电子胎心监护在临床中的应用.pptx

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1、电子胎心监护在临床中的应用电子胎心监护在临床中的应用内容提要内容提要胎心监护的历史EFM图形的术语和定义产前EFM产时EFM产时EFM的评价方法三级系统I类、II类、 III类EFM图形的评估和管理胎心监护的发展胎心监护的发展 耳朵听耳朵听1818 Fransios Mayor 木木听筒听筒Laennec 法国，法国， 1830 胎胎心监护仪心监护仪Edward Hon（ 美国美国 Yelo大学，大学，美籍华人美籍华人）和和 Caldeyro-Barcid （南美洲），南美洲），1960 1980：近半数以上的产妇在分娩：近半数以上的产妇在分娩中中 采用采用连续胎心监护连续胎心监护 EFM，已

2、成常规，已成常规 中央远程监护中央远程监护计算机网络技术的应用计算机网络技术的应用 手机移动终端手机移动终端 随时监护随时监护电子胎心监护电子胎心监护（EFM） 目的和意义：通过连续观察胎心及其与胎动和宫缩间的关系，评估胎儿宫内安危情况，及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施 正确解读胎心监护图形 减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生 降低分娩期围产儿死亡率 预测新生儿酸中毒 减少不必要的阴道助产和剖宫产术EFM术语对EFM图形的完整的描述应包括5个方面： 1 基线 2 基线变异 3 加速 4 减速 5 宫缩基线基线 10分钟时间段内，平均FHR每分钟增幅5次左右心搏数（bpm）需除外： -周

3、期的或间歇的变化 -明显FHR变异的时段 -变化超过25 bpm的胎心率基线片段 任一个10分钟的时段内，必须以至少2分钟的胎心率为基线。有时某个时段的基线是不确定的。在这种情况下，可以参考先前的10分钟窗口来确定基线 正常FHR基线：110-160 bpm/每分钟 心动过速：FHR基线 160 bpm/每分钟 心动过缓：FHR基线 25 bpm/每分钟 基线变异是较为重要的评价指标基线变异是较为重要的评价指标胎心率曲线胎心率曲线基本图形基本图形变异缺失：振幅无改变变异缺失：振幅无改变胎心率曲线胎心率曲线基本图形基本图形轻度变异：振幅有变异，但轻度变异：振幅有变异，但5bpm中度变异：振幅变异

4、在中度变异：振幅变异在6-25bpm胎心率曲线胎心率曲线基本图形基本图形显著变异：振幅变异显著变异：振幅变异25bpm胎心率曲线胎心率曲线基本图形基本图形加速加速 FHR突然上升， 30秒内达到波峰 妊娠 32周，胎心率从基线上升15 bpm 持续15秒，但 2 分钟 妊娠 32周，胎心率从基线上升10 bpm 持续10秒，但 2分钟 周期性加速周期性加速 与宫缩联系与宫缩联系 散发性加速散发性加速：胎动、检查、：胎动、检查、触动、触动、仰卧仰卧 延长加速： 2分钟，但 10分钟 加速持续 10分钟，是胎心基线的改变加速加速加速加速早期减速早期减速 与子宫收缩相关的FHR均匀缓慢下降和恢复 F

5、HR开始下降至降到最低点（谷底） 30秒 减速的谷底和宫缩的峰值同时出现, 减速起始、谷底和恢复分别与宫 缩的 开始、峰值 和结 束相一致并对应 出现晚期减速晚期减速 与子宫收缩相关的FHR均匀缓慢下降和恢复 开始下降至降到最低点（谷底） 30秒 减速在时间上延迟，减速的谷底发生在宫缩峰值之后 减速起始、谷底 和恢复分别在宫 缩的开始、峰值 和结束之后并对 应出现 晚期减速晚期减速可变减速可变减速 FHR突然减速：从开始到谷底的时间 30秒 减速 15 bpm/每分钟，持续 15秒， 2分钟内恢复 可变减速与宫缩无固定关系 当可变减速与宫缩相互关联时，其起始、加深和持续时间通常随逐次的 宫缩而

