(优选)病史采集病史采集与病例分析课件.ppt

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1、（优选）病史采集病史采集与（优选）病史采集病史采集与病例分析病例分析 病史采集病史采集l病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。l完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。l病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。提供线索。l某些疾病通过病史采集可确立诊断。某些疾病通过病史采集可确立诊断。 病史采集中的技巧与方法病史采集中的技巧与方法l问诊要抓住重点，条理分明问诊要抓住重点，条理分明l以主诉为中心，有目的

2、、有层次、有顺以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。序地询问。l主诉症状问深问透。主诉症状问深问透。 l现病史现病史l 根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l 诊疗经过诊疗经过l相关病史相关病史l 药物过敏史药物过敏史l 与该病相关的其他病史与该病相关的其他病史 问诊的六要素问诊的六要素l起病情况与患病时间；起病情况与患病时间；l主要症状的特点；主要症状的特点；l病因与诱因；病因与诱因；l病情的发展与演变；病情的发展与演变；l伴随症状；伴随症状；l诊治经过。诊治经过。 与该病有关的其他病史的问诊：与该病有关的其他病史的问诊： （可为鉴别诊断提供资料）可为鉴别诊断提供资料） 既往史

3、既往史 个人史个人史 月经史月经史 婚姻生育史婚姻生育史 家族史家族史 病程中的一般情况病程中的一般情况 （这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别（这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别诊断均能提供重要的参考）如：诊断均能提供重要的参考）如： 精神状态精神状态 饮食饮食 大便大便 小便小便 睡眠睡眠 体重变化体重变化 病史采集（举例一）病史采集（举例一） 简要病史简要病史-上消化道出血上消化道出血l 患者男性，患者男性，47岁，岁，黑便黑便2天伴天伴呕血呕血I次。次。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，绕以上

4、简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及相关现病史及相关的内容的内容写在答题纸上。写在答题纸上。l此病人可能为此病人可能为消化性溃疡。消化性溃疡。注意围绕此诊断及有关鉴注意围绕此诊断及有关鉴别诊断采集病史。别诊断采集病史。 六要素六要素l起病情况与患病时间；起病情况与患病时间；l主要症状的特点；主要症状的特点；l病因与诱因；病因与诱因；l病情的发展与演变；病情的发展与演变；l伴随症状；伴随症状；l诊治经过。诊治经过。 现病史的采集现病史的采集l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l黑便出现的时间黑便出现的时间l黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；黑便的性状（干、稀、色泽

5、），量与次数； 呕血的呕血的 性状性状与量，用以判断出血总量。与量，用以判断出血总量。 （主要症状的特点（主要症状的特点 ）l黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠胀感。以了黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠胀感。以了解出血的病因解出血的病因 。 （伴随症状）（伴随症状）l有无冒酸、胃部不适。有无胃痛、腹胀、黄疸等。有无冒酸、胃部不适。有无胃痛、腹胀、黄疸等。 （发病前的有关症状）（发病前的有关症状）l起病前有无饮酒、暴饮暴食起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物等。 （病因与诱因）（病因与诱因） l 诊治经过诊治经过（发病后的处理经过）发病后的处理经过）l 用药情况，效果如何；用药

6、情况，效果如何；l 血压、心率、血常规等测定结果；血压、心率、血常规等测定结果；l 有无做有关检查如胃镜、钡餐等有无做有关检查如胃镜、钡餐等。 相关病史相关病史上消化道出血的常见有关病因上消化道出血的常见有关病因l 胃炎、溃疡病。胃炎、溃疡病。l 肝炎、肝硬化病史。肝炎、肝硬化病史。l 非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史。非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史。鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。 问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问 病史采集（举例二）病史采集（举例二） 简要病史简要病史-呼吸道感染呼

7、吸道感染l患者男性，患者男性，25岁岁 反复反复咳嗽咳嗽伴伴脓痰脓痰2年，加重年，加重3天。天。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。l此病人的诊断可能为此病人的诊断可能为支扩伴感染。支扩伴感染。 现病史的采集现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律l （时间及体位的影响等）（时间及体位的影响等）l脓痰的颜色、气味

