档案资料应该分开存档。）；无编委关于床位，人员编制的正式文件；重要科室高级卫生技术人员配备不符合，扣3分。合计院办公室扣分为：6分。二、医务科建议：工作制度及职责附加一份目录进一步规范，并对临床、医技、药事、输血等质量的监督和持续改进；没有完成医疗责任保险方案和措施，扣2分；公共卫生于应急管理中有应急预案但没有组织培训及组织演练，扣1分，（建议：把相关资料补充完整并归档）；突发事件的物资贮备（药品、器械等）不符合国家规定，扣2分；查医院承担医疗救治数量及资料，不承担医疗救治任务，扣5分；建议：及时完成政府指令性任务及卫生行政部

5、门其他的指令性任务并做好相应工作总结，把相关健康教育情况资料从护理部复印来存档；医疗安全管理委员会记录本不全，扣1分；科室成立质控小组资料装档不规范，需进一步完善；质控记录本应包括输血、药物等等内容。未建立定期研究医疗质量的工作制度，扣1分；随机抽查3份复审病例存在很多问题（如无医师签名、无术前讨论记录、无院外会诊记录及邀请函等等），建议医务科再进一步督促各科。医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位没有制定相应的质量管理办法，扣5分。新技术、新项目资料不规范，应一个病例作为一个档案归档；科室申报后未制定出安全方案，扣1分。合计医务科扣分为：18分。三、预防保健科：感染性疾病科人员配备不合理扣2分

6、四、信息科信息技术人员并未定期参加上级部门组织的继续教育培训，扣1分；信息系统功能模块不全（现在进一步完善过程中）扣6分。合计信息科扣分为：7分。五、院感科：未建立重点部门控制预案，扣1分。胎盘处理有登记记录及处理协议。六、输血科操作规程未完成，扣1分；未制定质量考核与实施细则，扣1分；发血留样保存7天以上，扣1分（建议：用登记本做好保存记录及销毁方法的记录）；查输血不良反应检测回报单（建议有一个处理记录，其流程：将回报单院感或护理部做出处理意见进行处理并做好登记）。合计信息科扣分为：3分。七、检验科未按规定通过技术验收就进行RCR检测（未申报），扣2分；未按规定通过技术验收就进行HIV检测（

7、医技申报），扣2分；院内有两个以上实验室开展同一检验项目检查，扣2分；工作人员未进行安全防护知识培训，扣1分；微生物实验室安全防护设备和个人防护用品（如口罩、眼罩及面罩等）未完善，扣1分；（建议：对医疗废物条例执行记录不规范，应作进一步完善；同时应把输血科与检验科专业技术人员资料分开归档）科正或副主任未培训，扣0.5分；没有专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，扣1分；试剂、危险物品无标示，摆放凌乱，需要进一步整改，扣1分；发现过期或三无试剂，扣1分；仪器设备定期未进行校准，扣1分；发放报告单无专人发放，扣1分。合计检验科扣分为：13.5分。八、病理科管理人员未到，扣15分；建议：病

8、理科相关人员进一步完成“病理质量管理与持续改进”的内容。九、影像科学科带头人条件不符合规定，扣1分；影像资料保管不规范，不便于随时调阅，扣1分；凝难病例讨论至少每周一次，建议讨论后附一份讨论小结；未建立审核制度，扣1分；螺旋CT配置许可证资料不全，扣1分；造影剂放存、调配剂废物处理不符合规定，扣0.5分。合计影像科扣分为：4.5分。十、药剂科临床药学室工作制度不符合要求（建议重新制定），扣1分；药学部门布局（药品验收区、合格药品区、报损药品区）无标识，扣1分；无患者取药等候区、未采取措施维持患者等候顺序，扣1分；门诊处方双签名是同一人签，还有冒签名情况，扣1分。合计药剂科扣分为：4分。十一、护

9、理部护士长职称未能达到7年以上临床护理工作经验护师，扣1分，统计表应按“二甲指标规定”床位为250张来统计计算。十二、财务科相关财务与价格管理资料盒未能完成，扣30分十三、总务后勤科医院的设置布局影响隐私权的保护应该有文字性说明；新螺旋CT配置许可证未取得，扣1分；维修与报废制度未找到，扣2分；（对于大型设备分析报告，由科室落实以后，总务复印一份备档）无安全运行制度，扣1分；B超室暂无空调设施，扣1分；设备、标志及预警系统缺项或失效，扣1分；无双路供电系统，扣1分；污水处理系统未经过验收，扣4分；无污水污物处理制度及程序，扣2分；未制度放射事故等意外试剂的预案（建议：从影像科复印一份资料存档）

10、扣2分；无重要科室和重要实施、设备安全管理制度、定期检查、维修记录及安全警示标志（建议：到相关科室复印有关资料备案），扣4份。合计总务后勤科扣分为：19分。十四、急诊科急诊专业设置合理、人员相对固定未能达到，扣4分；院前急救工作制度及预案未加强学习，扣1分；无抢救制度及抢救记录，扣1分；未运行病历的监控与管理，扣5分；随意抽查门诊病历10份就有6份无记录，在书写门诊病历时未注明皮试的阴阳性。合计急诊科扣分为：11分。十五、临床科室存在问题（五官科、内儿科、外一科、外二科、妇产科）1、从整体上来看，外二科各项记录本相对比较完整规范，并制定了本科室的应急预案。2、其他临床科室主要存在以下问题：住院病历的书写应再进一步的规范，建议把复审病历这块工作转为运行病历的工作，还有在书写的同时应该注意此病历与十三项核心制度的关联程度；各记录本仍然存在着很大的问题（建议：会诊记录、死亡病例讨论记录直接在讨论会上就进行记录，最后做出总结既可）；医师交接班记录不规范，从记录上看似为新入院登记本，应需进一步加强整改；质控登记本上有问题出现时，应作出相应的整改措施。总体上来看临床科室应该加强对住院病历书写规范，加强对质控记录本、医师交接班记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等的规范记录及学习。终上所述除统计指标外一共扣133分。合计全院现阶段总扣分数为：318分。第 7 页 共 7 页