医院护理质量督查通报.doc

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1、 护理质量督查通报 护理部 目 录第一部分 护理质量督查.1一、护理质量小组督查.1二、零容忍制度督查.7三、门诊护理质量督查.7第二部分 重点部门专项督查.8第三部分 重点环节专项督查.8一、患者身份识别和查对制度专项督查8二、输血质量专项督查.9三、围手术期护理质量督查.9四、夜班护理质量督查.10五、归档病历督查.13六、在院病历督查.17第四部分 护理质量督查反馈.21第五部分 优质护理服务满意度调查.21第六部分 护理员满意度调查.21第七部分 护理信息.22第一部分 护理质量督查一、护理质量小组督查督查时间：2021年06月02日09:30-11:00督查人员：孙莉、李嫄平、陶丽、

2、王桂侠、牛云凤、韦利芳、李杰敏、张媛媛、王秀英、侯业平、王治芳、陈娟、崔继红、孙园园、田飞飞、高娜、李云、刘昕、张婧、张芝、张艳芝、刘俐、刘桂芳、何娇娇、黄慧慧、吕秀芹、单昊明、张艳茹、张雪萍病房管理：中医科：33床 张利君 床摇把用后未归位。感染科：45床 杨永波 床头柜物品摆放不整齐。血液肿瘤二病区：1、监护室多个床头柜物品摆放多、乱。 2、开水间 地面有垃圾。肿瘤放疗科：1、28床 床头柜及床下物品摆放乱。 2、十病房 窗户栏杆上搭有毛巾与衣物。肿瘤一病区：1、十病房、十一病房 窗户栏杆上搭有毛巾与衣物。2、 患者陪护体温监测登记本病人姓名栏空项。3、 第八病室 垃圾桶外扔有垃圾。4、

3、多个病房墙边地面卫生保洁差。泌尿外科：1、15床 陪护椅未收。 2、2床、6床 床头柜物品多、乱。 3、9床 空输液瓶在输液架上未收回。4、18床 盖花被子。5、41床 床摇把未收。心胸外科：1、第二病室 栏杆上挂多条毛巾。2、13床、15床 床摇把未收。3、15床 陪护椅未收。4、21床 一瓶生理盐水挂在输液架上未回收。消毒隔离：中医科：监护室三氧机登记本无启用时间。感染科：1、缓冲间一治疗盘内无手消，抢救盒内少砂轮。2、治疗室和医生办公室三氧机消毒时间与记录不一致。3、治疗室 配置的肝素未贴瓶口贴。血液肿瘤二病区：1、治疗室 使用中的锐器盒开启时间不清晰。2、治疗室 黄色垃圾袋没有标识。肿

4、瘤放疗科：换药室 没有配备手消。肿瘤一病区：换药室 没有配备手消。泌尿外科：1、3床 终末处理不到位。2、治疗室 锐器盒医疗垃圾种类标识错误。3、病区消毒记录本6月2日早上未记录。心胸外科：1、治疗室 一瓶500ml生理盐水无开启时间。2、十二病室 终末处理不到位。3、4床、6床 未吸氧，吸氧管未保护。4、24床 陪护椅上扔有一个吸氧管。5、27床 吸氧管在床上放着。护理文书：感染科二病区：1、3床 张忠华 临时医嘱5月20日小便常规、大便分析组合至今未检查。2、19床 姚玉兰 临时医嘱6月1日输血后生理盐水未签执行人及执行时间。3、25床 王文先 临时医嘱尿液药敏培养已变蓝，未签执行人及执行

5、时间。4、科室多个病人护理计划专科性不强。5、28床 陶学礼 护理记录格式错误，开头未统一空两格。中医科：1、33床 张利君 临时医嘱4月22日小便常规、大便分析组合至今未检查。2、6床 谢发英 护理计划不全面。3、25床 魏兰英 评估入睡困难未制定相关护理计划，制定护理计划中混有护理措施。各项记录本：中医科：每月高警示药品检查记录5月份专职护士未签名。一级/危重患者护理质量：中医科：1、33床 张利君 医嘱为一级护理，床头护理级别插卡为黄色。患者湿化瓶氧流量记录为2-3L/分，实际吸氧流量超过4L/分。患者不了解床尾提示牌作用。护理计划、护理记录单缺乏专科性。2、36床 高友贤 医嘱为低盐低