8、、量及体位的关系。有无咯血。脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。l （咳痰的特点）（咳痰的特点）l每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难等。难等。3天来加重的原因天来加重的原因 。 l （诱因及伴随症状）（诱因及伴随症状）l患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。变化。l （一般情况）（一般情况） 诊治经过诊治经过l 去过哪家医院就诊，检查情况。去过哪家医院就诊，检查情况。l 治疗情况（具体的用药），疗效如何。治疗情况（具体的用药），疗效如何。 相关病史相关病史 与支扩伴感染的有

9、关疾病的病史如：与支扩伴感染的有关疾病的病史如：l有无百日咳有无百日咳 支气管肺炎支气管肺炎l支气管哮喘支气管哮喘 结核病史等结核病史等 问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问 病史采集（举例三）病史采集（举例三） 简要病史简要病史l男性，男性，30岁，间断岁，间断喘息喘息发作发作5年，加重年，加重1周。周。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。现病史及相关的内容写在答题纸上。l此病人的

10、诊断可能为此病人的诊断可能为支气管哮喘。支气管哮喘。现病史的采集现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊：根据主诉及相关鉴别问诊：l起病时的情况：起病时的情况：患病患病5年来何时发病，起病急缓？年来何时发病，起病急缓？l发病诱因：发病诱因： 有无激发因素，如：花粉、动物、食物、有无激发因素，如：花粉、动物、食物、 运动、运动、气候、感染等气候、感染等l主要症状的特点主要症状的特点：呼吸困难是吸气性还是呼气性？与运动、：呼吸困难是吸气性还是呼气性？与运动、 体位是否有关？可否自行或药物缓解？有无规律？夜间？每体位是否有关？可否自行或药物缓解？有无规律？夜间？每年持续时间？年持续时间？l伴随症状伴随症

11、状： 是否有哮鸣音、咳嗽、咳痰、意识障碍、咯血、是否有哮鸣音、咳嗽、咳痰、意识障碍、咯血、胸痛等，有无双下肢水肿、尿少？胸痛等，有无双下肢水肿、尿少？l一般情况一般情况，大小便，饮食、睡眠。，大小便，饮食、睡眠。 诊治经过诊治经过l去过哪家医院就诊，检查情况。如：肺功能、心电图、去过哪家医院就诊，检查情况。如：肺功能、心电图、血气分析。血气分析。l 治疗情况（有否用过支气管舒张剂（治疗情况（有否用过支气管舒张剂（2受体激动剂、受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱）糖皮质激素），疗效如何。抗胆碱能药、茶碱）糖皮质激素），疗效如何。 相关病史相关病史l有否药物过敏史有否药物过敏史l与该病有关的其他病史：与

12、该病有关的其他病史： 过敏性疾病（过敏性鼻炎、湿疹）病史、心脏病、慢过敏性疾病（过敏性鼻炎、湿疹）病史、心脏病、慢性支气管炎、肺结核等病史，吸烟史，过敏性疾病家性支气管炎、肺结核等病史，吸烟史，过敏性疾病家族史。族史。 问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问 病史采集（举例四）病史采集（举例四） 女性，女性，28岁。岁。尿少、水肿尿少、水肿7天天l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。现病

13、史及相关的内容写在答题纸上。l此病人可能为此病人可能为：肾病综合征：肾病综合征 诱因：有无前驱感染，水肿症状的了解诱因：有无前驱感染，水肿症状的了解l水肿出现的时间水肿出现的时间l水肿出现的急缓水肿出现的急缓l开始出现的部位及发展情况开始出现的部位及发展情况l全身性或局部性全身性或局部性l是否对称是否对称l凹陷性或非凹陷性凹陷性或非凹陷性l是否与体位有关是否与体位有关l水肿部位有无红肿热痛水肿部位有无红肿热痛 根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊 伴随症状伴随症状l是否有尿量异常（较患病前尿量的变化）、血尿及尿是否有尿量异常（较患病前尿量的变化）、血尿及尿中泡沫有否？中泡沫有否？l心悸

