LFSNEA糖尿病慢性并发症幻灯片课件.ppt

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1、LFSNEA糖尿病慢糖尿病慢性并发症幻灯片性并发症幻灯片 糖尿病慢性并发症的危害糖尿病慢性并发症的危害 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 糖尿病及慢性并发症的预防糖尿病及慢性并发症的预防* P. Zimmet, et al. Bulletin of IDF 48:13, 2003.糖尿病发病率迅速上升糖尿病发病率迅速上升糖尿病自然病程糖尿病自然病程* 血糖调节受损血糖调节受损IGRIGTIFG 糖尿病糖尿病不需用不需用INS需用需用INS控制控制需用需用INS维持维持生命生命 血糖正常血糖正常* 中国糖尿病防治指南，中国糖尿病防治指南，2004IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11

2、.1DM空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/lmmol/lIGRNon-DiabetesDMDM* 中国糖尿病防治指南，中国糖尿病防治指南，2004糖尿病慢性并发症发病率高糖尿病慢性并发症发病率高6034344100102030405060心脑血管疾病心脑血管疾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病足糖尿病足糖尿病并发症发病率糖尿病并发症发病率1 根据根据2001年糖尿病学会对年糖尿病学会对30省市住院病人调查省市住院病人调查2 The AACE System of Intensive Diabetes Se

3、lf-Management-2002 Update Endocrine Pract 2002; 8(Suppl.1): 40-82.3 Singh N, et al. JAMA 2005; 293(2):217-28.1223糖尿病慢性并发症的危害性糖尿病慢性并发症的危害性 糖尿病患病率高，是慢性疾病糖尿病患病率高，是慢性疾病 糖尿病并发症发生率高，侵犯全身多器官，糖尿病并发症发生率高，侵犯全身多器官，具有较高的致残率和致死率具有较高的致残率和致死率 糖尿病慢性并发症严重影响患者的生活质糖尿病慢性并发症严重影响患者的生活质量，缩短预期寿命量，缩短预期寿命 糖尿病慢性并发症带来沉重的社会经济学糖

4、尿病慢性并发症带来沉重的社会经济学负担负担* 中国糖尿病防治指南，中国糖尿病防治指南，2004中国治疗中国治疗2型糖尿病患者的年直接医疗成本型糖尿病患者的年直接医疗成本为为187.50亿元亿元，占中国卫生总费用的，占中国卫生总费用的3.94%* 陈兴宝陈兴宝, 等等. 中国糖尿病杂志中国糖尿病杂志 2003, 11(4): 238241.并发症增加并发症增加2型糖尿病患者直接医疗费用型糖尿病患者直接医疗费用2型糖尿病患者年直接医疗成本型糖尿病患者年直接医疗成本占西安市年人均可支配收入比例占西安市年人均可支配收入比例73%270%050100150200250300无并发症有并发症0200400

5、6008001000120014001600无并发症糖尿病心血管并发症糖尿病肾病糖尿病心血管并发症患者直接医疗费用增加糖尿病心血管并发症患者直接医疗费用增加533糖尿病肾病患者直接医疗费用增加糖尿病肾病患者直接医疗费用增加1310 引自：陈兴宝引自：陈兴宝, 等等. 中国糖尿病杂志中国糖尿病杂志 2003, 11(4): 238241. 引自：唐玲引自：唐玲, 陈兴宝陈兴宝, 等等. 中国卫生经济杂中国卫生经济杂志志 2003; 12: 2123. 增加增加533增加增加1310 糖尿病慢性并发症的危害糖尿病慢性并发症的危害 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 糖尿病及慢性并发症的预防糖尿病及慢

6、性并发症的预防糖尿病患者并发相关疾病的风险糖尿病患者并发相关疾病的风险 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率约高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率约为为50%，心血管疾病死亡的风险也显著升高，心血管疾病死亡的风险也显著升高1 约约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，为非糖的糖尿病患者死于心血管并发症，为非糖尿病患者的尿病患者的24倍倍2 肺结核肺结核 35倍倍1 中风中风 24倍倍3 下肢截除下肢截除 1015倍倍3 1. 中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南, 2004.2. The AACE System of Intensive Diabetes Self-Management-

7、2002 Update Endocrine Pract 2002; 8(Suppl.1): 4082.3. Gerich JE. Arch Intem Med 2003;163:13061316.糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症* 糖尿病与血脂异常糖尿病与血脂异常 糖尿病与高血压糖尿病与高血压 糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病 糖尿病合并脑血管病糖尿病合并脑血管病 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病眼病糖尿病眼病 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 糖尿病胃肠病糖尿病胃肠病 糖尿病与口腔疾病糖尿病与口腔疾病 糖尿病足溃疡与坏疽糖尿病足溃疡与坏疽 糖尿病骨关节病糖尿病骨关节病 糖尿病合并肺结核糖尿病合并肺结