6、脂饮食，床头饮食提示牌上书写为：糖尿病饮食。患者不了解饮食注意事项。感染科：1、1床 高渊 5月24日体温单疼痛未绘制。护理计划缺乏专科性。2、39床 李吴氏 6月1日患者肌注来比林，护理记录单未记录用药后的体温变化。心胸外科：1、3床、13床 患者有胸管和吸氧管，管道评分为“0”,13床患者吸氧，吸氧卡未写流量。2、10床 李光学 患者护理记录单未及时记录。3、19床 董子莲 正在输入的奥美拉唑，执行单未签字。4、21床 林德 腹腔引流袋未写名称。 血液科：1、31床 满月芝 正在使用中的留置针外渗，值班护士未及时发现。2、33床 隔帘脏。3、36床 郭素贞 更换的液体瓶未及时收回。患者不知

7、所输药物的作用。4、监护室巡视单未按要求进行巡视。肿瘤放疗科：1、41床 王建乐 患者指甲长，不知所输药物的名称及作用。2、29床 刘玉田 留置针贴膜下有回血。3、33床 黄心亭 床单元不整洁、盖花被子。肿瘤一病区：1、36床 李玉通 尿袋上无标识。2、27床 黄新才 患者正在输入的液体速度太快。3、+4床 姜德辛 5月28日头孢曲松钠皮试无核对人签字。二级、三级护理： 泌尿科：1、45床 孟勇 围手术期护理记录单未观察记录敷料情况，敷料已渗透。2、29床 杨洪显 患者保留导尿袋放在床上(未低于膀胱水平）。3、20床 常文君 心电导联线压在身下，护理计划无专科性、计划与措施混淆。生活自理能力评

8、分25分，护理措施为“完全依赖”。护理安全：中医科：急救车交接班记录本每月封存时记录书写不规范。感染科：医用冰箱未按时除霜。泌尿科：1、护理不良事件公共部分原因分析与鱼骨图上的原因分析不符。2、高危药品交接班记录本6月2日A班接班者未签字。心胸外科：1、急救车封存，2月-5月无开封检查记录。2、高危药品存放不符合要求。血液科：患者Morse评分属高危患者，护理措施落实不到位。肿瘤放疗科：57床 床尾悬挂警示牌，病历无高风险评估。护理教学：泌尿科：4月份N1-N3培训记录中，考核评价的考核结果填写错误。心胸外科：5月份护士理论培训记录中有一张废纸打印。血液 肿瘤二病区：个别护士分层培训手册学习内

9、容记录过于简单。肿瘤放疗科：1、4月份护理查房总结及效果评价单格式不规范。2、N1级护士操作培训记录中通知未盖章。肿瘤一病区：3月份N4-N5护士培训记录总结及效果评价单科室带教未签字。中医科：1、个别护士业务学习本缺少3月份学习记录。2、 个别护士分层培训记录字迹潦草。 感染科：1、分层培训手册部分护士没有提问记录。 2、个别护士护理查房和病历讨论没有记录。急救管理：泌尿科：1、急救车登记本5月份药品、物品记录未签名。2、治疗盘内过敏试验盒内有污渍。心胸外科：1、23床 吸痰用水未注明开启日期。2、急救车登记本封存签名不完善。血液 肿瘤二病区：一治疗盘急救盒内不清洁。肿瘤放疗科：20床 床头

10、使用后的流量表未收回。中医科：25床 魏兰英 中心供氧未使用，氧气阀门未关闭。感染科：1、急救车内一包心电电极有效期2021年8月，无近期失效标识。 2、个别高警示药品未贴高警示标识。健康教育：中医科：1、25床 魏兰英 患者对药物的名称和作用不掌握。2、36床 高友贤 患者对健康路径内容掌握不全。3、33床 张利君 患者对疾病产生的相关因素不掌握。感染科二病区：1、12床 宋玉兰 患者对健康路径内容掌握不全。2、13床 王乐桥 患者对疾病产生的相关因素不掌握。3、9床 吕秀芝 患者对药物的作用不知晓。优质护理：中医科：36床 高友贤 面部胡须长。感染科二病区：1、6床 李林 家属及患者对疾病

11、的主要知识掌握不全。2、9床 吕秀芝 床单元凌乱、床头柜不整洁。督查时间：2021年06月03日09:00-11:00督查人员：王莹莹、李晓慧、李侠、孙坤坤、占菊荣、徐平、郭璐璐、冯晓静、刘慧卿优质护理：泌尿科：10床 李进海 饮食低盐低脂不知晓。心胸外科：22床 冯士海 吸氧管拔除，无效吸氧。血液肿瘤二病区：1、31床 患者大便已解，大便标本未检查。2、13、37床 指甲长。肿瘤放疗科：1、2床 氧气已停，无停氧时间。2、31、34床 健康教育单责任护士栏空项。3、+12床 王彦军 巡视单未记录。4、40床 指甲长。肿瘤一病区：1、36床 床头牌护士栏空项。2、37床 水维发 不认识责任护士

