宫腹腔镜联合cook导丝治疗输卵管梗阻性不孕症的临床分析-刘静.pdf

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1、 分类号： R737.31 密 级： - 学 号： 2010409006 单位代码： 10759 石河子大学 硕 士 学 位 论 文 宫腹腔镜联合 COOK 导丝治疗输卵管 梗阻性不孕症的临床分析 学 位 申 请 人 刘 静 指 导 教 师 赵 霞 教 授 申 请 学 位 类 别 专 业 硕 士 专 业 名 称 临 床 医 学 硕 士 研 究 领 域 妇 产 科 学 所 在 学 院 医 学 院 中国 新疆 石河子 2013 年 5 月 The clinical analysis of cook guide wire on treatment of infertility caused by t

2、ubal obstruction with hysteroscopy association laparoscopy A Dissertation Submitted to Shihezi University In Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree of Master of Medicine By Liu Jing (Medicine) Dissertation Supervisor: Prof. Zhao Xia May, 2013 石河子大学学位论文独创性声明及使用授权声明 学位论文独创性声明 本人所呈交的学位论

3、文是在我 导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含其他个人已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中作了明确的说明并表示谢意。 研究生签名： 时间： 年 月 日 使用授权声明 本人完全了解石河子大学有关保留、使用学位论文的规定，学校有权保留学位论文并向国家主管部门或指定机构送交论文的电子版和纸质版。有权将学位论文在学校图书馆保存并允许被查阅。有权自行或许可他人将学位论文编入有关数据库提供检索服务。有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。保密的学位论文在解密后适用本规定。 研究生签名： 时间： 年 月 日 导师签

4、名： 时间： 年 月 日 目 录 一、摘要 . （ 一）中文摘要 . （二）英文摘要 . 二、英文缩略表 . 三、正文 . 1 （一）前言 . 1 （二）材料和方法 . 4 （三）结果 . 7 （四）讨论 . 9 （五）结论与展望 . 14 （六）参考文献 . 15 （七）附录 . 17 四、文献综述 . 20 （一）综述 . 20 （二）参考文献 . 24 五、致谢 . 26 六、作者简介 . 27 七、导师评阅表 . 28 I 摘 要 目的 ： 探讨宫、腹腔镜联合手术行 COOK 导丝疏通输卵管治疗输卵管梗阻性不孕症的临床疗效。 方法： 回顾性 分析石河子大学医学院第一附属医院妇产科 20

5、11 年 11 月至 2012 年 10 月收治的经子宫输卵管碘油造影或宫腔镜下输卵管插管术诊断为输卵管阻塞的患者 28 例。 28 例输卵管阻塞患者采用宫腹腔镜联合手术，在宫腔镜和腹腔镜直视下了解宫腔、盆腔情况及输卵管外观情况，对合并的病变进行相应的手术治疗后，在腹腔镜监视下宫腔镜直视下行 COOK 导丝治疗阻塞的输卵管。观察宫腹腔镜联合 COOK 导丝 手术 治疗后 患者 输卵管通畅情况 ，术后随访患者妊娠情况。 结果： 28例患者经宫腹腔镜检查发现合并盆腔广泛粘连 23例，其中 5例合并 子宫内膜异位症 病 灶， 9例合并输卵管积水，合并子宫内膜息肉及宫腔粘连者各 5例。术前诊断的 55

6、条阻塞输卵管经宫腹腔镜下输卵管插管通液显示 47条输卵管不同程度阻塞，经宫腹腔镜联合 COOK导丝治疗后， 18条间质部阻塞输卵管通畅 15条，不通 2条； 13条峡部阻塞输卵管疏通 8条，不通 3条； 9条壶腹部阻塞输卵管术后通而不畅 7条，不通 2条； 7条伞端阻塞输卵管手术疏通 1条，通而不畅 6条，术后输卵管通畅率为 51.06%。术后共随访 28例患者 212月，宫内妊娠 6例，妊娠率 21.43%（ 6/28）。 结论： 宫腹腔镜联合 COOK 导丝治疗输卵管梗阻 性不孕，弥补了单一的宫腔镜或腹腔镜技术的局限性，可充分发挥各自的优势，更加明确了输卵管的阻塞部位和程度，提高了输卵管的