14、、气促心悸、气促l咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血l是否伴有头昏、头痛是否伴有头昏、头痛l是否伴有腹胀是否伴有腹胀l腹痛腹痛 起病后的诊治经过起病后的诊治经过l 去过哪家医院就诊，检查情况。去过哪家医院就诊，检查情况。l 治疗情况疗效如何。治疗情况疗效如何。 相关病史相关病史l既往是否患有心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病。既往是否患有心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病。l水肿是否与饮食、药物、月经、妊娠等因素有关。水肿是否与饮食、药物、月经、妊娠等因素有关。l是否有慢性消耗性疾病及营养不良。是否有慢性消耗性疾病及营养不良。 问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问

15、能够围绕病情询问病史采集（举例五）病史采集（举例五） 心律失常心律失常l患者男性，患者男性，40岁，半年多来间断发作性岁，半年多来间断发作性心悸心悸，近，近20分钟再次发作。分钟再次发作。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。l此病人可能为此病人可能为阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速引起的心悸引起的心悸 。现病史的采集现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l发作的诱因，间隔时间，每

16、次发生是否突然及持续时间，脉率和脉律，发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持续时间，脉率和脉律， （ 心悸的诱因心悸的诱因 ）l发作时的具体症状，如何恢复，此次发作与以往是否相同。发作时的具体症状，如何恢复，此次发作与以往是否相同。 （ 具体表现心悸的特点具体表现心悸的特点 ）l有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。 （心悸的伴随症状）（心悸的伴随症状）l患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。变化。 （一般情况）（一般情况） 现病史的采集现病史的采集 诊治经过诊治经过l半年来做过哪些检查？心电图等。

17、诊断为什么病？半年来做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？l每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。 相关病史的采集相关病史的采集l药物过敏史药物过敏史 l与心悸有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、与心悸有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、甲亢、神经官能症等。甲亢、神经官能症等。l个人吸烟及饮酒史。个人吸烟及饮酒史。 问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问病史采集（举例六）病史采集（举例六） 简要病史简要病史l患者男性，患者男性，70岁，突发岁，突发胸闷胸闷，咳咳粉红色泡沫样粉红色泡沫样痰痰1天。天。

18、既往有高血压病史。既往有高血压病史。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。l此病人可能为此病人可能为急性左心衰急性左心衰。 根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l病因病因：患高血压病病的时间、程度及治疗情况：患高血压病病的时间、程度及治疗情况l诱因诱因：有无血压升高、感染、输液过快、劳累等：有无血压升高、感染、输液过快、劳累等l咯血痰咯血痰的具体性状及量，与呼吸、体位、活动的关系，的具体性状及量，与呼

19、吸、体位、活动的关系，是否混有食物是否混有食物l伴随症状伴随症状：有无发热、胸痛、端坐呼吸、烦躁、少尿、：有无发热、胸痛、端坐呼吸、烦躁、少尿、黄疸，是否有身体其他部位的出血黄疸，是否有身体其他部位的出血l一般情况一般情况：大便、饮食、睡眠、体重：大便、饮食、睡眠、体重 诊治经过诊治经过l是否到医院就诊？做过哪些检查？心电图等。诊断为是否到医院就诊？做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？什么病？l治疗用药情况。治疗用药情况。 相关病史的采集相关病史的采集l药物过敏史药物过敏史 l与该病有关的其他病史。如有无类似发作，有与该病有关的其他病史。如有无类似发作，有无其他、心脏病、肺病、出血性疾病史及

20、结核无其他、心脏病、肺病、出血性疾病史及结核接触史。职业和吸烟史。接触史。职业和吸烟史。 问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问 病史采集（举例七）病史采集（举例七） 女性，女性，34岁，突发岁，突发胸痛、憋气、咯血胸痛、憋气、咯血10小时小时l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。现病史及相关的内容写在答题纸上。l此病人可能为此病人可能为肺栓塞肺栓塞 根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关

21、鉴别问诊l发病诱因发病诱因：长期卧床、手术等：长期卧床、手术等l胸痛胸痛的部位、性质、是否放射，胸痛的持续时间及呼的部位、性质、是否放射，胸痛的持续时间及呼吸和体位的关系吸和体位的关系l咯血咯血的量和性状的量和性状l呼吸困难呼吸困难的程度，加重和缓解的方式的程度，加重和缓解的方式l伴随症状伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、下肢水肿：有无发热、咳嗽、咳痰、下肢水肿l患病以来的患病以来的一般情况一般情况：精神状况、饮食、睡眠、大小：精神状况、饮食、睡眠、大小便便 诊治经过诊治经过l是否到医院就诊？做过哪些检查？是否到医院就诊？做过哪些检查？l治疗用药情况。治疗用药情况。 相关病史的采集相关病史的采集

