(优选)急性缺血性卒中治疗策略提高篇课件.ppt

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1、（优选）急性缺血性卒中治疗策略提高篇中国脑血管病疾病负担严重脑血管病是中国第一死因中国卒中死亡率是北美的5倍陈竺: 卫生部全国第三次死因调查, 2008, 人民卫生出版社S Claiborne Johnston, Lancet Neurol. 2009; 8: 34554（n/10万）卒中亚型、内科疾病和严重程度变量N=21902脑血管病类型 SAH ICH IS TIA 其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)内科疾病 卒中史 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 房颤6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.

2、2%)2123(9.7%)2590（11.8）1200(5.5%)NIHSS 1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)Wang YJ,Cui LY, Ji XM, et al. IJS 2011:6(4):355-361缺血性卒中不是一个病，是多种病因和发病机制构成的临床综合征4早期救治的关键：再灌注和神经保护基于发病时间患者分类及其处理一般处理基于发病时间患者分类及其处理3 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3卒中发病到溶栓时间（分钟）优势比缺血性卒中的溶栓治疗不同时间窗内每1

3、00个病人有利和有害的人数 Lansberg et al, Stroke 2009获益有害不同溶栓治疗人群3个月的结局(MRS)Int J Stroke. 2012 Sep 18. doi: 10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x. Lancet, 2007, 369: 275-282.基于绩效指标的预后naORP值功能获益(mRS): IV tPA for 2 hours卒中后1个月12400.500.330.760.0012卒中后3个月10430.470.320.690.0002卒中后6个月9600.520.350.760.0009心血管事件和死亡风险: 出院时使

4、用抗栓药物卒中后1个月内179520.190.160.230.0001卒中后3个月内169080.330.280.390.0001卒中后6个月内161630.410.350.470.0001心血管事件和死亡风险: 出院时针对房颤的抗凝治疗卒中后1个月内24960.280.160.510.0001卒中后3个月内23190.510.350.730.0003卒中后6个月内21900.590.440.800.0004心血管事件和死亡风险: 出院时使用降脂药物治疗卒中后1个月内88810.810.601.110.1930卒中后3个月内84060.920.731.150.4450卒中后6个月内80750.

5、940.781.130.5115Circulation. 2010;122:1116-1123.指南（ACCP-9、ASA)静脉溶栓关键救治时间点Fonarow GC et al. Circulation. 2011;123:750-758.DTN60MIN的患者比例1082 GWTG-Stroke Hospitals1082家项目目标医院P0.0001至少10例rtPA溶栓的医院(N=641)Range 0%-79.2%Fonarow GC et al. Circulation. 2011;123:750-758.DTN60MIN医院间变异GWTG数据库DTN60MIN对结局的影响预后OR9

6、5%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康复1.070.98-1.170.1277出院用救护车1.030.95-1.130.4848LOS(4d)0.980.91-1.050.4982症状0.880.75-1.020.0886症状性出血0.810.59-1.130.2171任何并发症0.910.81-1.020.1148调整后，DTN每减少15分钟，在院死亡减少5NIHSS DATA52.2%48.2%患者比例2008年中国缺血性卒中溶栓药物的使用Stroke. 2011;42:1658-1664.Wang Y et a

7、l. Stroke 2011;42:1658-1664中国溶栓(DTN)到医院至溶栓时间到医院至影像学检测时间影像学检测至溶栓时间Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664溶栓ONSET-TO-NEEDLE 时间比较Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664溶栓治疗相关因素影响因素年龄受教育程度初中 VS 小学或更低高中 VS 学校或更低月平均收入NiHSS评分发病后至到达医院时间未校准校准后结论在发病3小时到达医院的急性缺血性卒中患者约15接受溶栓治疗，从发病到给药时间（door-to-needle time）、尤其是影像到

8、给药时间（ imaging-to-needle time）明显长于发达国家，减少院内延误将会改善静脉溶栓现状。Stroke. 2011;42:1658-1664.3 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3Stroke onset to treatment time (minutes)odds ratio缺血性卒中的溶栓治疗指南推荐: 时间窗选择-4.5H溶栓治疗开始时间与预后阿替普酶安慰剂阿替普酶安慰剂阿替普酶安慰剂阿替普酶安慰剂患者（%）患者（%）患者（%）患者（%）基于发病时间患者分类及其处理缺血半暗带缺血核

9、心区血流减少到正常的15缺血半暗带血流减少到正常的4015IschemiccoreIschemicpenumbraOcclusion(clot or embolus)Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415缺血半暗带 多模式影像学再灌注是治疗的关键再灌注（reperfusion)恢复器官或组织的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路径再血管化（revascularization)通过外科技术提供新的额外的强化的

10、血流供应MERCIGralla J et al. Stroke 2012;43:280-285Copyright American Heart Association两类不同的MERCI装置PENUMBRAGralla J et al. Stroke 2012;43:280-285Copyright American Heart Association不同大小的PUNUMBRA吸管基于Trevo系统的血栓切除对大血管闭塞血管再通的作用 Thrombectomy REvascularization of large Vessel Occlusions in acute ischemic stro

11、ke(TREVO) Wahlgren, Macho, Killer, Liebeskind, Jansen, for the TREVO investigators TREVO研究设计将微导管放置在血栓远端，Trevo 通过微导管传送； Trevo 释放后可使血凝块在装置内集聚，能够取出最完整的血栓，使血栓切除更简单和可预测 Trevo 系统研究设计多中心、前瞻性、单支干预研究大血管闭塞引起的急性缺血性卒中患者，症状发生在8小时以内 患者基线特征NIHSS临床改善主要终点：血管再通程度系统使91.7%患者TICI分级达到2a级以上78.3%达到2b级以上91.7%患者TICI分级达到2a级以上

12、78.3%达到2b级以上次要终点90天的mRS：55%达到mRS（0-2）90天死亡率：22%器械相关严重不良事件发生率：5%24小时内症状性ICH发生率：5%MRS预后SOLITAIRE FR SOLITAIRE WITH THE INTENTION FOR THROMBECTOMY (SWIFT) Jeffrey L. SaverRalph L. SaccoGralla J et al. Stroke 2012;43:280-285Copyright American Heart AssociationMCA闭塞患者治疗后血流即刻恢复SWIFT结果基于发病时间患者分类及其处理中国缺血性卒中

13、分型(CISS)中国缺血性卒中病因学亚型（CISS）Gao S, et al. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5.大动脉粥样硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支动脉疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主动脉弓颅内/颅外动脉穿支动脉闭塞动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制基于病因和发病机制的干预病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大动脉粥样硬化性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷阿司匹林当LDL2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀降压达

14、标首选CCB低灌注栓子清除障碍阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀谨慎降压首选CCB扩容支架心源性卒中华发林当LDL2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ARB如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药穿支动脉疾病 阿司匹林氯吡格雷当LDL2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ACEI/ARB载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉Frontiers in Neurology 2011;2:1-5因基底动脉粥样硬化性斑块形成，阻塞了脑干穿支动脉，造成脑干穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶动脉-动脉栓塞Frontiers in Neurology , 2011;2:1-5右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成，颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块，考虑此梗死灶为动脉-动脉栓塞所致（已排除心源性卒中的危险因素）