7、通畅率及受孕几率，具有微创、可视、全面、疗效好等特点，是目前治疗输卵管 梗阻 性不孕症较为理想的方法。 关键词 ： 宫腔镜，腹腔镜， COOK导丝，输卵管梗阻性不孕症 II Abstract Objective: To explore hysteroscopy, laparoscopy combined cook guide wire treatment of tubal obstruction infertility clinical effect. Methods: 28 patients with tubal obstruction infertility who were admitt

8、ed by the hysterosalpingography or hysteroscopic tubal intubation were retrospectively analyzed in November 2011 to October 2012 by Shihezi university medical school first affiliated hospital of obstetrics and gynecology.28 cases of tubal obstruction infertility were treated by hysteroscopy, laparos

9、copy combined with surgery. Under the hysteroscopic and laparoscopic direct vision , the uterine cavity, pelvic cavity and the fallopian tube appearance can be understood, surgical treatment of merger pathological changes can be carried out accordingly. Then under hysteroscopy in laparoscopic survei

10、llance cook guide wire treatment look straight downside of tubal obstruction. Observe hysteroscopy, laparoscopy combined cook guide wire in the treatment of tubal patency rate, postoperative follow-up of patients with pregnancy situation. Results: 28 patients via palace laparoscopic found widely pal

11、ace adhesions 23 patinets,5 cases merger of endometriosis lesions,9 cases of merger hydrosalpinx,5 cases merger of endometrial polyps and 5 cases of uterine cavity adhesion. Preoperative diagnosis of obstruction of 55 tubes, through palace laparoscopic tubal intubation to liquid,47 fallopian tubes s

12、how different degree of obstruction. After treatment with hysteroscopy, laparoscopy combined cook guide wire, 15 department blocked fallopian tubes were unblocked in 18 cases, failure 2; 8 isthmus blocked fallopian tubes were unblocked in 13 cases, failure 3; 7 pot belly blocked fallopian tubes were

13、 through but not free in 9 cases, failure 2; 1 oviduct umbrella end were unblocked in 7, 6 tubes were through but not free. Postoperative tubal patency rate was 51.06%. Postoperative follow-up of 28 cases with 212months, 6 cases of intrauterine pregnancy. Conclusions: Hysteroscopy, laparoscopy combi

14、ned cook guide wire treatment of tubal obstruction infertility, make up for the limitations of single hysteroscopy or laparoscopy. The operation mode can give full play to their strengths, make more clear the blocked part and degree of fallopian tube, enhancing the tubal patency rate and obstructive

15、 infertile patients probability of conception. Cook laparoscopic joint visual, minimally invasive, comprehensive, good effect and success rate higher characteristic, is the ideal method in treatment of fallopian tube correcting infertility. Key words: Hysteroscopy, Laparoscopy, Cook guide wire, Tuba

16、l obstruction infertility III 英文缩略词 英文缩写 英文全称 中文全称 STD Sexually Transmitted Disease 性传播疾病 PCOS Polycystic Ovarian Syndrome 多囊卵巢综合征 PID Pelvic Inflammatory Disease 盆腔感染性疾病 HSG hysterosalpingography 子宫输卵管碘油造影 EMT Endometriosis 子宫内膜异位症 HA Hyaluronic acid 透明质酸钠 宫腹腔镜联合 COOK 导丝治疗输卵管梗阻性不孕症的临床分析 1 前 言 (Intr

17、oduction) 不孕症 是妇产科常见疾病，不仅影响夫妻双方生理和心理健康，还会对女性的生活产生一系列的负性作用，影响家庭的幸福及社会关系的稳定。世界卫生组织调查显示，全世界现约有 8000 万 1.1 亿的不孕症患者，某些发展中国家地区的不孕症患病率可高达 30%左右，全世界现以每年约 200 万对不孕症夫妇的速度逐步递增，对患者的家庭和睦和生活质量带来了重大的影响。近年来，随着生活节奏加快、工作压力增大、大龄结婚、初次性生活年龄小、性伴侣数目过多、不洁性生活史及缺乏性保护措施等因素的影响，尤其是性 传播疾病（ STD）、人工流产率的增加等导致不孕症的发病率呈逐年升高的趋势。 不孕症是指有