8、核 糖尿病勃起障碍糖尿病勃起障碍* 中国糖尿病防治指南，中国糖尿病防治指南，2004糖尿病与血脂异常糖尿病与血脂异常糖尿病血脂异常的表现糖尿病血脂异常的表现 甘油三酯甘油三酯(TG)升高升高 高TG是冠心病的独立危险因素 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-Ch)降低降低 小而密低密度脂蛋白胆固醇小而密低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-Ch)和和/或低密度脂蛋白胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-Ch)增加增加2 2型糖尿病血脂控制目标型糖尿病血脂控制目标*总胆固醇总胆固醇 TC mmol/L4.54.56.0甘油三酯甘油三酯 TG mmol/L1.52.22.2低密度脂蛋白胆固醇低密度

9、脂蛋白胆固醇 LDL-Ch mmol/L 2.52.5-4.04.0高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 HDL-Ch mmol/L 1.11.1-0.90.9*西太地区西太地区2型糖尿病政策组型糖尿病政策组2002年制订的血脂控制目标（第三版）年制订的血脂控制目标（第三版）血脂异常的管理血脂异常的管理 控制血糖控制血糖 饮食调节饮食调节 运动运动 减轻体重减轻体重 戒烟，限制饮酒戒烟，限制饮酒 应用调脂药物应用调脂药物控制血糖对调节血脂的作用控制血糖对调节血脂的作用 1型糖尿病型糖尿病 没有并发症的1型糖尿病患者，通过使用胰岛素，严格控制血糖，可以完全纠正血脂异常 2型糖尿病型糖尿病 理想的

10、血糖控制可 降低TG HDL-Ch水平没有变化或轻度升高 LDL可轻度降低糖尿病血脂异常的营养治疗糖尿病血脂异常的营养治疗脂肪和油类脂肪和油类占饮食总热卡占饮食总热卡2530% 饱和脂肪酸饱和脂肪酸占脂肪和油类占脂肪和油类 2000255075100125150175200225250120120-139收缩压收缩压 (mmHg)140-159160-179180-199非糖尿病非糖尿病 (n=342,815)糖尿病糖尿病 (n=5,163)心血管疾病死亡率（每万人年）心血管疾病死亡率（每万人年）* Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434444

11、.糖尿病合并高血压的诊断与筛查糖尿病合并高血压的诊断与筛查 如果门诊发现收缩压如果门诊发现收缩压130mmHg或或/和舒张压和舒张压80mmHg，应改天进行重复测量，以证实血压是应改天进行重复测量，以证实血压是否升高否升高 在高血压在高血压(血压血压140/90mmHg)人群，应该监测空腹人群，应该监测空腹和餐后血糖和餐后血糖 血压和血糖的监测应该达到一定的频率，才能及时血压和血糖的监测应该达到一定的频率，才能及时发现疾病的存在发现疾病的存在 血压监测频率：糖尿病患者3个月一次，对血压升高和接受降压治疗者，宜鼓励患者至少每周监测一次血压 血糖监测频率：血糖监测频率：1型糖尿病患者34次次/天天

12、，胰岛素或降糖药治疗患者14次次/天天，血糖控制良好者12天天/周周糖尿病合并高血压治疗目的糖尿病合并高血压治疗目的 减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生 保护易受高血压损伤的靶器官保护易受高血压损伤的靶器官 减少致死、致残率，提高病人的生活质量，减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命延长寿命糖尿病患者血压控制目标糖尿病患者血压控制目标* 一般控制目标：一般控制目标：130/80mmHg 老年人：老年人：1g，血压应血压应130/80mmHg开始干预开始干预 开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标制

13、达标* 中国糖尿病防治指南，中国糖尿病防治指南，2004高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗为糖尿病高血压治疗的基础和早期血压升高的干为糖尿病高血压治疗的基础和早期血压升高的干预措施预措施血压处于血压处于130139/8089mmHg水平，主张进行非水平，主张进行非药物干预（药物干预（3个月仍无效者，需加用药物治疗）个月仍无效者，需加用药物治疗） 戒烟 减重 节制饮酒 限制钠盐摄入，每日氯化钠摄入6克 优化饮食结构 加强体力活动，每周5次，每次30分钟 缓解心理压力，保持乐观心态药物治疗药物治疗 治疗原则治疗原则 主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量 在控制达标的同时，

14、兼顾靶器官保护和对并发症的益处 避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响 常用降压药物种类常用降压药物种类 利尿剂 阻滞剂 CCB（钙离子拮抗剂） ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂） ARB（血管紧张素II受体阻滞剂） 阻滞剂联合用药联合用药 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素或血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)与利尿剂与利尿剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)与与阻滞剂阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与钙通道阻滞剂与钙通道阻滞剂(CCB) 利尿药与利尿药与 阻滞剂阻滞剂糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病