6、变化可变减速可变减速 可变减速可变减速 可变减速可变减速 延长减速延长减速 明显可见的FHR减速低于基线 基线下降 15 bpm/每分钟，持续 2分钟，但 10分钟 减速持续 10分钟，是基线改变 正弦波正弦波 基线正常，STV消失，曲线圆滑，反复出现(3-5周期/min)，振幅10bpm，持续20分钟或更久，周期变异比较一致，无胎动出现，无加速反应 预示胎儿已存在严重缺氧，需要特别引起重视 见于胎儿重度贫血， 胎母输血的病例正弦波正弦波宫缩宫缩 正常宫缩： 5次/10分钟宫缩，观察30分钟，取平均值 宫缩过频： 5次/10分钟宫缩，观察30分钟，取平均值EFM术语术语 基线：正常、心动过速、

7、心动过缓 基线变异：变异缺失 轻度变异 中度（正常）变异 显著变异 加速：周期性、间歇性 减速：早减、晚减、可变减、延长减速 正弦波 宫缩产前产前EFM谁需要做？何时开始？方法？NST CST 生物物理评分 超声产前产前EFM（一）产前一）产前EFM的指的指征征1.低危孕妇低危孕妇： 无合并症及并发症的孕妇 目前尚无明确证据表明，对低危孕妇常规进行产前EFM能够降低胎死宫内等不良妊娠结局的发生风险，故不推荐低危孕妇常规进行EFM 当低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等情况时，应及时进行EFM，以便进一步评估胎儿情况产前产前EFM2.高危孕妇高危孕妇： 母体因素：妊娠并发症及合并症 妊

8、娠期高血压疾病 妊娠合并糖尿病 母体免疫性疾病 胎死宫内等不良孕产史 胎儿因素： 双胎妊娠 胎儿生长受限 羊水偏少 胎动减少 脐血流异常 产前产前EFM何时开始何时开始EFM？ 妊娠32周开始 妊娠28周：如患者病情需要，从进入围产期开始 28周，以新生儿可能存活、且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前提，同时应告知患者及家属，对于这个时期的胎儿，EFM解读存在较大误差。医护人员应认识到，这个时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善，故其EFM的特点有别于足月儿无应激试验无应激试验（二（二）无应激试验无应激试验（non-stress test，NST）1.NST的原理：的原理：在胎儿不存在酸中毒或神经

9、系统发育不完善 的情况下，胎动时会出现胎心率的短暂上升，预示着正常 的自主神经功能 无反应最常见的情况是胎儿睡眠周期所致，但也可能与胎儿神经系统抑制（如酸中毒）有关无应激试验无应激试验2.NST的的方法方法 孕妇取坐位或侧卧位，一般20 min。由于胎儿存在睡眠周期，NST可能需要监护40 min或更长时间 声震刺激诱导的胎心加速能可靠 地预测胎儿正常酸碱平衡状态， 减少40%的NST无反应型的出现， 并且能减少达到NST反应型的监 护时间，不会影响胎儿酸中毒的 发现无应激试验无应激试验3.NST的相关定义：的相关定义：NST分为反应型和无反应型（1）NST反应型反应型： 监护时间内 2次胎心

10、加速 妊娠32周前，加速 10次/min、持续时间 10 s已证明对胎儿正常宫内状态有足够的预测价值 在NST图形基线正常、变异正常且不存在减速的情况下，NST监护达到反应型标准即可停止，不需持续监护至满20 min无应激试验无应激试验无应激试验无应激试验无应激试验无应激试验无应激试验无应激试验（2）NST无反应型：无反应型： 指超过40 min没有足够的胎心加速 妊娠2428周，约50%的NST为无反应型 妊娠2832周，约15%的NST为无反应型处理处理： 复查监护：根据监护图形的基线、变异、有无减速、是否存在宫缩以及是否应用可能对监护图形产生影响的药物（如硫酸镁），并结合孕周、胎动及临床