18、正常性生活，未避孕一年而未妊娠者。可分为原发性不孕和继发性不孕，原发性不孕是指未避孕而从未妊娠者；继发性不孕是指既往妊娠而后未避孕一年从未妊娠者 1。不 孕症病因复杂且涉及多学科领域，引起女性不孕的因素主要包括以下几点：（ 1）排卵障碍：下丘脑 -垂体 -卵巢轴功能紊乱及卵巢自身病变是引起排卵障碍的主要原因，多囊卵巢综合征（ PCOS）和高泌乳素血症是临床上最常见的此类疾病。（ 2）输卵管因素：是引起女性不孕最常见的因素之一，各种 原因引起的输卵管阻塞或通而不畅均可导致女性不孕。 STD 及盆腔感染性疾病（ PID）的增多、盆腔有创性检查及治疗过程中的保护不当、术后治疗不及时等问题均可引起创面

19、感染及盆腔逆行性感染，导致输卵管炎症及内膜损伤，从而影响输卵管的正常功能而导致不孕。（ 3）子宫因素：先天性子宫畸形及后天获得性子宫异常，如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤及宫腔粘连等都可影响受精卵正常着床，导致女性不孕。（ 4）子宫内膜异位症（ EMT）：是引起女性不孕的另一危险因素。其致病机制十分复杂，主要是易造成盆腔内生殖器官解剖结构的异常，引起盆腔粘连， 干扰输卵管拾卵和受精卵的运输，从而引起女性不孕。（ 5）免疫因素：天然免疫屏障被破坏后产生的抗体以及女性体内存在的部分自身抗体，可以干扰精子与卵子的结合或受精卵的着床，导致不孕，上述任何环节异常，均可阻碍受孕 2。 （ 6）不明原因的不孕

20、：经过不孕症各项常规检查后，仍有部分患者无法找到发病的确切病因称为不明原因的不孕。 输卵管是女性生殖系统的重要组成部分，由内向外依次为输卵管间质部、峡部、壶腹部和伞端四部分。 输卵管壶腹部为精子和卵子受精处，输卵管伞端呈漏斗状，漏斗边缘的指状突起具有“拾卵”的作用。输卵管管壁中层 的平滑肌细胞收缩使输卵管由外向内蠕动，协助输卵管拾卵及向子宫腔运送受精卵，并在一定程度上具有阻止经血逆流及宫腔内感染向腹腔内扩散的作用；单层柱状上皮覆盖输卵管的最内层黏膜层，受女性激素的影响输卵管黏膜层随之发生周期性的变化 3。 上皮细胞可分为纤毛、无纤毛、楔状及未分化细胞四种。正常情况下，纤毛细胞通过纤毛的摆动可以

21、协助运送卵子；无纤毛细胞又称为分泌细胞，具有分泌的作用；楔状细胞可能是无纤毛细胞的前身，随月经发宫腹腔镜联合 COOK 导丝治疗输卵管梗阻性不孕症的临床分析 2 生周期变化；未分化细胞是上皮的储备细胞。 引起女性不孕最主要的原因之一是输卵管阻塞或者通而不畅 4，约占女性不孕病因的 30%以上 5，其中约 20%45%为输卵管近端阻塞 ， 35%80%为输卵管中远端阻塞 6。输卵管阻塞或通而不畅主要由盆腔急慢性炎症逆行感染引起，最常表现为输卵管炎，引起输卵管管腔水肿、肌层粘连，输卵管扭曲、上举、过度外展等形态学改变和正常解剖位置的改变，从而影响其拾纳卵子的功能，导致输卵管通畅度和正常活动受到不同