15、糖尿病合并冠心病(CHD)的特点的特点* 糖尿病并发糖尿病并发CHD者高达者高达72.3% 约约50%的的2型糖尿病患者在诊断时已经有型糖尿病患者在诊断时已经有CHD 约约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死于冠心病，为非糖尿病患者的死于冠心病，为非糖尿病患者的2-4倍倍 糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同* 中国糖尿病防治指南，中国糖尿病防治指南，2004心血管疾病是糖尿心血管疾病是糖尿病患者的主要杀手病患者的主要杀手之一，有

16、心肌梗塞之一，有心肌梗塞病史的糖尿病患者病史的糖尿病患者8年生存率只有年生存率只有Tang W, et al. Med Clin N Am 2004; 88: 10371061. 冠心病常见临床类型冠心病常见临床类型 冠心病：由于冠状动脉粥样硬化斑块和冠心病：由于冠状动脉粥样硬化斑块和/或斑块破或斑块破裂出血和血栓形成，引起心肌缺血与坏死的疾病裂出血和血栓形成，引起心肌缺血与坏死的疾病 常见临床类型：常见临床类型： 慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛(SAP) 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS) 不稳定型心绞痛(UA) 非ST段抬高心肌梗塞(NSETMI) ST段抬高心肌梗塞(STE

17、MI)或急性心肌梗塞(AMI)慢性心绞痛的治疗要点慢性心绞痛的治疗要点 舌下含服硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞舌下含服硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛痛 若若-受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂拮抗剂或长效硝酸盐制剂 必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入植入 必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值急性冠状动脉综合征治疗要点急性冠状动脉综合征治疗要点 急性心肌缺血治疗：急性心肌缺血治疗：-硝酸甘油：舌下含服、口喷或静脉滴

18、注-阻滞剂：进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然后口服-血管紧张素转换酶抑制剂：糖尿病及左室收缩功能障碍者 血小板与抗凝治疗：血小板与抗凝治疗：-首选阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷-抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素 经皮冠状动脉成形术与心脏搭桥手术经皮冠状动脉成形术与心脏搭桥手术 出院后护理：出院后护理：，定期随访，定期随访 7.011.17.811.07.8空腹血糖空腹血糖 (mmol/l)餐后两小时餐后两小时血糖血糖 (mmol/l)危险率危险率* DECODE Study Group. Lancet 1999; 354: 617621.空腹和餐后血糖的升高都会增加心脏病等严重并发症的发病

19、率空腹和餐后血糖的升高都会增加心脏病等严重并发症的发病率控制血糖可以降低心脏病的发病率控制血糖可以降低心脏病的发病率*2.52.01.51.00.50糖尿病合并脑血管病糖尿病合并脑血管病脑血管病分类脑血管病分类 出血性脑血管病：出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等 缺血性脑血管病：缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作脑梗死栓塞性脑梗死 血栓形成性脑梗死腔隙性脑梗死 脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病功能障碍为特征的脑血管疾病糖尿病合并脑血管病的特点糖尿病合并脑血管病的特点 糖尿病脑血管病的患病率高于非糖尿病人群糖尿病脑

20、血管病的患病率高于非糖尿病人群 脑出血的患病率低于非糖尿病人群 而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍 2001年对全国30个省市调查显示糖尿病患者合并脑血管病者高达12.2% 糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素 糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较非糖尿病患者高非糖尿病患者高临床表现临床表现 出血性脑血管病：出血性脑血管病： 多发生在剧烈运动、酗酒、情绪激动后 发病突然、急剧 经常有头痛，中枢和周围神经损伤症状，意识障碍的发生率较高 发病后23天内可能逐渐稳定，如进行性加重，则预后较差 缺血性脑血管病：缺血性脑血

21、管病：清晨血糖高，血液浓缩，血压偏高，所以多发生在上午4时9时 初发病灶多较局限，所以症状较轻 首发症状多为某一肢体乏力，自主活动受限，肌力下降 由于颅内压多无明显升高，故头痛多不严重或不明显糖尿病脑血管病的治疗要点糖尿病脑血管病的治疗要点 对重症患者注意监测生命体征，保持呼吸道通畅，对重症患者注意监测生命体征，保持呼吸道通畅，积极治疗病因积极治疗病因 脑梗死发病在脑梗死发病在3小时以内，符合溶栓适应证者应及小时以内，符合溶栓适应证者应及早溶栓治疗早溶栓治疗 控制血压，但是要避免使血压迅速下降控制血压，但是要避免使血压迅速下降 调节血钠，使血钠保持在正常范围的低限以防止调节血钠，使血钠保持在正