22、l药物过敏史药物过敏史 l与该病有关的其他病史：有无心脏病、肺疾病与该病有关的其他病史：有无心脏病、肺疾病及结核病史。及结核病史。l个人职业，是否服用避孕药。个人职业，是否服用避孕药。 问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问 病史采集（举例八）病史采集（举例八） 女性，女性，50岁，进食油腻食物后，右上腹不适伴岁，进食油腻食物后，右上腹不适伴恶心、呕吐恶心、呕吐一天。一天。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及

23、相关的内容写在答题纸上。现病史及相关的内容写在答题纸上。l此病人可能为此病人可能为胆囊炎胆囊炎根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l呕吐呕吐的起病情况：的起病情况：诱因诱因、急缓、呕吐的时间和地点。、急缓、呕吐的时间和地点。l呕吐物的呕吐物的性质性质：有无胆汁、粪臭味等。：有无胆汁、粪臭味等。l伴随症状伴随症状：有无腹痛、腹泻、头痛、发热、黄疸等。：有无腹痛、腹泻、头痛、发热、黄疸等。l大小便、饮食、睡眠等大小便、饮食、睡眠等一般情况一般情况 诊治经过：诊治经过：l是否到医院就诊是否到医院就诊l做过哪些检查（血常规、做过哪些检查（血常规、B超等）超等） 相关病史相关病史l有否药物过敏史

24、有否药物过敏史l与该病有关的其它病史：有无胆囊结石、有无高血压、与该病有关的其它病史：有无胆囊结石、有无高血压、有无青光眼、有无前庭疾病等有无青光眼、有无前庭疾病等 问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问 有关腹痛的临床特点有关腹痛的临床特点 急性胰腺炎腹痛的临床特点急性胰腺炎腹痛的临床特点腹痛腹痛：95%95%的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状l其特点：其特点：l突然起病，常在饮酒及饱餐后发生，突然起病，常在饮酒及饱餐后发生，l腹痛程度轻重不一，呈持续性，伴阵发性加重，腹痛程度轻重不一，呈持续性，伴阵发性加重，l

25、伴呕吐，但呕吐后症状不缓解，伴呕吐，但呕吐后症状不缓解，l疼痛向腰背部呈带状放射，疼痛向腰背部呈带状放射，l疼痛为一般解痉药不能缓解，疼痛为一般解痉药不能缓解，l进食可加剧疼痛。进食可加剧疼痛。 急性胰腺炎的鉴别诊断急性胰腺炎的鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔消化性溃疡急性穿孔有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，X X线线腹部平片。腹部平片。胆石症及急性胆囊炎胆石症及急性胆囊炎有胆绞痛史。有胆绞痛史。MurphyMurphy征阳性，征阳性，B B超及超及X X线胆道造影线胆道造影有助诊断。有助诊断。急性肠梗阻急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见

26、腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见肠形。腹部平片有液气平面。肠形。腹部平片有液气平面。心肌梗死心肌梗死有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。 病史采集（举例九）病史采集（举例九） 女性，女性，17岁，岁，恶心、呕吐恶心、呕吐伴上伴上腹痛腹痛1天天l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。现病史及相关的内容写在答题纸上。l此病人可能为

27、此病人可能为急性胃炎急性胃炎根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l发病诱因发病诱因、有无不洁饮食史、有无不洁饮食史l呕吐呕吐的方式，呕吐发生时间，呕吐物的性质有无咖啡的方式，呕吐发生时间，呕吐物的性质有无咖啡色液体色液体l腹痛腹痛性质、特点、持续时间，呕吐后腹痛情况性质、特点、持续时间，呕吐后腹痛情况l有无发热、黄疸等有无发热、黄疸等伴随症状伴随症状l大小便、饮食、睡眠等大小便、饮食、睡眠等一般情况一般情况 诊治经过：诊治经过：l是否到医院就诊？是否到医院就诊？l做过哪些检查（血常规等），治疗情况如何？做过哪些检查（血常规等），治疗情况如何？ 相关病史相关病史l有否服用药物有否服用药物

