院感质控管理工作安排.doc

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1、院感质控管理工作安排院感质控管理工作安排院感质控工作安排院感质控工作流程1、每日到检验科了解、摘抄全院病原学、耐药菌信息，核查院感发病情况和耐药菌感染情况，指导相关科室对耐药菌感染病人采取正确的隔离措施。2、指导临床科室院感病例的诊断，减少迟、漏报（10%）。3、发现问题，及时反馈科主任、分管院领导，并通知相关科室人员，做好感染控制，消除暴发流行隐患；4、查看全院的院感监测网，了解ICU、NICU病人的基本情况，及时发现院感隐患，指导采取干预措施。5、上网查看上级部门的通知和相关相信，了解院感工作动态，并按要求及时做好相关工作。6、到病案室查阅归档病例（30-40%的出院病人），调查院感漏报情

2、况及抗生素使用情况。7、整理监测、监测资料，做好痕迹管理工作，相关资料归档存放。8、每季度汇总、整理监测、检查资料，对院感质控工作进行综合分析、评价，出刊院感通讯全院下发。9、搜集院感新闻，摘抄应该吸取的教训，在院感通讯中全院下发学习。10、制定全年院感工作规划11、总结上年工作。12、制定每月监测时间表，下发各科室。13、制定全院院感培训计划，对全院医务人员进行院感知识培训、考试，并存档。14、制定考核标准，下发各科院感质控小组15、每季度到药库统计手消毒剂和洗手液的领取数据，作为科室考核。16、每季度会同医务科、护理部等对医务人员进行院感知识培训。17、每半年对消毒药械及一次性用品审核一次

3、。18、年终召开院感质控会，通报全年工作，表彰先进和优秀质控员。19、根据国家新出台的院感规范政策，修改、制定我院的院感工作制度、流程。20、督促设备科对全院紫外线灯消毒效果半年进行一次监测，有记录。（一）院感监测1、每月按规定时间提前一天通知检验科准备监测培养皿及无菌试管。2、通知各科室及时到检验科拿取培养皿进行监测。3、同时，感染保健科对重点科室进行抽查监测。4、汇总监测结果，对监测不合格的科室进行反馈。5、督导相关科室进行整改，感染保健科跟踪整改效果。（二）院感控制1、每月对照标准对全院各科进行院感防控措施落实情况进行检查。2、存在的问题反馈科主任、护士长。3、汇总监测、考核结果，并对监

4、测、考核结果进行分析总结，对监测、检查存在问题的科室通知整改，并进行跟踪监测，直至问题解决4、追踪相关科室整改情况，同时按百分制列入科室月考核上报审计科。扩展阅读：医院感染管理质量控制部202*年工作计划医院感染管理质量控制部202*年工作计划一、制定并落实医院感染管理的标准操作规程（SOP）根据卫生部和省卫生厅颁布的与医院感染相关的法律、法规、规范、文件等要求，结合我省医院感染管理现状，制定切合我省实际可操作性强的医院感染管理的标准操作规程（SOP）。本年度计划完成以下10个SOP：1、呼吸机相关性肺炎（VAP）预防与控制的SOP；2、导管相关性血流感染（CR-BSI）预防与控制SOP；3、

5、导尿管相关性尿路感染（UTI）预防与控制的SOP；4、手术部位感染（SSI）预防与控制的SOP；5、医院感染暴发事件处置的SOP；6、多重感染耐药菌感染预防与控制的SOP；7、血液透析中心医院感染预防与控制的SOP；8、新生儿病房医院感染预防与控制的SOP；9、手术室医院感染预防与控制的SOP；10、ICU医院感染的预防与控制的SOP。二、全面开展目标性监测与现患率调查根据卫生部医院感染监测规范的要求，在全省二级以上医院开展医院感染的目标性监测和现患率调查。各级医院根据本院的实际情况开展手术部位感染监测、ICU医院感染监测、新生儿室医院感染监测、细菌耐药性监测等目标性监测。202*年9月份在全

6、省三级以上医院开展医院感染现患率调查。三、加强重点科室医院感染管理质量控制按照省厅医疗质量控制中心安排，对ICU、手术室、新生儿室、血液净化中心、消毒供应中心等重点科室，严格按照卫生部颁布的相关规范进行质量控制。四、加强重点部位医院感染的预防和控制按照省厅医疗质量控制中心安排，加强对呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性泌尿系、手术部位感染等重要部位感染的质量控制工作。五、制定医院感染暴发的报告与处置工作预案根据卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范和省厅医疗质量控制中心安排，制定医院感染暴发的报告及处置工作预案。六、努力实现医院感染质控信息化管理1、建立医院感染监测网络系统：（1）

7、202*年3月下旬，在全省三级医院启用医院感染监测网络系统。7月份网上医院开始试运行医院感染病例监测资料的网络直报，每月将本院医院感染监测资料上报给省院感质控部，省院感质控部定期汇总、分析上报省厅医疗质量控制中心，争取在年底全省医院感染监测网正式运行。（2）逐步扩大网络监控范围，使更多的医院纳入监控网络。2、在山西省医疗机构管理网建立医院感染质控部专栏。及时发布质控检查标准、有关信息，开展在线教育，提高基层医疗机构医院感染监测与控制的水平。七、开展医院感染管理知识培训和检查工作按照省厅医疗质量控制中心安排，根据实际需要开展专题培训班、研讨会，开展专项检查，提高医院感染管理专职人员的业务水平、管理水平与科研能力。八、定期召开医院感染质控部工作会议讨论医院感染预防与控制措施，互相交流经验、取长补短，共同进步。第 4 页 共 4 页