11、情况等决定 宫缩应激试验 超声无应激试验无应激试验无应激试验无应激试验无应激试验无应激试验3.NST图形图形中减速的中减速的处理处理 50%的NST图形中可能观察到变异减速 非反复性变异减速，且减速时间30 s时，通常与胎儿并发症无关，不需产科干预 反复性变异减速（20 min内至少3次），即使减速时间30 s，也提示胎儿存在一定危险。 减速持续1 min以上，胎死宫内的风险将显著增加，是否终止妊娠，应取决于继续期待的利弊风险评估无应激试验无应激试验4.NST图形图形中中正弦波形正弦波形的的处理处理 NST严重异常，当出现正弦波形时，胎儿宫内缺氧状态已非常明确 胎儿贫血、母胎输血等无应激试验无

12、应激试验NST：反应型 无反应型 变异减速 正弦波宫缩应激试验宫缩应激试验（三）宫缩应激试验（三）宫缩应激试验（contraction stress test，CST）1.CST的原理的原理： CST观察胎心率对宫缩的反应 在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速变异减速 满意的宫缩：3-5次/10分钟，每次持续40秒宫缩应激试验宫缩应激试验2.CST的适应证和禁忌证的适应证和禁忌证： 反复出现NST无反应型，可疑胎儿宫内缺氧状态 相对禁忌证即阴道分娩

13、的禁忌证：妊娠晚期出血、剖宫产史、多胎、羊水过多、过少、先兆早产之宫颈松弛等 注意：当NST严重异常，如出现正弦波正弦波形时，胎儿宫内缺氧状态已非常明确，不需要进行不需要进行CST，以免加重胎儿缺氧状态，并延误抢救胎儿的时机宫缩应激试验宫缩应激试验3.CST图形结果判读图形结果判读：CST图形的判读主要基于是否出现图形的判读主要基于是否出现晚期减速晚期减速（1）阴性：无晚期减速或明显的变异减速（2）阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频 率3次/10 min）（3）高度可疑阳性：间断出现晚期减速或明显的变异减速（4）可疑阳性：宫缩过频时（5次/10 min）出现胎心减速， 或每次胎心

14、减速90 s（5）不满意的CST：宫缩频率3次/10min或不明确的宫缩宫缩应激试验宫缩应激试验（1）阴性：无晚期减速或明显的变异减速宫缩应激试验宫缩应激试验（2）阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速宫缩应激试验宫缩应激试验（3）高度可疑阳性：间断出现晚期减速或明显的变异减速宫缩应激试验宫缩应激试验（4）可疑阳性：宫缩过频时（5次/10 min）出现胎心减速， 或每次胎心减速90 s宫缩应激试验宫缩应激试验（5）不满意的CST：宫缩频率3次/10 min产时产时EFM产时产时EFM的指的指征和征和频率频率： 目前没有研究证据表明，产程中持续EFM在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊 对于低危孕

15、妇，推荐间断胎心听诊 对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进行持续EFM，应根据医疗机构情况及患者病情决定 注意注意： 间断听诊， 60s 宫缩的前、中、后 间断听诊异常，立即行EFM产时产时EFM产时产时EFM的评价方法的评价方法三级系统三级系统I类FHR图形包括以下所有：1.基线率：每分钟110-160次2.基线变异：中度3.晚期或可变减速：无4.早期减速：有或无5.加速：有或无产时产时EFM的评价方法的评价方法三级系统三级系统 III类 基线基线变异消失变异消失和和以下的任意一项：以下的任意一项： 反复性晚期减速 反复性可变减速 心动过缓 正弦曲线图形产时产时EFM的评价方法

16、的评价方法三级三级系统系统II类类FHR图形图形：包括所有不能被列为I类或III类FHR图形。II类图形可能代表临床中经常遇到那部分，包括以下任何情况： 基线率：心动过缓不伴有基线变异消失，心动过速 基线变异：基线变异消失但不伴反复性减速 轻度的基线变异 显著的基线变异 加速：胎儿受刺激后没有诱发出加速 减速：周期性或间歇性减速 l 延长减速超过2分钟，但不超过10分钟 l 反复性晚期减速伴随着中度的基线变异l 反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异 l 可变减速伴有其他特性，如恢复到基线缓慢，尖峰型，或“双肩峰” 产时产时EFM的评价方法的评价方法三级三级系统系统 类：正常正常EFM图形，对于