12、。3、33床 颜春芳 指甲长。健康教育：泌尿科：1、34床 李桂平 患者饮食种类、性状没有掌握。2、35床 郑蒙 患者跌倒坠床注意事项没掌握。心胸外科：1、26床 刘付仑 患者对饮食注意事项不掌握。2、22床 冯士海 患者对输入药物的名称作用不知道。血液肿瘤二病区：1、12床、14床 健康教育路径单宣教对象选项空项。2、5床 李井英 患者饮食种类、注意事项掌握不全，路径单内容不掌握。肿瘤放疗科：1、52、55床 患者对饮食指导不掌握。2、49床 患者不知床尾悬挂的防压疮牌作用。3、33床 患者床尾悬挂的过敏提示牌不知作用。肿瘤一病区：1、57、58床 患者对饮食指导不掌握。2、55床 患者不知

13、床尾悬挂的各项风险提示牌作用。3、11床 韦婷 患者对正在输入药物不知作用。护理文件书写：血液肿瘤二病区：1、18床 刘希谦 5月30日22:10医嘱0.9%NS100ml+格拉司琼3ml静脉滴注st，无护理记录。2、19床 潘少杰 5月29日18:46医嘱胃复安10mg肌肉注射st，无护理记录。3、8床 殷芳 体温单6月1日19:00体温未绘制。4、13床 任常修 体温单5月23日19:00体温未绘制。5、7床 明顺林 5月26日13:06护理记录单护理措施：“给予一级护理，改善微循环对症治疗，完善相关检查”护理措施不规范（老年医学科综合病区）。肿瘤放疗科：1、+11床 李学勇 5月20日1

14、5:44钆喷酸葡胺注射液2ml静脉推注st未签字（CT室）。2、25床 蒋凤真 5月3日08:30医嘱：盐酸氯丙嗪25mg肌肉注射st，无护理记录。3、28床 王永梅 入院诊断宫颈癌，5月15日妇科会诊阴道不规则流血多月，护理记录无相关病情记录及护理措施。肿瘤一病区：1、+16床 马莉莉 5月22日15:51头孢哌酮舒巴坦皮试无结果时间及核对人签字。2、12床 姜德亭 入院诊断肺恶性肿瘤，呼吸科会诊记录：患者咳嗽、咳黄色粘痰，护理记录无相关病情记录及护理措施。3、53床 侯立彦 5月8日09:04盐酸消旋山莨菪碱10mg肌肉注射st，无护理记录。心胸外科：1、7床 张国杰 入院日大便漏绘。2、

15、12床 王桂兰 患者生命体征多次漏绘制。3、9床 庞中杰 5月31日08:45护理记录“患者心率慢取消手术”，未记录心率次数，脉搏栏无记录。泌尿科：1、40床 耿继权 6月3日07:00生命体征未绘制。2、1床 陈小伟 专科护理计划不全面。3、5床 代敏 6月7日16:31护理记录患者吸氧，吸氧方式、吸氧流量未标识。督查时间：2021年06月08日09:00-10:30督查人员：崔继红、田飞飞、孙园园、高娜、李云、刘昕、张婧病房管理：耳鼻咽喉科：九病室 门后垃圾栏旁边放置有垃圾。眼 科：1、23床 陪护椅有污渍。 2、进入病区登记本扫码栏均空项。康复科：1、22床 床边私人物品较多。2、 多个

16、病房床下物品摆放多，乱。3、 护士更衣间卫生间有气味。（没有通风系统）4、 储藏室放有饮水机。急诊外科：1、22床 铺花被子。2、20床 床摇把未收回。3、16床、20床 床头柜物品乱。消毒隔离： 耳鼻咽喉科：1、治疗室 一包使用中的棉签没有开口日期。 2、治疗室 台面上一瓶开启的250ml生理盐水封针液体没有黏贴瓶口贴。眼 科：值班室 干手纸用完后没有及时添置。急诊外科：1、止血带消毒后存放不规范。 2、一瓶手消开启后无开启时间。 3、治疗室物品摆放混乱。4、治疗室一瓶生理盐水开启后未写用途。5、放注射器的收纳箱表面有污渍。督查时间：2021年06月09日09:00-11:00督查人员：李侠

