冠心病稳定型心绞痛(ppt)课件.ppt

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1、冠心病稳定型心绞痛(ppt)优选冠心病稳定型心绞痛目 录一、冠心病定义、病因及其机制一、冠心病定义、病因及其机制二、稳定型心绞痛诊断和临床评价二、稳定型心绞痛诊断和临床评价 4123 三、中医学对冠心病的理解三、中医学对冠心病的理解四、稳定型心绞痛的治疗四、稳定型心绞痛的治疗冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉功能性改变即冠状动阻塞，和（或）冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，统脉痉挛导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（称冠状动脉性心脏病（coronary heat diseasec

2、oronary heat disease，CHDCHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart diseaseischemic heart disease，IHDIHD）. . 二、危险因素（一） 不可干预的因素不可干预的因素年龄：年龄：4040岁，岁，4949岁以后进展较快岁以后进展较快 青壮年、儿童尸检中有发现青壮年、儿童尸检中有发现性别：男性、绝经后女性性别：男性、绝经后女性遗传：早发动脉粥样硬化疾病的家族史遗传：早发动脉粥样硬化疾病的家族史 （男（男5555岁，女岁，女6565岁）岁）二、危险因素（二） 可干预的因素（理化因素）可

3、干预的因素（理化因素） 高血压：患病率是血压正常者高血压：患病率是血压正常者3-43-4倍倍 血脂异常：血脂异常：TCTCLDL-C LDL-C 、HDL-CHDL-C 糖尿病：等危症，弥漫多支病变糖尿病：等危症，弥漫多支病变 肥胖肥胖 ：BMIBMI，腰臀比，腰臀比代谢综合征：肥胖、血脂异常、高血压、糖尿代谢综合征：肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常同时存在，是本病的重要危险病和糖耐量异常同时存在，是本病的重要危险因素因素二、危险因素（三） 可干预的因素（生活方式）可干预的因素（生活方式）吸烟：患病率和死亡率高吸烟：患病率和死亡率高2-62-6倍，包括被动抽烟倍，包括被动抽烟饮食：高

4、饱和脂肪、高胆固醇、高热量饮食：高饱和脂肪、高胆固醇、高热量职业：体力活动过少职业：体力活动过少A A型性格：性急、竞争性强型性格：性急、竞争性强二、危险因素（四） 新发现其他危险因素：新发现其他危险因素： 同型半胱氨酸（同型半胱氨酸（H H型高血压）型高血压） 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 纤维蛋白原、凝血因子异常纤维蛋白原、凝血因子异常 病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染三、发病机制 脂质浸润学说脂质浸润学说 血栓形成学说血栓形成学说 平滑肌细胞克隆学说平滑肌细胞克隆学说 内皮损伤反应学说内皮损伤反应学说三、发病机制三、发病机制 不稳定斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础不稳定斑块的破裂和血栓形成是冠

5、心病的基础冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛隐匿型隐匿型冠心病冠心病缺血性缺血性心肌病心肌病猝死猝死STEMINSTEMI不稳定不稳定心绞痛心绞痛稳定型稳定型心绞痛心绞痛临床分类临床分类慢性心肌缺血综合征慢性心肌缺血综合征急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）临床分类 1、慢性心肌缺血综合征：慢性心肌缺血综合征： 主要发病机制：冠脉病变不严重主要发病机制：冠脉病变不严重 需氧量增加性心肌缺血（主要矛盾）需氧量增加性心肌缺血（主要矛盾） 2 2、急性冠脉综合征：、急性冠脉综合征： 主要发病机制：冠脉病变严重为主（主要矛盾）主要发病机制：冠脉病变严重为主（主要矛盾） 不能满足日常需氧

6、量不能满足日常需氧量中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血非闭塞性血栓（白色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)纤维帽中层ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)闭塞性血栓（红色血栓）急性冠脉综合征急性冠脉综合征心绞痛心绞痛（angina pectoris）主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）管腔脂核管腔脂核中层纤维帽稳定性斑块易损斑块定义定义 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷是在冠状动脉狭窄的

7、基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征临床综合征特点特点 阵发性的前胸压榨性的疼痛或憋阵发性的前胸压榨性的疼痛或憋闷感觉闷感觉4/28/202215稳定型心绞痛稳定型心绞痛（Stable Angina） 好发好发 男性男性 40岁以上岁以上 冬春季节冬春季节劳累劳累情绪激动情绪激动饱食饱食受寒受寒阴雨天气阴雨天气急性循环衰竭急性循环衰竭诱发诱发4/28/202216心绞痛心绞痛（Angina pectoris）4/28/202217心绞痛（心绞痛（Angina pectoris）发病机制 心肌氧耗由心肌张力，收缩强度和