22、程度的影响，继而引起输卵管各部分管腔以及输卵管伞端的闭塞，影响精子与卵子结合而引起女性不孕 5。近年来，随着人们对性生活态度开放，不洁性生活史、缺乏性保护措施、初次性生 活年龄小及性伴侣数目过多等导致 STD 和 PID 发病率增高， STD 病原体上行性感染，破坏输卵管粘膜，引起输卵管管腔及其与周围器官的粘连，影响输卵管的正常生理功能及通畅度，故此类患者不孕几率较高。 输卵管通畅与否是诊断输卵管梗阻性不孕症的重要环节， 不孕症常用的检查方法包括子宫输卵管通液术、妇科 B 超、子宫输卵管碘油造影（ HSG）、宫腔镜 (Hysteroscopy)检查、腹腔镜（ Laparoscopy） 检查等。

23、输卵管通液术凭借其简单、安全、易操作等优点较多应用于临床，但因缺乏客观的评价指标，且操作存在一定盲目性，只能 用于了解输卵管是否通畅，无法分辨阻塞的具体部位，其假阴性及假阳性率较高。目前临床上使用较多的输卵管通畅性检查方法 仍然 是 HSG，该方法凭借其操作简单、价格低廉、且存在一定的治疗作用而广泛应用于临床，但操作过程中存在子宫内膜碎片形成粘连或阻塞、造影剂充盈不足等问题，均可造成检查结果假阳性的征象 7。 宫腔镜多用于输卵管近端阻塞的疏通，效果较好，而腹腔镜手术常用于输卵管远端阻塞的疏通治疗，两种微创手术联合应用于不孕症的治疗可较好的避免单一手术方式的不足。 1986 年， WHO 提议并

24、推荐宫腹腔镜联合下输卵管通液检查作为 判断输卵管通畅度的方法，故目前宫腹腔镜下联合诊断输卵管通畅度已作为诊断输卵管梗阻与否的金标准 8。 X 线下介入治疗机械疏通输卵管阻塞、传统开腹手术、经宫腔输卵管通液治疗、宫腔镜下输卵管插管通液治疗、腹腔镜手术及宫腹腔镜联合手术等是输卵管梗阻性不孕症的治疗方法，上述方法各有利弊，疗效各异。 X 线下介入机械疏通治疗无法直视操作，对患者盆腔内情况，尤其是输卵管病变的严重程度无法做出正确评估，而且对患者身体存在一定损伤，故该方法现在已很少使用。传统开腹手术是开腹先行输卵管梗阻处病变切除术，再行输卵管断端吻合术，切口 处可形成手术瘢痕，且开腹手术对患者损伤较大，

25、随着内镜技术的开展，该术式已较少应用于临床。经宫腔输卵管通液治疗虽可达到疏通输卵管近端阻塞的目的，但对输卵管远端阻塞及盆腔内的情况无法做出客观的评价及治疗，且术者在一定程度上依靠其临床经验进行操作，具有一定的盲目性。传统输卵管通液术的一些不足在宫腔镜下输卵管插管通液治疗中得到解决，但术者仍无法正确地评估及治疗患者盆腔内的相关情况，故仍存在一定的弊端需要进一步改进。 腹腔镜技术应用于妇产科疾患治疗的历史悠久、长达一百多年，最早是 1901 年由俄罗斯妇产科医生开展的，应 用腹腔镜于阴道后穹窿处切开对一名孕妇的腹腔进行了检宫腹腔镜联合 COOK 导丝治疗输卵管梗阻性不孕症的临床分析 3 查。 19

26、24 年， Boesch 等数名医生首先在临床上对女性患者行腹腔镜下绝育术及相关检查。二十世纪八十年代腹腔镜技术被引入我国并得到开展，九十年代逐渐应用于不孕症的诊治，腹腔镜技术的发展使妇科疾病的诊治发生了巨大变化。随着腹腔镜技术在不孕症诊治中的不断发展，患者对该项技术逐渐认可，许多病因不明的不孕症患者得到了明确的诊断和治疗。腹腔镜技术凭借其微创、可视、手术视野清晰、患者损伤小、出血少、术后恢复快等优点可对患者盆腔全貌及内生殖器官作出全面、准确地评估，并对其 他合并病变给予腹腔镜下的诊断及治疗。同时，可在腹腔镜监视下行输卵管通液术，通过观察输卵管各段蓝染情况及输卵管伞端美蓝液体流出情况，判断输卵