17、胎儿正常血氧状态的预测价值 极高，不需特殊干预 类：异异常EFM图形，对于预测胎儿正在或即将出现窒息 神经系统损伤、胎死宫内有很高的预测价值，因此 一旦出现，需要立即分娩 类：可疑可疑的EFM图形。需要进一步的评估、监测、必要 的临床干预以及再评估，直至转为类EFM图形 在各种类EFM图形中，存在胎心加速加速（包括自发加速及声震刺激引起的加速）或正常变异正常变异，对于胎儿正常酸碱平衡的预测价值很高，这对于指导临床干预非常重要三级分类系统产时三级分类系统产时EFM管理管理 EFM图形反映的是胎儿在监护时间内酸碱平衡状态，故常需要对其进行动态观察，以动态了解胎儿宫内情况 当出现类EFM图形时，随着

18、宫内复苏措施的实施或产程的进展，类EFM图形可能转变为类或类EFM图形 临床工作中，EFM图形的处理还应该结合患者个体情况、产妇和胎儿是否存在高危因素及产程进展等因素进行综合分析宫内复苏措施宫内复苏措施EFM 优势：预测胎儿正常酸碱平衡有极高的灵敏度 缺陷：对胎儿酸中毒和神经系统损伤的预测缺乏特异性 对EFM规范化的定义和解读有助于在临床工作中做出正确的评估和处理 异常异常FHR图形的评估和管理图形的评估和管理 间歇性可变减速： 50%的宫缩发生减速，是产时最常见的FHR异常，通常不需要任何治疗并伴随着正常的围产期结局 反复性可变减速： 50%的宫缩发生减速，减速进展到更大的深度和更长的持续时

19、间并更暗示胎儿即将发生酸中毒 反复性可变减速FHR曲线中，存在FHR中度变异或有一个自发或诱导的加速表明胎儿目前没有酸中毒间歇间歇性和反复性可变减速的评估和性和反复性可变减速的评估和管理管理间歇性和反复性可变减速的评估和管理间歇性和反复性可变减速的评估和管理反复性可变减速的反复性可变减速的管理管理 缓解脐带受压 羊膜腔灌注：可以减少反复 性可变减速以及因为“疑似胎 儿窘迫”的剖宫产率 根据反复性可变减速的严重 程度和持续时间，促进胎儿 氧化的辅助措施也可能有用反复性反复性晚期减速的评估和晚期减速的评估和管理管理 反复性晚期减速：反映瞬时的或慢性子宫胎盘功能不全 常见原因： 产妇低血压(如硬膜外

20、麻醉后) 子宫收缩过频和产妇缺氧 管理：促进子宫胎盘灌注措施 侧卧位、静脉输液、吸氧和子宫收缩过频的评价反复性晚期减速的评估和管理反复性晚期减速的评估和管理 反复性晚期减速，管理包括 宫内复苏和重新评价确定胎儿状况是否已充分改善 晚期减速对酸中毒的低预测值和已知的胎儿神经损伤假阳性率，评价存在加速或中度FHR变异或两者对于胎儿酸中毒的风险可能是有用的评估 宫内复苏措施执行，轻度FHR变异和无加速情况下晚期减速持续，应该考虑到胎儿存在酸中毒并且应该评价快速分娩的潜在需要 如果FHR变异消失，那么此时FHR是III类并应该有相应地管理产时产时胎儿心动过速的评估和胎儿心动过速的评估和管理管理 胎儿心

21、动过速定义：胎心率基线 160次/分钟(bpm)， 持续时间持续时间 10分钟 评估：识别根本原因 感染：绒毛膜羊膜炎、肾盂肾炎或其他产妇的感染 药物：特布他林、可卡因和其他兴奋剂 内科疾病：甲状腺机能亢进 产科情况：胎盘早剥或胎儿正在出血和胎儿心律失常 孤立地心动过速很难预测胎儿低氧血症或酸中毒，除非伴随着FHR轻度变异或消失，或反复性减速或两者都存在产时产时胎心过缓和延长减速的评估和胎心过缓和延长减速的评估和管理管理 胎儿心动过缓：胎心率基线 110 bpm 持续时间持续时间 10分钟 延长减速：FHR低于基线至少15 bpm，持续时间 2分钟但 10分钟 临床干预常常在延长减速和胎儿心动

