留守儿童问卷调查表.doc

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1、定 远 县 永 康 小 学留守儿童问卷调查表姓名： 性别： 年级： 民族： 年龄： 亲爱的同学：你好！这是一份问卷调查表你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与! 1、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( ) A (外)祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( ) A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有 3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ( ) A 吵架 B 闷不吭声 C 向父母诉苦 D 采取某种行为发泄4、平时你是否有零花钱? ( ) A 有 B 没有 5、每个月生活费是多少？( ) A 少于50 B 50 C 10

2、0 D 100以上 6、是否明白父母外出打工的原因? ( ) A 明白 B 不明白 7、你多久和父母联系一次? ( ) A 平均一周一次 B 平均每月一次 C 不定时的经常联系 D 很少联系 8、你是否担心父母在外打工的人生安全? ( )A很担心 B有点担心 C不担心 9、你父母在外打工,多久回来一次? ( ) A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上 10、平时学习上是否有困难? ( ) A 有 B 没有11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( ) A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决 12、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( ) A自己平时不够

3、努力 B没有老师或家长指导 C客观原因 D自己本来就不行 13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( ) A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想 C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( ) A 很多 B 一般 C 很少 D 没有 16、平时吃饭是否荤素搭配？( ) A 荤多素少 B 荤少素多 C 全是素的 D 全是荤的17、平时经常生病吗？( ) A、 经常生病 B 、偶尔生病 C 、不生病 18、你平时做家务吗？( ) A 经常做 B 偶尔做 C 不做 19、你会做饭吗？( ) A 会 B不会 21、你觉得身边的人关

4、心你吗？( ) A 很关心 B 很少关心 C 不关心 22、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？( ) A 变了 B 没变 23、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( ) A很关心 B很少关心 C不关心 24、你放学回家先做的第一件事是（ ） A、吃东西 B、做作业 C、看电视 D、玩 25、当你和别人发生矛盾是，你会（ ） A、和对方较量 B、主动谦让 C、找老师帮忙调解26、当你遇到困难时，你会找谁帮忙（ ） A、伙伴 B、老师 C、邻居 D、家长27、当你取得成功时，想与（ ）分享快乐。 A、父母 B、老师 C、同学 28、当别的同学遇到困难向你求助时，你会（ ） A、热心帮助解决 B

5、、拒绝 C、勉强应付 29、是否经常吃的可口的饭菜？ A 经常吃到 B 偶尔吃到 C基本吃不到 30、你觉得学习是一件快乐的事吗？（ ） A、是 B、 不是 31、你会时常感到孤独吗？（ ） A、会 B、不会32、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？（ ） A、是 B、 否 33、当你有心事时，是否会找人倾诉？（ ） A、是 B、 否34、你会自己洗衣服吗？（ ） A、会 B、 不会35、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？（ ） A、是 B、 否 36、你愿意和老师成为朋友吗？（ ） A、 愿意 B、不愿意 37、你觉得父母对你的学习是否关心？（ ） A、 是 B、 否 38、你是否愿意主动与老师交谈？（ ） A、 愿意 B、不愿意 页脚内容4