22、常范围的低限以防止颅内压升高和血容量增加，诱发血压升高和心力颅内压升高和血容量增加，诱发血压升高和心力衰竭衰竭 加强血糖监测，及时调整胰岛素用量，避免血糖加强血糖监测，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生波动过大，防止低血糖发生糖尿病脑血管病的预防糖尿病脑血管病的预防 监测血糖，监测血糖，使血糖尽量维持在正常范围使血糖尽量维持在正常范围 保持血压、血脂、血液流变学等指标在正常范围保持血压、血脂、血液流变学等指标在正常范围 科学用药科学用药 抗凝治疗抗凝治疗 调整生活方式调整生活方式 合理饮食 良好的运动习惯 保持理想体重 戒烟，限制饮酒糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病(

23、DN)DN是糖尿病慢性微血管病变的一种重要表现；是糖尿病慢性微血管病变的一种重要表现；1型糖尿病患者中约有型糖尿病患者中约有40死于死于DN，2型糖尿病患型糖尿病患者中者中DN发生率约为发生率约为20，其发病率仅次于心脑血，其发病率仅次于心脑血管疾病；管疾病；在欧美国家，因在欧美国家，因DN导致慢性肾功能不全、而需血导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾移植的液透析或肾移植的患者，占透析及肾移植的1/3，在，在我国这样的患者也占相当大的比例我国这样的患者也占相当大的比例糖尿病肾病的表现及分期糖尿病肾病的表现及分期*分期分期肾小球滤过率肾小球滤过率病理变化病理变化微量白蛋白尿

24、或尿蛋微量白蛋白尿或尿蛋白白肾小球高滤肾小球高滤过期过期 增高增高 肾小球肥大肾小球肥大 正常正常无临床表现无临床表现的肾损害期的肾损害期 较高或正常较高或正常 系膜基质轻度增宽，肾小球系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度增厚基底膜轻度增厚20g/min 早期糖尿病早期糖尿病肾病期肾病期 大致正常大致正常 系膜基质增宽及肾小球基底系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更明显膜增厚更明显 20200g/min 临床糖尿病临床糖尿病肾病期肾病期 减低减低 肾小球硬化，肾小管萎缩及肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化肾间质纤维化 蛋白尿蛋白尿0.5g/d 肾衰竭期肾衰竭期 严重减低严重减低 肾小球硬化、荒废，

25、肾小管肾小球硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化萎缩及肾间质广泛纤维化大量蛋白尿大量蛋白尿 * 中国糖尿病防治指南，中国糖尿病防治指南，2004糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断 早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病 糖尿病病史数年（常在6-10年以上） 出现持续性微量白蛋白尿(UAE达20200g/min，或30300mg/日 ) 临床糖尿病肾病临床糖尿病肾病 病史更长 尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征 诊断前需排除其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病诊断前需排除其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查理检查肾病综合征的治疗肾病综合征的治疗 糖尿病肾病所致肾病综合征只能对症利尿消肿治糖尿病肾病所致

26、肾病综合征只能对症利尿消肿治疗疗 先静脉滴注胶体液扩容先静脉滴注胶体液扩容 首选低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉代血浆 用含葡萄糖而不含氯化钠的胶体液，以免加重水钠潴留 若尿量400ml/日时，要慎用或不用上述胶体液 病人需严格采用低盐饮食，食盐摄入530mol/L(6mg/dl)，CCR1520ml/min肾功能不全时糖尿病的治疗肾功能不全时糖尿病的治疗 胰岛素剂量需调整，可能有以下胰岛素剂量需调整，可能有以下2种情况：种情况： 肾功能不全时肾小管遭破坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量 肾功能不全病人还有可能产生胰岛素抵抗，此时需加大胰岛素剂量才能有效控制血糖 不同病人情况不同，应密切监测血糖来

27、调节胰岛不同病人情况不同，应密切监测血糖来调节胰岛素用量素用量肾功能不全时糖尿病的治疗肾功能不全时糖尿病的治疗 口服降糖药口服降糖药 磺脲类：磺脲类：肾功能不全时应禁用；格列喹酮仅5%经肾脏排泄，故轻到中度肾功能不全时仍可应用，仅终末肾衰竭病人需适当减量 格列奈类：格列奈类：在轻、中度肾功能不全时仍可应用 双胍类：双胍类：肾功能不全时体内药物蓄积容易导致严重乳酸酸中毒，故应禁用 噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类：在轻、中度肾功能不全时仍可应用 糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂：仅2%吸收入血，其余均从肠道排除，故肾功能不全时仍可应用糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的预防* 控制高血糖控制高血糖 空腹血糖6.1m