28、l与该病有关的其他病史：有无溃疡病及慢性胃炎史与该病有关的其他病史：有无溃疡病及慢性胃炎史 问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问 病史采集（举例十）病史采集（举例十） 简要病史简要病史-腹泻腹泻 患者女性，患者女性， 30岁，岁，腹泻腹泻3天天l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。l此病人很可能为此病人很可能为急性肠炎急性肠炎。 现病史的采集现病史的采集

29、 根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l有无不洁饮食、生冷食物等，有无不洁饮食、生冷食物等，（诱因）（诱因）l三天来每天排便的次数，大便性状，量及气味等。三天来每天排便的次数，大便性状，量及气味等。 （腹泻的特点）（腹泻的特点）l有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻的关系。有无肠外表现如关节炎等。的关系。有无肠外表现如关节炎等。 （伴随症状）（伴随症状）l三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化 （一般情况）（一般情况） 诊治经过诊治经过l三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规三天来有无到医

30、院就医，做过什么检查，如大便常规及细菌学检查、血常规等。及细菌学检查、血常规等。l如何治疗的，效果如何？如何治疗的，效果如何？ 相关病史的采集相关病史的采集l药物过敏史药物过敏史 l与该病有关的其他病史。既往有无类似发作及流行病史。与该病有关的其他病史。既往有无类似发作及流行病史。l心理及情绪对此病的影响。心理及情绪对此病的影响。 问诊技巧问诊技巧l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点l能够围绕病情询问能够围绕病情询问 病史采集（举例十一）病史采集（举例十一） 男性，男性，35岁，反复发作性岁，反复发作性上腹痛上腹痛10 余年，余年， 突发剧烈疼痛半小时。突发剧烈疼痛半小时。 答答 题题

31、要要 点点（一）现病史（一）现病史l发病的发病的诱因诱因：劳累？精神紧张？进餐不当？：劳累？精神紧张？进餐不当？l腹痛腹痛的发作特征和病程，腹痛的性质、部位、的发作特征和病程，腹痛的性质、部位、起始部位和转移及呼吸、体位的关系。起始部位和转移及呼吸、体位的关系。l是否伴有腹胀，有无排便、排气等是否伴有腹胀，有无排便、排气等伴随症状伴随症状。l全身中毒症状。全身中毒症状。l大小便、饮食、睡眠、体重等大小便、饮食、睡眠、体重等一般情况一般情况。 （二）相关病史（二）相关病史 有无药物过敏史？有无药物过敏史？ 有无类似发作？有无类似发作？ 有无胆道及胃肠病、糖尿病及胰腺疾病？有无胆道及胃肠病、糖尿病

32、及胰腺疾病？ 诊诊 断断 考考 虑：虑： 消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 相似主诉相似主诉 男性，男性，36岁，突发岁，突发上腹剧痛上腹剧痛8小时小时 病史采集（举例十二）病史采集（举例十二） 男性，男性，18岁，左上岁，左上腹部外伤腹部外伤10天，突发天，突发心心 慌慌、出虚汗、出虚汗4小时。小时。 诊诊 断：断： 失血性休克失血性休克（现病史）（现病史）l受伤的受伤的具体情况：具体情况：状态、体位、作用力的方向、状态、体位、作用力的方向、部位。部位。l受伤后的情况受伤后的情况：疼痛、神态。：疼痛、神态。l受伤后的受伤后的生命体征及腹部体征生命体征及腹部体征。l大小便、饮食等大小便、饮食等一般

33、情况一般情况。 诊治经过：诊治经过：l受伤后的处理情况受伤后的处理情况? ?l有否到医院？有否到医院？l用药情况用药情况? ?（相关病史）（相关病史）l肝病、寄生虫病史肝病、寄生虫病史l出血倾向出血倾向l药物过敏药物过敏 病史采集（举例十三）病史采集（举例十三） 女性，女性，54岁，间断大岁，间断大便便带带血血伴有排便次数增伴有排便次数增 加和排便不畅感近加和排便不畅感近2个月。个月。 诊诊 断断 直直 肠肠 癌癌（现病史、诊治经过）（现病史、诊治经过）l大便性状，便血色泽和量大便性状，便血色泽和量l伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感l有否消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发热