17、、孙坤坤、占菊荣、王莹莹、李晓慧、张芝、张艳芝、刘俐、刘桂芳、何娇娇、黄慧慧健康教育：耳鼻喉：5床 健康路径单内容掌握不全。眼 科：26床 李绍广 健康路径单日期空项，疾病产生的相关因素不掌握。康复科：1、19床 不认识责任护士。2、15床 康复锻炼的方法和步骤掌握不全。急诊外科：1、5床 陶相友 正在输入药物不知道药名及作用。2、3床 王翠侠 输入药物的作用未掌握。优质护理：耳鼻喉：23床 单元有污渍未及时更换。眼 科：1、25床 陈水氏 入院宣教患者患者掌握不全。2、33床 路秀兰 指甲长。康复科：王夹兵 床头柜物品摆放不整齐。急诊外科：14床 床单元终末消毒不到位，有碎屑。护理教学：急诊

18、外科：3月份理论培训成绩月份记录错误。急救中心：1、护士培训手册均无提问记录。2、护士 赵冬雪 科内学习未填写在前面目录中。眼 科：护士分层培训5月份通知未盖章。康复科：2月份操作考试评分标准无监考人签名及考试时间。急救管理：急诊外科：一治疗盘急救盒内地塞米松字迹模糊，无法辨认。急救中心：车牌号为皖K62C11的急救车上急救箱普罗帕酮药盒内无药品未及时补充。硫酸镁盒内无药品未及时补充。眼 科：换药室 氧气口未加盖防尘塞。康复科：1、急救车血压计未按照急救示意图放置。3、 治疗盘药物过敏试验盒子内多1个一次性针头，盒子不清洁。二、零容忍制度督查违反零容忍制度第10条：护理不良事件未按照规定时间上

19、报或隐瞒不报。6月18日不良事件上报：神经外科ICU: 患者5月20日行去骨瓣减压术，术中植入桡动脉置管一根，6月3日拔除后发现在患者手掌大鱼际肌有一2x2cm大小压疮，立即给予相关措施处理，未按照护理不良事件管理要求及时上报。违反零容忍制度第10条：护士做治疗时，未执行查对制度，未以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者确认6月28日不良事件上报：急诊科：一输液患者由于四肢外伤已输液数天。由于急诊输液病人较多，当班护士未严格执行三查七对，错把43号门诊输液患者的鼠神经生长因子肌注给了42号患者，注射完毕后，患者提出疑问护士才发现错误。三、门诊护理质量督查南 区：督查时间：2021

20、年06月10日09:00-11:00督查人员：刘冬梅、付应敏、宁洁、王晶晶、邱文娟、孟俊英CT室：增强CT穿刺桌上两个使用中的注射器和半包棉签均无标识；急救盒药品摆放过多，未按规定管理。口腔科：1、6号诊室 台上一瓶手消和小瓶碘伏均无标识。2、无菌间 一大瓶酒精基本用完，无标识。耳鼻喉科：1、一诊室 无菌柜里面灰尘多。2、喉镜包内32个喉镜一起打包消毒，建议分批次包装进行消毒。PICC换药室：一名护士戴燕尾帽给患者换药，建议戴一次性圆帽。内镜室：1、7诊疗间 台面上同时打开3个胃镜检查包。2、5诊疗间 无痛胃镜室，麻醉师同时抽取多支麻醉药品，直接放在诊疗台治疗单上，未铺无菌盘；常用药品去甲肾上

21、腺素未固定数量。疼痛科：1、紫外线消毒记录本上2根灯管消毒时间未分开记录。2、治疗盘内一瓶小瓶手消无标识。3、医疗垃圾袋无标识。4、备用药品混放，利多卡因未按高危药品管理。北 区：督查时间：2021年06月10日09:00-11:00 督查人员：王美、张苏影、周丽萍、臧玲、李蓓蕾耳鼻喉科：一袋棉纱条已开启，未注明开启时间。口腔科：1、一位医生旁边站多个患者及家属，未做到一医一患。2、垃圾桶周围的地上有许多垃圾。3、文件柜内物品摆放杂乱。4、水池旁边一个75%酒精缸，无开启时间和签名。5、三个洗手池仅有一瓶洗手液。6、拖把放在水池上，不符合要求。7、技工室 地面、桌面上颜料清洗不掉。门诊妇科手术

22、室：进门水池旁，无洗手液和干手纸。儿科输液大厅：1、一袋棉签开启时间为2021年6月9日08:50（已过期）。2、穿刺室内垃圾桶周围有许多垃圾，用后的止血带放在一塑料袋内，不规范。急诊内科：1、一瓶开启的手消毒剂失效时间为2021年6月9日07:00，已过期。2、诊室水池旁无干手纸。第二部分 重点部门专项督查督查时间：2021年06月08日09:00-11:00督查人员：张露露、周平、徐翠、韦洪军二部手术室：1、分层培训手册：个别护士业务学习记录时间未具体到小时。2、麻醉药品管理：高危药品无标示；麻醉药品与眼科粘弹剂混放。3、麻醉恢复室：除颤仪自6月2日未每天自检，记录不完善。4、消毒隔离：一