28、mol/L，餐后血糖8.0mmol/L， HbA1c1.0g/日的患者：血压控制目标125/75mmHg 控制高血脂控制高血脂 TC4.5mmol/L, LDL-Ch1.1 mmol/L, TG31确定糖尿病诊断时确定糖尿病诊断时每年一次每年一次妊娠期妊娠期确定妊娠诊断时确定妊娠诊断时每三个月一次每三个月一次按视网膜病变程度制定随访计划按视网膜病变程度制定随访计划几个出血点或血管瘤几个出血点或血管瘤每年一次每年一次轻度轻度NPDR每每9个月一次个月一次中度中度NPDR每每6个月一次个月一次重度重度NPDR每每4个月一次个月一次黄斑水肿黄斑水肿每每24个月一次个月一次PDR每每23个月一次个月一

29、次妊娠妊娠每个月一次每个月一次糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病视网膜病变的治疗 光凝治疗：光凝治疗： 主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿 玻璃体手术治疗玻璃体手术治疗不吸收的玻璃体积血、牵引性视网膜脱离影响黄斑、牵引孔源混合性视网膜脱离、进行性纤维血管增殖、眼前段玻璃体纤维血管增殖、红血球诱导的青光眼、黄斑前致密的出血等 白内障手术白内障手术 白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快 建议对白内障手术前，眼底检查尚能看到黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，先进行全视网膜光凝治疗 如果晶体混浊严重，白内障术后第二天应检查眼底，若存在黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，行

30、全视网膜光凝治疗 糖尿病视网膜病变的药物治疗：以全身治疗为主糖尿病视网膜病变的药物治疗：以全身治疗为主糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变 糖尿病病程糖尿病病程10年以上的患者多伴有神经病变年以上的患者多伴有神经病变 6090%糖尿病患者通过详细的神经功能检查，均有不同程度的神经病变 其中3040%的患者无症状 吸烟、年龄40岁以上及血糖控制差的患者糖尿病神经病变发病率更高 良好的血糖控制可以延缓神经病变的发生与进展良好的血糖控制可以延缓神经病变的发生与进展糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变的分类 局部神经病变局部神经病变 弥漫性多神经病变弥漫性多神经病变 近端运动神经病变

31、 远端运动神经病变 糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变 心血管系统神经病变 消化系统神经病变 泌尿生殖系统神经病变 汗腺与周围血管 瞳孔缩小 对低血糖感知减退或无反应，恢复时间延长糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 病因治疗病因治疗 控制高血糖控制高血糖 纠正高血压、血脂紊乱 营养神经治疗，及改善神经微循环治疗 对症治疗对症治疗 止痛：利多卡因，丙咪嗪，曲马多等 直立性低血压 胃肠道症状：胃肠麻痹、腹泻、便失禁、胆酸吸收不良 尿潴留：甲基卡巴胆碱， 受体阻滞剂 肌无力：加强肌力训练 感觉缺如或减退：远离火源、热源，注意足部保健 勃起功能障碍糖尿病胃肠病糖尿病胃肠病糖尿病胃肠病变糖尿病胃

32、肠病变 糖尿病胃肠病变十分多见，可见于糖尿病胃肠病变十分多见，可见于3/4以上的糖尿以上的糖尿病患者病患者 病变可发生在从食管至直肠的消化道的各个部分病变可发生在从食管至直肠的消化道的各个部分 有多种临床表现，给患者带来不同程度的不适或有多种临床表现，给患者带来不同程度的不适或痛苦痛苦糖尿病胃肠病变的临床表现糖尿病胃肠病变的临床表现 咽下困难和烧心：咽下困难和烧心：常见的食管症状，与周围和自主神经病变相关 恶心、呕吐：恶心、呕吐：常伴随体重下降和早饱 腹泻：腹泻：多为慢性，多发生在夜间，可伴随失禁 继发于糖尿病的自主神经病变，导致小肠动力异常 小肠细菌过度生长导致胆盐的解离、脂肪吸收不良和腹泻

33、 胰腺外分泌功能异常 便秘：便秘：糖尿病神经病变患者60%存在便秘，通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现 慢性上腹痛慢性上腹痛 病因：胆囊结石或由于广泛性动脉硬化造成的肠缺血糖尿病胃肠病变的治疗糖尿病胃肠病变的治疗 食管综合征：食管综合征：无特殊治疗 糖尿病胃轻瘫：糖尿病胃轻瘫：控制血糖、酸中毒等代谢紊乱后，可予胃肠动力药 糖尿病合并腹泻或大便失禁糖尿病合并腹泻或大便失禁 小肠细菌过度繁殖：口服广谱抗生素 胰酶缺乏：长期补充胰酶 大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉 胆酸吸收不良：考来烯胺或洛哌丁胺 机制不清：洛哌丁胺、可乐定或生长抑素 糖尿病性便秘糖尿病性便秘 增加膳食纤维的摄入 生物反馈