27、管通畅情况、阻塞的具体部位、严重程度及输卵管功能是否受限，从而对患者做出更加准确的诊断。 近年来，内镜与导丝技术被联合应用于输卵管梗阻性不孕，该方法有效地将微创和介入技术结合起来，使得单一治疗方法的不足之处得到弥补。宫腔镜、腹腔镜联合手术行 COOK 导丝疏通阻塞输卵管的治疗方法，可直观地了解到美蓝液体的流出情况及输卵管蓝染情况，进而对输卵管的通畅度及阻塞部位进行明确诊断。腹 腔镜下，术者可直视COOK 导丝的走向，有效地减少了手术并发症，提高了成功率。同时，宫腔镜下可对患者宫腔的形态、大小进行直观评价，对合并的宫腔粘连、子宫纵膈及粘膜下肌瘤等病变做出正确诊断，必要时采取相应治疗方案。同时腹腔

28、镜还可对不孕症患者盆腔内生殖器官做全面的了解，对合并的盆腔内病变给予相应的治疗，恢复患者正常的解剖结构。导丝外层的亲水涂层使其具有超滑性，易于沿输卵管走向在输卵管内走行，减少了对输卵管的损伤。在腹腔镜直视下，术者可借助外力使输卵管与导丝走向平行，使导丝更易于通过输卵管管腔，并可直视了解导丝进入 输卵管的具体位置，避免了不必要的手术损伤。总之，宫腹腔镜联合 COOK 导丝治疗输卵管梗阻性不孕症的方法可充分发挥三者的优势，有效地弥补了单一治疗方式的不足，融诊断与治疗于一体，凭借其可视、微创、全面、安全、有效等特点，在输卵管梗阻性不孕症的诊治中具有较大的优势。 本组资料选取了经子宫输卵管碘油造影或宫

29、腔镜下输卵管插管通液术诊断为输卵管梗阻性不孕的患者 28 例为研究对象，所有患者均在我院妇产科住院并行宫腹腔镜联合 COOK 导丝手术治疗，收集、整理 28 例患者的相关资料并进行回顾性分析，通过观察患者术后输卵管通畅情况及 对妊娠情况的随访，探讨宫腹腔镜联合 COOK 导丝治疗输卵管梗阻性不孕症的临床价值。 宫腹腔镜联合 COOK 导丝治疗输卵管梗阻性不孕症的临床分析 4 材 料 和 方 法 (Materials & Methods) 1. 临床资料 1.1 研究对象 随机选择石河子大学医学院第一附属医院妇产科 2011 年 11 月至 2012 年 10 月收治的经子宫输卵管碘油造影或宫腔

30、镜下输卵管插管通液术诊断为输卵管阻塞的患者共 28例，输卵管共计 55 条（其中既往手术切除输卵管一条）。本组 28 例输卵管性不孕患者中，原发性不孕患者 8 例，继发性不孕患者 20 例，其中 12 例患者合并多次人工流产或药物流产 病史。患者年龄区间 2439 岁，平均年龄为 31.8 岁。 1.2 纳入及 排除标准 纳入标准： 经 HSG 或宫腔镜下输卵管插管通液术诊断为输卵管不通、通而不畅或输卵管积水的患者。 排除标准： 所有患者均排除因男性因素所致的不孕症； 所有患者均排除因女性子宫、卵巢因素所致的不孕症； 所有患者均排除因其自身免疫因素及内分泌异常所致的不孕症； 行输卵管通液治疗后

31、辅以其他辅助生殖技术及急慢性盆腔炎治疗前的患者均应排除 9； 所有合并严重心、脑、肺、肾等器官疾患及其他手术禁忌症的患者均应排除； 所有患者均应排 除恶性肿瘤、恶性病变等因素； 所有月经未干净或阴道不规则流 血的患者均应排除。 1.3 研究 方法 1.3.1 术前准备 入院后患者行常规术前检查，包括心电图、胸腹部立位平片，血、尿、便常规，血凝功能、肝肾功能等，以除外其他手术禁忌症。患者术前常规行妇科检查、宫颈细胞学检查及阴道分泌物细菌培养检测，对合并盆腔炎症的患者建议给予相应治疗且复查示正常后再择期安排手术。所有患者均排除手术禁忌症后，告知患者及家属手术风险及可能存在的并发症后签署手术知情同意