23、次性无菌物品与非一次性无菌物品混放；锐器盒存放使用后的止血带。导管室：1、分层培训手册:个别护士自3月份培训未记录。2、消毒隔离:备用吸痰机放在污物通道，并用黄色垃圾袋包裹。第三部分 重点环节专项督查一、患者身份识别和查对制度专项督查督查时间：2021年06月02日09:30-11:00督查人员：陶丽、王桂侠、崔继红、孙园园、田飞飞、高娜、李云、刘昕、张婧中医科：25床 魏兰英 临时医嘱尿常规、尿微量白蛋白无执行人及执行时间。感染科：1、19床 姚玉兰 临时医嘱输血用生理盐水（血已输）无执行人及执行时间。2、25床 王文先 临时医嘱尿液药敏鉴定无执行人及执行时间。血液、肿瘤科：口服药发放记录本

24、6月1日与6月2日护士登记记录中间空了几行。肿瘤放疗科：37床 尹恒明 腕带上床号写为年龄。肿瘤一病区：22床 李娟 5月30日临时医嘱尿沉渣未执行。泌尿外科： 1、57床 谢君石 正在输甲硝唑组执行单未签字。 2、31床 牛春报 腕带字迹模糊、涂改。 3、24床 孙建彬 腕带科室栏填写为：泌。心胸外科：1、25床 牛中平 输液卡上加药时间无法辨认。 2、49床 张志宣 腕带床号涂改。 3、21床 正在输入白蛋白，提前把生理盐水挂在输液架上。 4、5床 魏久士 输液卡上加药人未签名。5、医嘱核对本未打印使用说明。督查时间：2021年06月08日09:00-10:30督查人员：崔继红、田飞飞、孙

25、园园、高娜、李云、刘昕、张婧眼 科：医嘱核对本缺少6月3日医嘱总核对签名。康复科：41床 李兰英 6月4日06:59临时医嘱糖美抗原执行后没有及时签名。急诊外科：1、26床 搬床后腕带床号没改。 2、22床、6床 腕带字迹模糊。 3、20床 家属未戴绿腕带。 4、医嘱核对本总核对签字错误，应写“医嘱总核对”。 5、口服药登记本病人未签字。二、输血质量专项督查督查时间：2021年06月02日09:30-11:00督查人员：孙莉、李嫄平感染科二病区：输血登记本记录不规范。中医科：提问护士输血三查十对回答不全。督查时间：2021年06月03日09:00-11:00督查人员：冯晓静、刘慧卿、徐平、郭璐

26、璐血液肿瘤二病区：1、12床 韦丙月 5月26日15:35输血浆200ml无输血过程护理措施记录。2、输血不良反应处置流程护士掌握不全。肿瘤放疗科：输血不良反应处理流程护士回答不全。心胸外科：护士吴凤对输血不良反应处理与上报流程掌握不全面。三、围手术期护理质量督查督查时间：2021年06月02日09:00-10:00督查人员：张芝、张艳芝、刘俐、刘桂芳、何娇娇、黄慧慧泌尿科：9床 秦宏英 患者不知道防导管滑脱警示标示作用，不知道术后功能锻炼方法。心胸外科：1、19床 董子莲 患者不知道防导管滑脱的意义。2、23床 周广伟 术后饮食指导不到位。督查时间：2021年06月09日09:00-11:0

27、0督查人员：张芝、张艳芝、刘俐、刘桂芳、何娇娇、黄慧慧急诊外科：1、19床 朱跃进 6月1日坠床跌倒评估高风险人群，未在规定时间内续评。2、20床 王社诊 疼痛评估附属信息未完善。3、22床 陶相宾 右胫腓骨骨折 首页记录四肢情况正常与实际病情不符。首页缺少观察患肢血运等相关专科计划。术后体温单上疼痛评估频次不够。患者今日手术手术部位无标识。耳鼻喉科：1、12床 张嘉运 围手术期护理记录单与住院患者护理记录单转单无记录。2、16床、30床 术后未建立疼痛评估单，询问病人术后均有疼痛。眼 科：13床 孙雨馨 病人手术已返回病房，附属信息部分术前内容空项。四、夜班护理质量督查北 区：督查时间：20