34、技术 胃肠动力药 泻药糖尿病与口腔疾病糖尿病与口腔疾病糖尿病与口腔疾病糖尿病与口腔疾病 患糖尿病时机体对细菌抵抗力下降，口腔内的牙患糖尿病时机体对细菌抵抗力下降，口腔内的牙龈及牙周组织易发生感染龈及牙周组织易发生感染 临床表现为慢性炎症，齿槽溢脓，牙槽骨吸收，临床表现为慢性炎症，齿槽溢脓，牙槽骨吸收，牙齿松动牙齿松动 发生在颌面部软组织的感染起病急，炎症扩展迅发生在颌面部软组织的感染起病急，炎症扩展迅速，发病初期就可以使全身情况突然恶化，治疗速，发病初期就可以使全身情况突然恶化，治疗不及时可引起死亡不及时可引起死亡 口腔炎症可以加重糖尿病病情口腔炎症可以加重糖尿病病情糖尿病口腔疾病常见临床表现

35、糖尿病口腔疾病常见临床表现 牙龈炎，牙结石牙龈炎，牙结石 牙周病：牙周病：牙龈明显肿胀、充血、水肿、糜烂、疼痛明显，龈缘出现肉芽肿及牙周袋形成 龋齿和牙周组织感染：龋齿和牙周组织感染：发生化脓性炎症时可以迅速蔓延，出现皮肤红肿，局部剧烈疼痛，开口受限，高热，白血病计数升高，可诱发糖尿病酮症酸中毒 口腔干燥症：口腔干燥症：口腔粘膜干燥，有触痛和烧灼痛，味觉障碍，易发生真菌感染，以口干、涎腺肿大为主要表现糖尿病口腔疾病的预防和治疗糖尿病口腔疾病的预防和治疗 严格控制血糖严格控制血糖 及时治疗龋齿及时治疗龋齿 及时治疗牙根炎、牙周病，有牙石应做洁治术及时治疗牙根炎、牙周病，有牙石应做洁治术 进行拔牙

36、等口腔科手术前后严格控制血糖，应用进行拔牙等口腔科手术前后严格控制血糖，应用抗生素预防感染抗生素预防感染糖尿病足病糖尿病足病糖尿病足病糖尿病足病 糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的重糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的重要原因要原因 糖尿病足溃疡与坏疽的主要原因：糖尿病足溃疡与坏疽的主要原因： 在神经病变和血管病变的基础上合并感染 分为神经性、缺血性和混合性分为神经性、缺血性和混合性糖尿病足的糖尿病足的Wagner分级法分级法*根据病情严重程度分级根据病情严重程度分级0级级有发生溃疡的危险因素的足，目前无溃疡有发生溃疡的危险因素的足，目前无溃疡1级级表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临

37、床上无感染2级级较深的溃疡，常合并软组织炎较深的溃疡，常合并软组织炎(Cellulitis)，无脓肿或骨的感染无脓肿或骨的感染3级级深度感染深度感染，伴有骨组织病变或脓肿伴有骨组织病变或脓肿4级级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级级全足坏疽全足坏疽* 中国糖尿病防治指南，中国糖尿病防治指南，2004形态和畸形形态和畸形 足趾的畸形，足趾的畸形，Charcot畸形畸形 跖骨头的突起跖骨头的突起胼胝胼胝足部足部X线摄片线摄片足的压力检查足的压力检查感觉功能感觉功能音叉振动觉音叉振动觉温度觉温度觉触觉检查触觉检查Biothesiometer温度阈值测试温度阈值测试尼龙丝

38、触觉检查尼龙丝触觉检查运动功能运动功能肌萎缩、肌无力肌萎缩、肌无力踝反射踝反射电生理检查电生理检查自主功能自主功能出汗减少、胼胝出汗减少、胼胝足温暖、足背静脉膨胀足温暖、足背静脉膨胀定量发汗实验定量发汗实验皮温图，皮肤表面温度测定皮温图，皮肤表面温度测定血管状态血管状态足背动脉博动缺失、皮肤苍白、足背动脉博动缺失、皮肤苍白、足凉、水肿足凉、水肿非创伤性多普勒检查非创伤性多普勒检查经皮氧分压经皮氧分压 (TcPO2)糖尿病足病变的相关检查糖尿病足病变的相关检查* 中国糖尿病防治指南，中国糖尿病防治指南，2004糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗 严格控制血糖，控制血压严格控制血糖，控制血压 神经性足溃

39、疡的治疗神经性足溃疡的治疗改变足部局部压力足部溃疡局部用药治疗 缺血性病变的处理缺血性病变的处理内科治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物外科治疗，血管重建手术坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢 控制感染控制感染糖尿病足的预防糖尿病足的预防 培训专科医护人员，定期筛查糖尿病患者培训专科医护人员，定期筛查糖尿病患者 建立糖尿病组护理和保健小组，包括建立糖尿病组护理和保健小组，包括 一名内科医生，一名专科护士，一名骨、关节病医生或足病医生 教育患者教育患者 每天检查和清洁足部，穿合适的鞋袜 防止烫伤、刺伤等外伤 不要赤足 定期看医生 戒除不良的生活方式如吸烟等糖尿病骨关