34、等有否消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发热等l体重变化等一般情况体重变化等一般情况l检查情况（检查情况（Hb、OB、肛查或镜检）、肛查或镜检）l治疗效果治疗效果（相关病史）（相关病史）l有无肠道炎症有无肠道炎症l既往肛肠疾病既往肛肠疾病l药物过敏及抗凝药物应用药物过敏及抗凝药物应用考考 试试 例例 题题简要病史：男性，简要病史：男性，70岁，突发岁，突发胸憋胸憋，咳，咳粉红色泡粉红色泡沫样痰沫样痰4小时。既小时。既往往高血压高血压病史病史30年年 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询

35、问该患者现病史及相关的内容现病史及相关的内容写在答题纸上。写在答题纸上。 初步诊断初步诊断(仅供考官参考，不记分仅供考官参考，不记分)：急性左心衰竭：急性左心衰竭 评分要点：评分要点：(总分总分15分分) 一、问诊内容一、问诊内容(13分分) (一一)现病史现病史(10分分)1. 根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问(8分分)l病因：高血压的程度及治疗情况病因：高血压的程度及治疗情况 1分分l诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等 1分分l呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系 1分分 l咯血痰的具

36、体性状及量咯血痰的具体性状及量 2分分l伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血有身体其他部位的出血 2分分l大便、饮食、睡眠、体重大便、饮食、睡眠、体重 1分分2、诊疗经过、诊疗经过(2分分)l是否到医院就诊是否到医院就诊?作过哪些检查作过哪些检查? 1分分l治疗用药情况治疗用药情况? 1分分(二二)相关病史相关病史(3分分)l是否有药物过敏史是否有药物过敏史 1分分l与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心l脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脏病、肺病、出

37、血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史脉血栓，职业和吸烟史 2分分 二、问诊技巧二、问诊技巧(2(2分分) )l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点 1分分l能够围绕病情询问能够围绕病情询问 1分分l l简要病史：女性，简要病史：女性，26岁，腰痛伴血尿岁，腰痛伴血尿2天天l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。相关的内容写在答题纸上。初步诊断初步诊断(仅供考官参考，不记分仅供考官参考，不记分)； 尿路结石尿路结石

38、评分要点：评分要点：(总分总分15分分) 一、问诊内容一、问诊内容(13分分) (一一)现病史现病史(10分分) 1、根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问(8分分) l是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、l 外伤等有关外伤等有关 2分分l是否全程血尿及血尿的颜色等是否全程血尿及血尿的颜色等 2分分l伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热肾区包块、疼痛有无放射等肾区包块、疼痛有无放射等 2分分l食欲、睡眠、体重变化等一般情况食欲、睡眠、体重变化等一般情况 2分分 2、诊疗经过、诊疗经

39、过(2分分)l是否到医院就诊是否到医院就诊?做过哪些检查做过哪些检查? (尿常规、尿常规、KUB) 1分分l治疗用药情况治疗用药情况? 1分分 (二二)相关病史相关病史(3分分)l有否药物过敏史有否药物过敏史 1分分l相关其他病史：泌尿系感染病史、外伤史、结相关其他病史：泌尿系感染病史、外伤史、结核病史等核病史等 2分分 二二、问诊技巧、问诊技巧(2(2分分) )l 条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点 1 分分l 能够围绕病情询问能够围绕病情询问 1分分 简要病史：女性，简要病史：女性，35岁，消瘦、多食伴心悸岁，消瘦、多食伴心悸2周周l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作

40、为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史请将如何询问患者现病求，围绕以上简要病史请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。史及相关的内容写在答题纸上。初步诊断初步诊断(仅供考官参考，不记分仅供考官参考，不记分)：甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症 评分要点：评分要点：(总分总分15分分) 一、问诊内容一、问诊内容(13分分) (一一)现病史现病史(10分分) 1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问(8分分)l发病诱因：劳累、精神紧张发病诱因：劳累、精神紧张 1分分l体重下降，与平时比较衣服变大，裤腰带变松，皮体重下降，与平时比较衣服变大，裤腰带变松，皮 下脂肪减少、