28、21年06月02日19:00-20:00督查人员：刘冬梅、臧玲、陶丽、孙莉、李晓慧、朱丽、张敏、冯丽萍、李侠、吕秀芹、何娇娇、刘桂芳、张艳茹、陈静中心手术室：生活区 医疗垃圾袋无标签。妇 科：1、换药室 锐器盒过满未及时封存。2、换药室 一包止血钳无开启时间。3、部分病人及家属未戴口罩。儿一科：1、第三病室 地面卫生差。2、护士站 一锐器盒无开启时间。3、部分病人及家属未戴口罩。儿二科：病区个别患儿家属未戴口罩。内分泌二病区：第三病室卫生间地面湿滑。老年医学科：当班护士对病人动态不了解。产一科：部分家属未戴口罩。产二科：第六病室 地面有垃圾。产三科：1、部分家属未戴口罩。2、值班护士未戴头花。

29、产 房：个别陪产家属不戴口罩。输液厅：1、雾化吸入装置放入生活垃圾桶内，医疗废物分类处理不正确。2、病室环境输液瓶回收处，垃圾有死角。中医科：个别家属未戴口罩。南 区：查房时间：2021年06月11日19:00-20:00查房人员：周彩凤、李利华、宁洁、李杰敏、孟俊英、高娜、李晓昱、王桂侠、孙园园、崔继红、徐平、张婧、韦利芳急诊外科：1、病房门禁桌面一瓶手消5月22日失效。2、进入病区登记本只登记到5月17日。3、3床 赵文海 病人外出检查，输液架上一瓶100ml的生理盐水无任何标识。4、4床 李兴华 病人正在输入的VC组执行单没有签名。ICU：1、护士站柜下有垃圾。2、 值班护士没有掌握在院

30、人数。心胸外科：换药室 一干缸未盖盖子。泌尿外科：1、开水间 水池内倒有剩饭，不清洁。2、换药室 治疗车上有一污染的治疗巾。全科医学科：个别患者家属口罩佩戴不规范。骨关节科：治疗台多个注射器抽有液体，无标示。骨手外科：1、治疗盘一袋棉签无开口日期。2、血糖测试盒内一瓶酒精开口日期模糊。神经外科二病区：护士未佩戴胸牌。神经外科一病区：58床 湿化瓶记录卡无床号、姓名、性别。神经重症：1、12床 一瓶液体加药时间15:35，查房时间19:30仍未输上。2、护理站 一瓶手消开启时间为5月10日。外一科：1、31床 正在吸氧无吸氧卡。2、32床 吸氧管道接口未封闭。外二科：29床 吸氧管脱落。外三科：

31、1、28床 氧气未吸，无停氧时间，氧气未关闭。2、第十病室 巡视单记录到6月11日14:00。共性问题:部分家属和病人未戴口罩。南 区：督查时间：2021年06月16日 19:00-20:00督查人员：王美、单昊明、王莹莹、张露露、孙坤坤、张雪萍、魏利华、张丽、李静、王洪梅、周平、姚芬、陈娟、杨帆神经内一科：开水箱上放有患者食物。内分泌：33床 崔翠芝 指甲长。肾内科：护士站地面卫生差。消化内科：1、护士站 地面不整洁。2、34床 液体已配制未贴瓶口贴。神内二：1、20床 患者指甲长。2、开水间 地面湿滑。神内三：1、第六病室 地面脏。2、31床 尿管无标示。呼内一：1、病房内部分病人与家属未

32、佩戴口罩。2、医疗垃圾桶旁边地上有2个用过的腕带。呼内二：1、病房内部分病人与家属未佩戴口罩。2、50床 许建国 氧气管置于床上未戴。心内一：病房内部分病人与家属未佩戴口罩。心内二：病人和家属戴口罩不规范。血液肿瘤科：1、病人和家属戴口罩不规范。2、16病病室 卫生间地面脏。肿瘤放疗科：病人和家属戴口罩不规范。肿瘤内科一病区：治疗室一瓶开启的手消6月13日已到期。耳鼻咽喉头颈外科：治疗室 一瓶开启的溶媒液时间记录错误。康复科：治疗盘备用急救药品：地塞米松有效期到2021年6月未提前更换；另一支药物标示已磨损看不清。共性问题：病人及家属戴口罩不规范。北 区：督查时间：2021年06月23日19:

