2022年医疗质量管理委员会工作计划2022.doc

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1、202*年医疗质量管理委员会工作计划202*年医疗质量管理委员会工作计划202*年医疗质量管理委员会工作计划202*年医院工作的重点是迎接等级医院评审，继续深入开展医院管理年活动、医疗质量万里行活动和创造平安医院活动，按照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。1、深化“医疗质量安全百日活动”，坚持质量管理的规范化和持续改进。（1）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。（2）狠抓医疗质量管理制度的落实，特

2、别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。（3）加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。（4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚办法。（5）严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每半年全院进行一次“三基”理论考试，

3、合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合（每周不少于1小时集中学习）。2、加强环节质量管理，保障医疗安全。（1）加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊工作人员的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合理化；规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善“急诊绿色通道”，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较

4、详细的出院医嘱和康复指导。（3）202*年医院将迎来等级医院创建，全院上下要高度重视医院等级评审工作，并以等级评审为契机，全面规范提高医院的管理和技术，把等级评审作为促进、提高、规范医院工作的有力手段，通过评审促进医院各项工作的规范化、制度化，促进医院管理，促进各级医务人员整体素质的提高，提高质量、提升服务。（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。严格执行安徽省医院麻醉科临床麻醉管理规范，麻醉质控及时上报。3、加强传染病和突发公共卫生事件管理。严格执行传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例及相关法律法规，开展全员培训，今年组织两次突发性公共卫生

5、应急演练和急诊急救演练，坚持传染病报告制度化、规范化。4、加强医技科室质量管理。（1）临床检验。执行医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。（2）医学影像。执行放射诊疗管理规定等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。环境保护与个人防护符合要求。（3）病理。执行临床技术操作规范病理分册，建立病理质量管理制度，病理

6、报告及时、准确、规范，有审核制度，开展临床随访。常规组织技术和特殊染色，以及实验室生物安全符合相关技术的基本要求。（4）临床药事。执行药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管，开展处方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续开展药品不良反应监测和报告工作。（5）临床用血。执行献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定，完善血液管理制度，做到管理到位，

7、记录齐全，按规定做完输血前各项检查，坚决避免和杜绝了经输血传染的疾病，输血前检查完成率100%，达到全血和成分输血适应症合格率90%。（6）医院感染。执行病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。推进医院感染管理规章制度的落实，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染的监测、诊断和报告。手术室和中心供应室的管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。5、加强医疗安全管理，构建和谐医患关系。（1）开展全院医疗服务安全培训，落实异常医疗情况报告制度、危重患者访视制度及值班与交接班制度等医疗安全和危机管理制度，及时预防和处理医疗风险，防范医疗安全事故。

8、加强医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位的管理。切实把危重病人管理、围手术期管理、输血和不良反应管理、有创诊疗操作程序等关键流程管理好。（2）教育职工尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履告之义务，增进医患沟通。和谐医患关系，防范因医疗纠纷引发的群体性事件。（3）危险物品、特殊药品和重要部门的安全管理规范有序，严防安全事故。6、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案讨论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生的临床医学知识，同时认真完成好基层医生的培训任务和对口支援工作。医疗质量管理委员会二一三年一月二十日扩展阅读：医疗质量管理委员会工作计划医院202*年医疗质量管理委员会工作

9、计划202*年医院工作的重点是继续衔接上一年度的医疗质量管理的势头，加大对诊疗规范、病历书写、知情告知、急救技能和服务态度的培训、监督和检查，按照以上的计划，医疗质量管理委员会将制定一系列的实施方案。1、检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及奖惩措施。继续实施住院病历奖惩细则，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。针对今年门诊病历检查中，特别是五官科的门诊病历、处方、知情告知制度的明显缺陷，医疗质量管理委

10、员会计划今年制定门诊病历书写奖惩办法、知情告知制定等进行强制管理；联合药事管理委员会对门诊处方加强质控，特别是抗菌素应用和辅助用药的规范化管理。2、按时完成每季度一次的医院医疗质量考核与评价，考核与评价结果由医疗质量管理职能组织以书面形式提交医疗质量管理委员会季度例会。3、修订全院“三基”培训计划，定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”的培训，今年计划集中组织一次全院性的“三基”考试。4、组织全院学习医疗法律法规、规章制度、诊疗常规、标准预防与手卫生规范、传染病防控、医院感染防控和诊断标准等。5、全年对科室质控小组组长进行考核。（年末进行）6、根据医院人员变动情况，及时调整医疗质量管理委员会

11、成员，成立医院医疗质量检查小组，负责医疗组、医技组、药剂组的医疗质量监督考核工作。7、每季度由业务院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨问题，总结工作。8、根据病历书写基本规范和医院评审的要求，结合我院实际，修订本院病历书写规范各科管理质量检评标准和质控标准、并组织实施和督促落实。计划实行电子病历，制定电子病历书写暂行规定，按规定组织落实。具体设想：时间1-3月1-6月3-6月内容抗菌药物、辅助药物使用整治加大住院病历质控加大门诊病历、处方、知情告知制度的管理时间7-8月8-9月10月内容三基训练急救技能训练急救技能考试，尽量组织技能比赛5-6月制定门诊病历、处方、知情告知的奖惩细则11-12月院感培训医院医务科医院医疗质量管理委员会202*年10月30日第 7 页 共 7 页