41、皮肤松弛下脂肪减少、皮肤松弛(消瘦指体重较平时明显下降或消瘦指体重较平时明显下降或下降超过正常的下降超过正常的10) 2分分l饮食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的关系饮食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的关系 2分分l心悸发生时间，脉率快慢、是否规整心悸发生时间，脉率快慢、是否规整 1分分l有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况，有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况，有无情绪变化有无情绪变化 1分分l有无多饮、多尿，大便和睡眠情况有无多饮、多尿，大便和睡眠情况 1分分2、诊疗经过、诊疗经过(2分分) l是否到医院就诊，作过哪些检查是否到医院就诊，作过哪些检查? 1分分l

42、治疗用药情况治疗用药情况? 1分分 (二二)其他有关病史其他有关病史(3分分)l是否有药物过敏史是否有药物过敏史 1分分l与该病有关的其他病史：结核病、糖尿病史、肿瘤、与该病有关的其他病史：结核病、糖尿病史、肿瘤、慢性腹泻，心脏病史，月经婚育史慢性腹泻，心脏病史，月经婚育史 2分分 二、问诊技巧二、问诊技巧(2分分)l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点 1分分l能够围绕病情询问能够围绕病情询问 1分分病例分析病例分析 病病 例例 分分 析析l根据所提供的病例摘要分析、讨论根据所提供的病例摘要分析、讨论l结合基本的临床医学知识和实践知识经验结合基本的临床医学知识和实践知识经验l作出所提供病

43、例的诊断及鉴别诊断作出所提供病例的诊断及鉴别诊断l实际上就是如何采取正确的逻辑思维方法分析病例实际上就是如何采取正确的逻辑思维方法分析病例 病例分析的相关问题病例分析的相关问题 诊断及诊断依据诊断及诊断依据 诊断诊断l主诉主诉-l往往仅一、两句话，但确是病例的主要症状表现，与往往仅一、两句话，但确是病例的主要症状表现，与所诊断的疾病密切相关。所诊断的疾病密切相关。l 一个有经验的临床医生在了解主诉后一般都会对本例一个有经验的临床医生在了解主诉后一般都会对本例病人的疾病诊断有一个大致的范围。病人的疾病诊断有一个大致的范围。l考虑诊断时要结合患者的性别、年龄。考虑诊断时要结合患者的性别、年龄。 病

44、例分析的相关问题病例分析的相关问题 如：如：l 反复右上腹痛半年反复右上腹痛半年l 排便次数增加，大便带血排便次数增加，大便带血3个月个月l 胸痛、咳嗽、咯血胸痛、咳嗽、咯血2个月个月l 尿频、尿急、尿痛伴发热一天尿频、尿急、尿痛伴发热一天 病例分析的相关问题病例分析的相关问题 病史：病史：l对主诉的详细描述（即对主诉中症状的特点及有关问题的对主诉的详细描述（即对主诉中症状的特点及有关问题的具体说明）具体说明）l通过对病史的具体了解可使诊断的范围缩小通过对病史的具体了解可使诊断的范围缩小 查体及辅助检查：查体及辅助检查：l是帮助医生诊断的客观指标，若辅助检查很全面，可直接是帮助医生诊断的客观指

45、标，若辅助检查很全面，可直接明确诊断明确诊断l通过以上三项内容对病例可作出初步诊断通过以上三项内容对病例可作出初步诊断 病例分析的相关问题病例分析的相关问题 例如：例如： l女性，反复右上腹疼痛半年。女性，反复右上腹疼痛半年。l半年来在进食较多肉食后出现右上腹痛，疼痛可向右侧背半年来在进食较多肉食后出现右上腹痛，疼痛可向右侧背部放射，可伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及胆汁，不部放射，可伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及胆汁，不含咖啡样液体。经消炎治疗可缓解症状，曾做含咖啡样液体。经消炎治疗可缓解症状，曾做B超：胆囊超：胆囊结石。结石。l PE：阳性体征：墨非氏征（阳性体征：墨非氏征（+）。）。l