33、00-20:00督查人员：刘艳丽、刘慧卿、孙俊婷、李秀英、李芳、侯业平、牛云凤、杨文华、王晶晶、刘昕、林琳、周静、郭璐璐、王秀英中心手术室：医疗垃圾和生活垃圾混放。妇 科：1、治疗盘垃圾未处理，棉签开口没有写日期和时间。2、病房家属都没有佩戴口罩。儿一科：1、部分家属未佩戴口罩。2、治疗室 地面卫生差。儿二科：1、治疗室 一包棉签开启日期模糊不清。2、治疗车上一瓶手消开启时间5月21日08:00，超期使用。3、部分家属未佩戴口罩。内分泌二病区：1、部分家属未佩戴口罩。2、执行单签字混乱，执行时间及签名不认识。老年医学科：1、治疗台上一瓶手消开启时间5月20日08:00，超期使用。2、部分患者家

34、属未佩戴口罩。产一科：18床 床单元不整洁，床头物品杂乱。产二科：巡视单记录不及时，字迹潦草不易辨认。新生儿：治疗车上治疗盘使用后物品未收拾。产三科：1、茶水房 地面湿滑。2、护士站 台面乱。产 房：产房门口多数家属都没有佩戴口罩。输液厅：1、治疗盘内一个抽有液体的注射器无标识。 2、配制后的药液，护士签字潦草。急诊科：6月22日冰箱温度交接班本夜班护士未交接。中医科：值班护士未佩戴帽子。感染科：一瓶酒精开启日期2021年6月18日，失效日期2021年6月24日记录错误。五、归档病历督查督查时间：2021年06月01日08:00-10:00督查人员：刘冬梅、王美、卢小燕、李丽华内分泌二病区：1

35、、2123572 20床 孔令水 长期医嘱执行单从4月1日入院至4月9日执行人及停止医嘱执行人签字均为牛云凤。2、2123118 19床 郝云明 长期医嘱执行单执行人及停止医嘱执行人均为牛云凤。3、2123918 21床 韩东海 患者医生病历记录4月3日20:00测血糖HI，给予胰岛素调整为4个单位/小时泵入，护理记录未记录。4、2125429 +8床 刘磊 患者长期医嘱单从4月8日入院至4月13日出院执行人及停止医嘱执行人均为牛云凤。患者右足四、五趾压痛、骨折，未制定相关护理计划及护理措施。5、2127952 +8床 辛国芳 长期医嘱单从入院至出院执行人及停止医嘱执行人均为牛云凤。6、212

36、9057 23床 洪秀萍 长期医嘱单从入院至出院执行人及停止医嘱执行人均为牛云凤。7、2127940 21床 张凤兰长期医嘱单从入院至出院执行人及停止医嘱执行人均为牛云凤。4月25日出院，无出院护理记录。8、2127462 22床 韩张氏 长期医嘱单从入院至出院执行人及停止医嘱执行人均为牛云凤。新生儿科：1、病案首页上所有病历责任护士均未签字。2、2130511 李萍萍之子 病历中有两份相同的临时医嘱单。新生儿危重护理记录单及一般护理记录单除4月27日22:40入院时护士长签一次审阅外直至5月11日出院再无质控护士或护士长审阅签字。血糖监测表与一般护理记录单装订顺序错误。3、2130927 侯

37、金玲之子 危重新生儿护理记录单从4月29日至5月7日无质控护士或护士长审阅签字。血糖监测表与一般护理记录单装订顺序错误。7、2131443 任秋梅之子 5月6日08:38电解质、心肌酶谱、肝功能、C-反应蛋白已执行，无执行人签名及签执行时间。(有报告单)从5月1日入院至5月7日出院危重单及一般护理记录单无质控护士及护士长审阅签字。眼科：1、2133173 熊氏 医嘱：眼科术后护理常规，术后医生记录：左眼结膜充血，护理记录无相关内容。2、2130177 梁佳欣 左舌下囊肿，术后疼痛均绘制为0，与病人实际不符。医生记录：左颌下轻微肿胀，扪诊有痛感，张口稍受限，疮缘稍充血肿胀护理未记录相关内容。督查

38、时间：2021年06月11日15:00-17:30督查人员：刘冬梅、王美、李丽华肿瘤二病区：1、2117454 刘团结 护理计划中有许多护理措施，未制定心理护理，监测血糖等。胰头癌术后、胆囊结石、糖尿病，Morse评估单超过一个医学诊断0分，不正确，应评为25分。张焘2020年4月15日在外院行手术，在DVP评估单中一年内腹部手术3分，未评。张焘2、2128583 李春付 护理计划与护理措施混淆，护理计划：饮食指导，之后又写了许多具体措施。（应写入护理记录单中，相反护理记录中却未写具体指导内容）李茹玉DVP评估单：一年内腹部手术3分未评入分值。（2021年1月21日腹部手术）李茹玉3、2124