32、书，患者于月经干净后 37 日进行手术治疗，此时患者处于增生早期 ，子宫内膜菲薄，不易出血及脱落，手术视野清晰且容易暴露，术者观察较满意，最适宜手术。所有患者术前禁食水 68 小时以防止术中呕吐所致的误吸，均行清洁灌肠及阴道擦洗。 宫腹腔镜联合 COOK 导丝治疗输卵管梗阻性不孕症的临床分析 5 1.3.2 手术器械 手术器械包括：日本奥林巴斯公司生产的电视腹腔镜系统，宫腔镜为美国史塞克公司生产的持续灌流式电视宫腔镜及其配套的机械性手术器械，电视宫腔镜的镜头型号为688，光纤的型号为 X6000，宫腔镜灌流系统的型号为伊达 YDJ-111。宫腔镜插管导管为沈大内窥镜有限公司生产的 6.0F 造

33、影导管。膨宫介质采用 0.9%氯化钠注射液或 5%葡萄糖注 射液。导丝采用美国 COOK 公司生产的 COOK 导丝（ 0.038 毫米的铂金导丝）。 1.3.3 手术方法 患者取膀胱截石位 ，气管插管行全身麻醉，麻醉生效后常规消毒手术区皮肤，铺无菌巾，常规留置尿管。 腹腔镜下探查及相关治疗：脐孔下缘切开皮肤，用布巾钳提起腹壁，与腹部皮肤呈 90沿切口穿刺气腹针进入腹腔，连接 CO2 气腹机以形成气腹，调整患者体位至头低臀高位。腹腔内压力达 1215mmHg 时，拔去气腹针，布巾钳提起腹壁，与腹部皮肤呈 90穿刺成功置入套管针后置入腹腔镜，左、右下腹部依次取第 2、 3、4 穿刺点放入鞘卡。

34、经腹腔镜按顺序常规探查子宫、输卵管、卵巢及盆腔内等情况，注意观察输卵管的走形、形态、与周围组织是否粘连、是否合并输卵管积水及伞端闭锁等病灶。探查盆腔后对存在盆腔粘连者施行盆腔粘连松解术，恢复输卵管、卵巢及子宫的正常解剖位置和游离度，对合并输卵管积水、伞端闭锁的患者行输卵管造口、伞端成形术。同时，对合并子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等病灶的患者予以相应的手术治疗。 腹腔镜监视、宫腔镜下输卵管插管 COOK 导丝疏通治疗：腹腔镜下行盆腔内病变整复术后，用 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液膨宫，置入宫腔镜后全 面观察宫腔内情况，首先观察宫腔全貌，观察宫腔各壁的形态、输卵管开口情况、子宫内

35、膜生长情况、有无赘生物、纵膈及宫腔粘连等，合并病变者可同时行粘膜下肌瘤、内膜息肉切除术、子宫纵膈电切术及宫腔粘连分离术等相应治疗。检查宫腔无异常后，于双侧宫角处找到输卵管开口，宫腔镜直视下逐侧行输卵管插管，经导管推注美蓝液体，腹腔镜下判断输卵管通畅情况及其阻塞部位。输卵管未疏通者于输卵管插管导管开口处缓慢送入 COOK 导丝，并于腹腔镜下监视 COOK 导丝的走向，通过提夹输卵管使 COOK 导丝沿输卵管走形、由近端向远端逐渐疏通输卵管，轻柔 、反复推送导丝，以避免输卵管穿孔，导丝通过输卵管阻塞部时可有突破感。再次经导管注入美蓝液体，腹腔镜下判断输卵管的通畅情况及其梗阻部位，若镜下见美蓝液体自