8、心率决定，心肌氧耗由心肌张力，收缩强度和心率决定， 常用常用“心率心率收缩压收缩压”作为估计心肌氧耗的指标作为估计心肌氧耗的指标 冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起 心肌缺血缺氧即产生心绞痛心肌缺血缺氧即产生心绞痛4/28/202218心绞痛心绞痛（Angina pectorisAngina pectoris）心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加心肌负荷增加及氧耗增加大脑大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-51-5胸交感神经及相应的脊髓段胸交感神经及相应的脊髓段胸骨后及左臂内侧胸骨后及左

9、臂内侧发病机理及病理生理 正常情况下，冠状循环有很大的储备能力。正常情况下，冠状循环有很大的储备能力。剧烈体力活动时冠脉扩张，血流量可增加到休剧烈体力活动时冠脉扩张，血流量可增加到休息时息时67倍，缺氧时血流量可增加倍，缺氧时血流量可增加45倍倍4/28/202220心绞痛心绞痛（Angina pectoris）发病机制发病机制 动脉硬化致冠脉狭窄，血流量减少，动脉硬化致冠脉狭窄，血流量减少，对心肌供血量比较固定，如尚能应付心对心肌供血量比较固定，如尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状脏平时的需要，则休息时可无症状 心肌血液供求矛盾加剧，心绞痛发生心肌血液供求矛盾加剧，心绞痛发生心绞痛（心

10、绞痛（Angina pectoris）4/28/202221常见诱因常见诱因劳累劳累 情绪激动情绪激动 饱餐饱餐 寒冷刺激寒冷刺激 急性循环衰竭急性循环衰竭基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”减少减少 供求之间矛盾加深导致供求之间矛盾加深导致心绞痛心绞痛 心绞痛（心绞痛（Angina pectoris）4/28/2022231、2或或3支动脉直径减少支动脉直径减少70%：分别为：分别为25%左右左右左主干狭窄：左主干狭窄：510% 无显著狭窄：无显著狭窄：15（冠脉痉挛、（冠脉痉挛、 冠脉微血冠脉微血管病变、儿茶酚

11、胺分泌过多等）管病变、儿茶酚胺分泌过多等）临床表现临床表现症状症状部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式体征体征以发作性胸痛为主以发作性胸痛为主要临床表现，典型要临床表现，典型的疼痛特点：的疼痛特点：临床表现：症状（发作性胸痛的特点）临床表现：症状（发作性胸痛的特点） 部位：部位： 胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。性质：性质：压迫，发闷或紧缩感。压迫，发闷或紧缩感。 诱因：诱因：常由劳累、激动、饱食、吸烟、寒冷、心动过速常由劳累、激动、饱食、吸烟、寒冷、

12、心动过速等诱发。等诱发。 缓解缓解：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。心绞痛（心绞痛（Angina pectoris）4/28/202225视诊：表情焦虑视诊：表情焦虑触诊：汗出，肢冷，交替脉触诊：汗出，肢冷，交替脉听诊：心率增快，血压升高听诊：心率增快，血压升高 第三或第四心音奔马律第三或第四心音奔马律 心尖区收缩期杂音心尖区收缩期杂音（乳头肌缺血致二尖瓣关闭（乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全）不全） 第二心音逆分裂第二心音逆分裂心绞痛（心绞痛（Angina pectorisAngina

13、 pectoris） 4/28/202226体征体征心绞痛（心绞痛（Angina pectorisAngina pectoris） 4/28/202227 心脏线检查心脏线检查 无异常发现无异常发现 心影增大，肺充血等心影增大，肺充血等稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）心电图检查：心电图检查： 静息：半数可正常，或有陈旧性心静息：半数可正常，或有陈旧性心 肌梗死表现肌梗死表现, ,左心室肥厚左心室肥厚, ,心心 律失常（传导阻滞律失常（传导阻滞, ,早搏等）早搏等） 发作：发作：STST段压低，段压低，T T波倒置波倒置 心电图负荷试验心电图负荷试验V V4 4、V V5

14、 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈段呈水平型下移水平型下移 0.1mV0.1mV稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECG运动心电图运动心电图运动前 运动中 运动后心电图负荷试验 运动负荷试验（exercise test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. 阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低0.1mV持续2分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动 禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。动态心电图：动态心电图： 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）心心 肌肌 缺缺 血血心心 律律 失失 常常动态