46、 实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：WBC：10X109/L，N：78%。 病例分析的相关问题病例分析的相关问题 诊断依据诊断依据l对所作出的诊断，按症状、体征及各项支持初步诊断对所作出的诊断，按症状、体征及各项支持初步诊断的辅助检查的辅助检查顺序列出顺序列出。 鉴别诊断鉴别诊断l从所提供病例中的症状及查体、辅助检查中排除所考从所提供病例中的症状及查体、辅助检查中排除所考虑的初步诊断中症状相似的其他疾病。虑的初步诊断中症状相似的其他疾病。 病例分析的相关问题病例分析的相关问题 进一步检查进一步检查l为明确初步诊断、排除鉴别诊断所安排的检查为明确初步诊断、排除鉴别诊断所安排的检查 治疗原则

47、治疗原则l根据诊断及病情，列出治疗方案。根据诊断及病情，列出治疗方案。 病例分析（举例一）病例分析（举例一） -男性，男性，5858岁，司机，因咳嗽，咳痰岁，司机，因咳嗽，咳痰2 2个月，痰中带个月，痰中带血血1 1周入院。周入院。 - -患者患者2 2月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，有少量白月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，有少量白色粘痰，伴右胸背胀痛，不伴发热，寒战、心悸、盗色粘痰，伴右胸背胀痛，不伴发热，寒战、心悸、盗汗等。就诊于当地医院，诊为汗等。就诊于当地医院，诊为“呼吸道感染呼吸道感染”经抗生经抗生素及中药治疗，症状缓解不明显。素及中药治疗，症状缓解不明显。 -1-1周前在上述症状的同时

48、出现间断痰中带血，无大周前在上述症状的同时出现间断痰中带血，无大量咯血。即来我院。量咯血。即来我院。 -患病以来，精神尚可，食欲及大小便正常，体重患病以来，精神尚可，食欲及大小便正常，体重无明显减轻。无明显减轻。 -既往无肺炎、结核史。吸烟既往无肺炎、结核史。吸烟3030余年。余年。 病例分析（举例一）病例分析（举例一） -查体：生命体征平稳。营养中等。右上肺可闻及少查体：生命体征平稳。营养中等。右上肺可闻及少许干鸣，余正常。许干鸣，余正常。 -辅助检查：辅助检查：Hb120g/L, WBC8.1X109/L, 胸部胸部X线片：线片：右上肺有一约右上肺有一约 3cmx4cm 的卵的卵园园形块状

49、影，边缘模糊形块状影，边缘模糊毛糙。毛糙。 根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检查及治疗原则。检查及治疗原则。 病例分析（举例一）病例分析（举例一） 分析步骤分析步骤 此病例的病史特点（也就是诊断依据）此病例的病史特点（也就是诊断依据）l 老年男性，起病缓慢，病程短。老年男性，起病缓慢，病程短。l 无明显诱因出现刺激性咳嗽无明显诱因出现刺激性咳嗽2月，近月，近1周痰中带血，周痰中带血， 伴右胸痛。无发热、心悸、盗汗等。伴右胸痛。无发热、心悸、盗汗等。l 经抗感染治疗无效。经抗感染治疗无效。l 既往有长期吸烟史。无慢支炎史及结核史。既往有

50、长期吸烟史。无慢支炎史及结核史。l 查体发现右上肺局限性干鸣。查体发现右上肺局限性干鸣。l 辅助检查胸片示右肺上叶有块状影，边缘模糊毛糙。辅助检查胸片示右肺上叶有块状影，边缘模糊毛糙。 病例分析（举例一）病例分析（举例一） 诊断及诊断依据诊断及诊断依据 初步诊断初步诊断 根据以上病史特点考虑根据以上病史特点考虑 ： 支气管肺癌支气管肺癌 鉴别诊断鉴别诊断 与主诉中咳嗽、咳痰、痰中带血的有关疾病与主诉中咳嗽、咳痰、痰中带血的有关疾病l 肺炎肺炎-特点：起病急，有畏寒发热等特点：起病急，有畏寒发热等l 慢支炎慢支炎-特点：慢性过程，反复发作，抗感染有效特点：慢性过程，反复发作，抗感染有效l 肺结核