36、输卵管伞端溢出，则表明输卵管通畅。反复冲洗盆腔，向腹腔及输卵管内各注入透明质酸钠 10ml 预防术后粘连，取出导管，术毕。 1.3.4 输卵管通畅度判断 根据术中美蓝液体推注阻力的大小、宫腔有无美蓝液体返流及输卵管伞端是否有美蓝液体流出判断输卵管的通畅情况。 输卵管通畅：经宫腔推注美蓝液体无阻力或阻力小，无美蓝液体返流，腹腔镜下见美蓝液体自输卵管伞端溢出。 输卵管通而不畅：经宫腔推注美蓝液体中等阻力，美蓝液体无返流或少许返流，宫腹腔镜联合 COOK 导丝治疗输卵管梗阻性不孕症的临床分析 6 腹腔镜下见少量美蓝液体自输卵管伞端溢出。 输卵管不通：经宫腔推注美蓝液体阻力较大，无法注入，可见大量美蓝

37、液体返流，腹腔镜下输卵管伞端无美蓝液体溢出 10。 1.4 术后处理 及随访 对于成功行输卵管疏通术的患者，可嘱其月经 复潮 干净 37 天后门诊复行输卵管通液治疗，结果提示通畅者 可指导其受孕。手术中输卵管通液示通而不畅或不通的患者，建议其 月经 复潮 干净 37 天后门诊行输卵管通液术及盆腔理疗 ， 3 月后再次评估其输卵管通畅情况，若输卵管仍为不通畅 ，则建议其考虑辅助生殖技术。对术中发现合并中、重度子宫内膜异位症的患者，术后建议应用促性腺激素释放激素激动剂（ GnRH-a），亮丙瑞林 3.75mg 或戈舍瑞林 3.6mg，连用 3 月后受孕。治疗期间，患者应注意避孕，以预防异位妊娠的发

38、生。术后随访患者输卵管通畅情况、受孕情况及手术并发症，超声见宫内孕囊并可见心管搏动者可诊断为宫内妊娠，异位妊娠须经病理证实。 1.5 统计学处理 本研究数据应用 SPSS17.0 统计学软件进行统计学分析，手术前、后输卵管通畅率比较采用 2检验 ，以 P 0.05 表示差异有显著意义。 宫腹腔镜联合 COOK 导丝治疗输卵管梗阻性不孕症的临床分析 7 结 果 (Results) 1.1 手术分析 本组 28 例患者均成功实施宫腔镜、腹腔镜联合手术行 COOK 导丝疏通梗阻输卵管的治疗， 手术持续时间 为 4590 分钟，术中无一例患者中转改开腹手术，所有患者均无严重手术并发症，术后平均住院治疗

39、时间为 5 天。 1.2 宫腹腔镜 检查 情况 本研究 28 例患者均成功实施 宫腔镜、腹腔镜联合 COOK 导丝手术治疗输卵管梗阻性不孕症， 对合并盆腔病变的患者给予相应的手术治疗。术中共发现 23 例患者合并盆腔 广泛粘连，其中 5 例患者合并子宫内膜异位症病灶， 9 例患者合并输卵管积水，合并子宫内膜息肉及宫腔粘连的患者各 5 例。术中对合并盆腔及输卵管周围粘连的患者，实行盆腔粘连松解术，并对输卵管周围及伞端粘连者予以分离及疏通，对合并子宫内膜异位症病灶的患者给予烧灼电凝术；合并输卵管积水、伞端闭锁者行输卵管伞端成形造口术；对合并子宫内膜息肉及宫腔粘连的患者分别给予腹腔镜监视宫腔镜下内膜

40、息肉切除术及宫腔粘连分解术。 1.3 宫腹腔镜联合导丝治疗术后输卵管通畅情况 本组 28 例患者（共 55 条输卵管）术中行腹腔镜监视、宫腔镜下输卵管 插管通液术，8 条输卵管伞端可见美蓝液体流出，另 47 条输卵管存在不同程度阻塞。对输卵管阻塞的患者行腹腔镜监视下经宫腔镜 COOK 导丝疏通术，术后再次行 美蓝通液术， 24 条输卵管示通畅，输卵管各段均蓝染，伞端可见美蓝液体顺利流出， 6 条输卵管通而不畅， 17条输卵管不通，未见美蓝液体自输卵管伞端流出。输卵管术前通畅率仅为 14.55%，术后通畅率为 51.06%，手术前后输卵管通畅率比较，差异具有统计学 意义（ P 0.05）。 47