40、节病糖尿病骨关节病糖尿病骨关节病糖尿病骨关节病 糖尿病骨关节病糖尿病的晚期发生的糖尿病融骨糖尿病骨关节病糖尿病的晚期发生的糖尿病融骨性变化，通常累及膝及踝关节性变化，通常累及膝及踝关节 Charcot关节主要由神经病变所致 有的以感染为突出表现，有时易与骨髓炎相混淆 约有约有0.10.4%的糖尿病患者合并有骨关节病的糖尿病患者合并有骨关节病 大多数骨关节病患者为大多数骨关节病患者为1型糖尿病，只有型糖尿病，只有10%左右左右为为2型糖尿病患者型糖尿病患者糖尿病骨关节病的临床表现糖尿病骨关节病的临床表现 易受累关节依次为：易受累关节依次为：跖趾关节，跗趾关节，跗骨，踝关节，趾间关节跖趾关节是最容

41、易累及的，多关节同时累及也较常见有时双足同时累及，但是病情程度可不一致 糖尿病骨关节病的临床症状可很轻微，而糖尿病骨关节病的临床症状可很轻微，而X X线检查发现线检查发现病情已很严重病情已很严重 临床表现以及有关的软组织损伤可以分为四类临床表现以及有关的软组织损伤可以分为四类神经病变有软组织溃疡的皮肤病变关节脱位关节肿胀和畸形糖尿病骨关节病的治疗糖尿病骨关节病的治疗 严格控制血糖严格控制血糖 应用口服降糖药的患者改用胰岛素治疗应用口服降糖药的患者改用胰岛素治疗 卧床休息和减轻足部受到的压力卧床休息和减轻足部受到的压力 控制感染，对症治疗控制感染，对症治疗 预后良好，通常不需外科治疗预后良好，通

42、常不需外科治疗 糖尿病骨关节病的预防糖尿病骨关节病的预防 控制血糖控制血糖 及时控制和治疗糖尿病慢性并发症如眼底病变、及时控制和治疗糖尿病慢性并发症如眼底病变、神经病变、肾病等神经病变、肾病等 强调足部卫生、穿合适的鞋袜强调足部卫生、穿合适的鞋袜 如有骨关节畸形需要穿特制的鞋和如有骨关节畸形需要穿特制的鞋和/或采用特殊的或采用特殊的鞋垫鞋垫 要谨慎地修除足底明显增厚的胼胝，力求平衡整要谨慎地修除足底明显增厚的胼胝，力求平衡整个足部压力，避免局部受压过多个足部压力，避免局部受压过多 避免外伤，如烫伤、刺伤等避免外伤，如烫伤、刺伤等 防止足部皮肤感染防止足部皮肤感染糖尿病合并肺结核糖尿病合并肺结核

43、糖尿病合并肺结核糖尿病合并肺结核 糖尿病患者并发肺结核的机会较非糖尿病患者高糖尿病患者并发肺结核的机会较非糖尿病患者高35倍倍 糖尿病患者并发肺结核者占糖尿病患者并发肺结核者占19.324.1%糖尿病合并肺结核的临床表现和诊断糖尿病合并肺结核的临床表现和诊断 临床表现临床表现 体重下降 血糖波动 发热，盗汗，食欲不振等 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等 实验室检查实验室检查 血沉增快，痰结核菌阳性 胸部X线检查或CT检查糖尿病合并肺结核的治疗要点糖尿病合并肺结核的治疗要点 要两者兼顾，协同治疗要两者兼顾，协同治疗 对轻症病人，除抗结核治疗外，可以采用饮食控对轻症病人，除抗结核治疗外，可以采用饮食控制与

44、口服降糖药治疗制与口服降糖药治疗 对肺结核病变广泛，有结核中毒症状者，需用胰对肺结核病变广泛，有结核中毒症状者，需用胰岛素控制糖尿病，饮食控制不宜过严岛素控制糖尿病，饮食控制不宜过严 肺结核的治疗可采用标准治疗方案，疗程肺结核的治疗可采用标准治疗方案，疗程1.51.52 2年，近提出年，近提出6 6个月短程疗法个月短程疗法 要注意抗结核药的副作用要注意抗结核药的副作用 糖尿病合并肺结核的预防糖尿病合并肺结核的预防 严格控制血糖严格控制血糖 合理营养合理营养 注意体育锻炼注意体育锻炼 避免接触开放性肺结核避免接触开放性肺结核 结核菌素试验阴性者接种卡介苗结核菌素试验阴性者接种卡介苗 定期进行胸部