39、758 谷万顺 入院评估：大便正常，护理计划：观察大便情况，护理记录中无相应观察内容。肺癌、慢阻肺，Morse评估单：超过一个医学诊断0分，不正确。4、2127794 韩秀梅 长期医嘱单：4月17日-4月22日执行人均是占菊荣。带入输液港，未制定相关护理计划，反而写一些禁在上肢静脉穿刺等具体措施。许珂Morse跌到评估单：超过一个医学诊断0分，不正确，应为25分。5、2125032 张英长期医嘱单执行人签名均为占菊荣。住院患者护理记录单“R”与体温单记录“R”不一致。6、2124047 陈宜清 长期医嘱单执行人签名均为占菊荣。7、2122283 蒋李氏 长期医嘱单执行人签名均为占菊荣。8、21

40、19354 常洪礼 临时医嘱单尿沉渣无执行时间及执行人签名。呼内二：1、2128832 李素英 4月21日11:18临时医嘱全血+药敏+鉴定，4月21日11:19临时医嘱全血+药敏+鉴定，有执行时间无执行人签名。4月23日08:56尿沉渣有执行时间无执行人签名。2、2128915 杨秀德 2021年4月21日入院，7天后未再次测体重并记录，4月29日出院。3、2125638 张士龙 4月9日11:27临时医嘱头孢西丁钠皮试执行时间4月9日11:30；4月9日11:27长期医嘱头孢西丁钠执行时间4月9日11:27。4、2127997 李桂云 4月18日入院，4月28日出院，护理记录无护士长或质控

41、护士审阅签字。5、2129280 李天俭 4月23日入院时腰部疼痛评分2分，入院护理评估记录单无相关护理计划。任倩倩6、2122447 牛振中 3月29日10:17头孢哌酮钠舒巴坦皮试执行时间为3月29日10:21，长期医嘱头孢哌酮舒巴坦组q8h执行时间为3月29日10:18。4月3日13:03临时医嘱痰液结核菌涂片检查有执行时间，无执行人签名。4月6日16:00危重护理记录单记录血氧饱和度75%，已通知医生未记录如何处理，至4月7日06:00血氧饱和度才恢复正常，一直在85%-87%之间。4月6日19:01临时医嘱血气分析，未见报告单，有执行人及时间。7、2129517 马杜氏 住院患者护理

42、记录单首次记录：患者入院时诉胸闷、气喘不适，而后未再观察记录胸闷、气喘改善情况。8、2128956 韩朱氏 长期医嘱单与临时医嘱单排序错误。患者入院、出院均诊断抑郁状态，护理计划给予心理护理，护理记录未体现心理护理。血液内科：1、2125532 冷玉东 4月14日9:58医生病程记录：患者诉手脚及颜面浮肿，予利尿对症处理，护理记录中未记录。4月17日11:54医生病程记录：患者诉偶有手脚抽搐，予以补钙对症处理护理记录未记录。2、2126717 代士海 入院护理评估记录单联系地址不详细，未具体到乡、村。医生记录偶有黑便，入院评估单记录大便正常。刘曼利3、2125215 王敏 4月12日22:13

43、长期医嘱马来酚氯苯那敏片，执行及核对护士为护士长占菊荣。患者重度贫血，医生记录皮肤色泽苍白，入院护理评估单皮肤：正常；医生记录大便黑，入院护理评估单大便正常；未制定相关护理观察计划。许珂4、2125070 张幸福 患者系血小板减少2年入院，护理计划未制定预防感染的计划。5、2122943 路静辉 护理计划中有观察大便情况但护理记录单中无相关观察内容。长期医嘱单3月29日-4月6日执行人签名均为占菊荣。6、2126420 唐美琪 护理计划中制定对放疗者做好皮肤护理但护理记录单中无相应观察内容。7、2125541 梁芳住院病案首页质控护士未签字。患者抑郁症，护理计划中有心理护理，护理记录单中无相关观察内容。护理计划中有观察大便情况但护理记录单中无相关观察内容。此患者由内分泌二病区转入血液内科 住院患者护理记录单均未记录转科，只在一页记录单上续记录。督查时间：2021年06月22日08:00-11:00督查人员：王美全科医学科：1、2125232 韦义隆 病案首页：责任护士和质控护士签字潦草。刘永侠长期医嘱单和临时医嘱单：责任护士签字潦草。刘永侠护理计划制定不全面，如纳差、咳嗽、咳痰、压疮均未制定相关计划。张宁护理措施书写记录不全，未依据护理计划内容书写相应措施。压疮