22、过缓能被区分之前做出，因此，两者的即刻处理是相似的产时胎心过缓和延长减速的评估和管理产时胎心过缓和延长减速的评估和管理 延长减速或胎儿心动过缓的评估：1. 产妇低血压(如硬膜外麻醉后)2. 脐带脱垂或阻塞3. 胎儿急速下降4. 子宫收缩过频5. 胎盘早剥或子宫破裂 这些心动过缓往往发生在产时，原先有正常FHR基线 罕见地，心动过缓可发生在有先心或心肌传导缺陷的胎儿，与先天性心脏传导阻滞相关的胎心过缓发生在妊娠中期，产时新出现的胎心过缓极不可能由于这种情况产时胎心过缓和延长减速的评估和管理产时胎心过缓和延长减速的评估和管理 治疗心动过缓或延长减速的II类图形针对根本原因 心动过缓伴轻度基线变异或

23、缺失或延长减速或两者都没有解决，建议迅速分娩宫缩过频宫缩过频伴或伴或不不伴伴FHR变化的评估和变化的评估和管理管理 宫缩过频：10分钟内5次宫缩，平均超过30分钟的监测 自然临产： 宫缩过频伴随FHR反复性减速一起需要评估和治疗 宫缩过频时较少发生FHR异常是否需要治疗，依赖于特定的临床情况和相随的FHR特征（如胎心变异和加速） 引产或/和催产：宫缩过频努力降低子宫活性使胎儿低氧血症或酸血症的进展减到最小的风险 宫缩过频存在有I类类胎心率图形，减少缩宫素的剂量 II类或类或III类类图形，宫内复苏，减少或停止使用的缩宫素 多项复苏措施同步实施比使用单项治疗方法可以更迅速改善胎儿状况III类类E

24、FM图形的评估和管理图形的评估和管理 III类FHR图形表示胎儿酸血症的风险增加 III类图形与新生儿脑病、脑瘫及新生儿酸中毒风险的增加有关 III类FHR图形需要立即分娩紧急剖宫产紧急剖宫产 紧急剖宫产：从做出决定到切开存在30分钟的时间规则 一项对2,808名产妇因紧急适应症进行剖宫产手术的研究，调查人员发现，超过30%的剖宫产手术从决定到手术开始超过30分钟，然而超过30分钟分娩的新生儿不良结局并无增高。很多其他的研究证实增加的不良结局与决定剖宫产到切口时间的30分钟框架缺乏联系 还应该认识到，在某些病例III类曲线持续的时间不清楚的，如果胎儿已经经历了缺氧缺血性损伤，产妇立即分娩可能不

25、会改善结局结论和建议的结论和建议的总结总结以下以下建议和结论都是基于良好的和一致的科学证据建议和结论都是基于良好的和一致的科学证据(A级级)： I类FHR图形，因为他们并不导致胎儿酸血症，可以常 规的方式处理 III类FHR图形是异常的，表示观察时段胎儿酸血症 的风险增加 羊膜腔灌注已经显示可以减少反复性可变减速以及异常 FHR图形的剖宫产率 结论和建议的总结结论和建议的总结以下建议和结论都是基于证据表明可能是有限的或不一致的以下建议和结论都是基于证据表明可能是有限的或不一致的(B级级)： 静脉输液，侧卧位和吸氧结合在一起使用时，可能会改善分娩时胎儿 氧供 无论分娩是自发的或诱发的，宫缩过频伴随着II类或III类FHR图形需 要评估和开始适当的治疗 II类胎心率图形需要评估，持续监测，当有指征时开始适当的纠正措 施，并且重新评估。存在FHR加速(不管是自发的或诱发的)或FHR中 度变异或两者都存在，是高度地预测胎儿有正常酸碱状态 以下的结论主要依据共识和专家意见以下的结论主要依据共识和专家意见(C级级)： III类FHR图形情况下有效分娩的理想时间框架尚未建立