45、定期进行胸部X线检查线检查糖尿病勃起障碍糖尿病勃起障碍糖尿病勃起障碍糖尿病勃起障碍 定义：获得和定义：获得和/ /或维持足以达到满意性行为能力的或维持足以达到满意性行为能力的丧失丧失 糖尿病勃起障碍的致病原因糖尿病勃起障碍的致病原因-糖尿病自主神经病变-血管因素-血糖因素-抑郁和焦虑-其他因素 糖尿病勃起障碍的诊断糖尿病勃起障碍的诊断 根据近根据近6 6个月内的情况评估，采用勃起功能国际问个月内的情况评估，采用勃起功能国际问卷（卷（EF-5EF-5）评分，总分评分，总分2121为正常，为正常，2121分诊断分诊断存在勃起障碍存在勃起障碍 糖尿病勃起障碍的治疗糖尿病勃起障碍的治疗 性心理治疗：伴

46、有心理障碍者需要心理治疗性心理治疗：伴有心理障碍者需要心理治疗 雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的糖尿雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的糖尿病勃起障碍患者，可以考虑睾酮补充治疗病勃起障碍患者，可以考虑睾酮补充治疗 口服药物：西地那非、曲唑酮、阿朴吗啡等口服药物：西地那非、曲唑酮、阿朴吗啡等 局部应用药物：前列腺素局部应用药物：前列腺素E1E1、罂粟碱和罂粟碱和/ /或酚妥拉或酚妥拉明明 真空负压装置真空负压装置 阴茎假体植入阴茎假体植入 糖尿病慢性并发症的危害糖尿病慢性并发症的危害 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 糖尿病及慢性并发症的预防糖尿病及慢性并发症的预防糖尿病的三级预防策略糖

47、尿病的三级预防策略* 糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防预防糖尿病的发生 糖尿病的二级预防糖尿病的二级预防预防糖尿病并发症的发生 糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防减少糖尿病的致残率和致死率，提高糖尿病患者的生活质量* 中国糖尿病防治指南，中国糖尿病防治指南，2004一级预防一级预防社区社区预防糖尿病预防糖尿病的发生的发生二级预防二级预防综合性医院综合性医院糖尿病专科糖尿病专科预防糖尿病预防糖尿病并发症的发生并发症的发生三级预防三级预防各级医疗单位各级医疗单位多学科多学科降低糖尿病降低糖尿病致残率和致死率致残率和致死率三级预防示意图三级预防示意图筛查筛查加强加强，确保治疗达标，确保治疗达标糖尿病慢

48、性并发症的预防和护理糖尿病慢性并发症的预防和护理合适的糖尿病管理可以有效预防和减少糖尿合适的糖尿病管理可以有效预防和减少糖尿病慢性并发症的发生病慢性并发症的发生糖尿病的护理应该以病人为中心糖尿病的护理应该以病人为中心护理要点有：护理要点有： 患者每天需遵行事项 就诊与体检时注意事项 每半年或一年需执行事项患者患者每天每天需需遵行遵行事项事项 监测监测血糖血糖并记录并记录 健康均衡的健康均衡的饮食习惯饮食习惯，用餐定，用餐定时时定量定量 运动约运动约30分钟分钟 按按时时服用服用药物药物 检查检查足部足部并妥善护理并妥善护理 清洁清洁口腔口腔牙齿牙齿 戒烟，限制饮酒戒烟，限制饮酒就诊与体检时就诊

49、与体检时注意注意事项事项 监测血糖记录监测血糖记录：与患者讨论其血糖记录，了解低血糖或高：与患者讨论其血糖记录，了解低血糖或高血糖的发生次数血糖的发生次数 体重：让患者了解自己的理想体重，以及维持或达到理想体体重：让患者了解自己的理想体重，以及维持或达到理想体重的方法重的方法 血压：让患者了解自己的血压控制目标，以及维持或控制血血压：让患者了解自己的血压控制目标，以及维持或控制血压的注意事项压的注意事项 药物治疗：了解患者应用药物后的药物治疗：了解患者应用药物后的 效果效果 足部：检查并确认患者足部神经于血液循环状况是否正常良足部：检查并确认患者足部神经于血液循环状况是否正常良好好 运动：了解

50、患者日常运动状况运动：了解患者日常运动状况 饮食：为患者制定饮食计划，教授遵守健康饮食计划的方法饮食：为患者制定饮食计划，教授遵守健康饮食计划的方法 情绪：了解患者情绪变化，教授如何应对情绪变化情绪：了解患者情绪变化，教授如何应对情绪变化 吸烟：帮助患者制定和执行戒烟计划吸烟：帮助患者制定和执行戒烟计划每半年或一年每半年或一年需执行事项需执行事项 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)：每半年应检查一次，每半年应检查一次，以以7%为理想为理想 血脂血脂：反映心脑血管疾病的危险：反映心脑血管疾病的危险 肾功能肾功能：检测蛋白尿与血中尿素氮，以了：检测蛋白尿与血中尿素氮，以了解肾脏功能状况解肾脏功