41、条阻塞输卵管中 间质部阻塞 18 条，手术疏通 15 条，通而不畅 1 条，不通畅 2 条；峡部阻塞 13 条，手术疏 通 8 条，通而不畅 3 条，不通畅 2 条；壶腹部阻塞 9 条，术后通而不畅 2 条，不通畅 7 条；伞端阻塞 7 条，手术疏通 1 条，不通畅 6 条。见附表 1。 附表 1 宫腹腔镜联合导丝治疗后输卵管通畅情况分析表 部 位 通 畅 通而不畅 不通畅 合 计 间质部 15 1 2 18 峡 部 8 3 2 13 壶腹部 0 2 7 9 伞 部 1 0 6 7 合 计 24 6 17 47 宫腹腔镜联合 COOK 导丝治疗输卵管梗阻性不孕症的临床分析 8 2 术后妊娠情况

42、 术后对 28 例输卵管梗阻性不孕症患者进行门诊或电话随访，随访时间 212 个月。术后 6 例患者 B 超示宫内妊娠（ 21.43%， 6/28） ,2 例患者经手术治疗后病理诊断为输卵管异位妊娠。 附图 输卵管疏通术前盆腔情况 输卵管近端阻塞 输卵管疏通术后美蓝通液情况 盆腔粘连分解后复行通液术 宫腹腔镜联合 COOK 导丝治疗输卵管梗阻性不孕症的临床分析 9 讨 论 (Discussion) 1 输卵管梗阻性不孕症的病因 分析 不孕症是妇产科常见疾病之一，发病率呈逐年上升趋势 11，其 病因复杂 ，在女性不孕尤其是继发性不孕的病因中，输卵管因素占重 要地位，据张炜 12等研究报道输卵管性

43、不孕约占不孕症患者的 25%40%，其中又以输卵管近端阻塞最为多见。本研究 47 条阻塞输卵管中，主要为输卵管间质部及峡部阻塞 （ 65.96%， 31/47） ，与文献报道一致。近年来，随着人们对性生活态度的开放、人工流产率的增高、育龄期女性对不孕症的危害及防 治知识的认识不足等， PID 的发病率逐渐增高，由此导致输卵管性不孕症的发病率也随之增高，其中医源性宫腔操作、药流药物广泛使用所致的阴道不规则流血后清宫术均 是重要原因。本组 28 例患者中继发性不孕患者 20 例，合并多次人工或药物流 产史者12 例，其中药流不全后再次行清宫术者 5 例。 输卵管性不孕主要由 PID 逆行蔓延 引起

44、， PID 的主要致病病因是 STD， STD 的病原体多为外源性，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体等，外源性感染几乎占 PID 的1/31/2。淋病奈瑟菌容易隐藏并侵犯泌尿、生殖道的黏膜，沿其上行性感染而引起盆腔的粘连，可显著增加女性不孕的危险性。同时，越来越多的研究显示沙眼衣原体和支原体可引起盆腔炎，与女不孕密切相关。衣原体侵入机体后寄生于黏膜层内并继续繁殖，通过分泌某种特殊的溶酶体与吞噬体相融合，使溶酶体内的溶酶体酶得以释放 ，并产生内毒素等代谢产物，通过引起变态反应和自身免疫反应而造成机体的损伤 13，从而引起输卵管的粘连、水肿等一系列输卵管炎症反应。当机体免疫力低下及黏膜受损时， 支原体 上行感染 可 引起非特异性的尿道炎及女性盆腔炎 ，其 持续感染状态可引起输卵管自身及与周围组织的粘连，影响正常生理功能，从而引起患者输卵管性不孕。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体引起的盆腔急慢性炎症经子宫内膜逆行感染、蔓延， 造成 输卵