15、心电图动态心电图: :纪录纪录2424小时小时, ,显示活动和症状出现时显示活动和症状出现时的心电图变化。的心电图变化。3 3个个“1 1”STST段下移段下移 1mm1mm，持续时，持续时间间 1min1min，间隔时间，间隔时间 1min1min超声心动图检查：评价心室大小，左室局超声心动图检查：评价心室大小，左室局 部和整体功能，除外瓣部和整体功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。膜病和肥厚型心肌病。负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。 心肌造影：心肌造影： 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）放射性核素检查：放射性核素检查：T1-T1-心

16、肌显象：心肌显象：兼作负荷试验，灌注缺兼作负荷试验，灌注缺 损见于心肌缺血区。损见于心肌缺血区。 核素心腔造影：核素心腔造影：可测定左室功能及显示室可测定左室功能及显示室 壁运动障碍。壁运动障碍。稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）201201冠状动脉造影：冠状动脉造影： 严重稳定型心绞痛严重稳定型心绞痛（CCS3CCS3级）级）, ,药物不能控制症状药物不能控制症状 CCS1CCS12 2级级, ,有心梗病史或低负荷状态下即有心肌有心梗病史或低负荷状态下即有心肌缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实易诱缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实易诱发缺血者发缺血者 严

17、重室性心律失常者严重室性心律失常者 曾行曾行PCIPCI或或CABGCABG再次发生中、重度心绞痛者再次发生中、重度心绞痛者 因临床或特殊职业需要，需明确诊断者因临床或特殊职业需要，需明确诊断者诊断诊断 发作特点、体征、危险因素发作特点、体征、危险因素 除外其他原因除外其他原因 实验室检查有助诊断实验室检查有助诊断稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）心绞痛的分级（心绞痛的分级（CCSCCCSC）：）： I I级级 ：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，：一般体力活动（如步行和登楼）不受限， 仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 IIII级

18、级 ：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、 寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛， 平地步行两个街区以上或登一楼以上引发平地步行两个街区以上或登一楼以上引发 的心绞痛。的心绞痛。 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）心绞痛的分级（心绞痛的分级（CCSCCCSC）：）：IIIIII级：一般体力活动明显受限，步行级：一般体力活动明显受限，步行1 12 2个个 街区，登街区，登1 1楼引发心绞痛。楼引发心绞痛。IVIV级：一切体力活动都引起不适，静息可发级：

19、一切体力活动都引起不适，静息可发 生心绞痛。生心绞痛。鉴别诊断：鉴别诊断： 心脏神经症心脏神经症 急性心肌梗死急性心肌梗死 肋间神经痛肋间神经痛 食管疾病食管疾病稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）预预 后后 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）平均年死亡率约为平均年死亡率约为2 23%3%非致死心梗发生率约非致死心梗发生率约2 23%3% 治治 疗疗 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）治疗原则治疗原则改善冠状动脉的血供改善冠状动脉的血供同时治疗动脉粥样硬化同时治疗动脉粥样硬化降低心肌的耗氧降低心肌的耗氧治疗目的：终止发作、预防心肌

20、梗死和猝死一、发作时的治疗休息，去除诱因，立即停止活动药物治疗药物治疗稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）药物治疗原则药物治疗原则 1、遵循指南建议给予规范化药物治疗； 2、个体化选择用药方案； 3、关注药物的相互作用和不良反应； 4、关注药物对运动耐量的影响； 5、提高患者的服药依从性； 6、发挥临床药师的作用。冠心病治疗药物分为冠心病治疗药物分为 改善予后药物 -阿司匹林 -他汀类药物 -血管紧张素转换酶抑制剂 -B受体阻滞剂 改善心绞痛药物 -B受体阻滞剂 -钙通道阻滞剂 -硝酸酯类 -伊伐布雷定和心肌代谢药物曲美他嗪二、缓解期的治疗1. 硝酸酯制剂： 硝酸异山梨醇酯

21、 单硝酸异山梨醇酯 2. 受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于 劳累型心绞痛的发作钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用 从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。 用于变异型心绞痛的治疗。4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）受体阻滞剂受体阻滞剂缓解期的治疗缓解期的治疗硝酸酯制剂硝酸酯制剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物抗血小板药物调脂药物调脂药物硝

22、酸异山梨酯硝酸异山梨酯阿司匹林阿司匹林他汀类他汀类地尔硫卓地尔硫卓倍他乐克倍他乐克介入及外科搭桥介入及外科搭桥心血瘀阻证心血瘀阻证证机概要：血行瘀滞，心脉不通。证机概要：血行瘀滞，心脉不通。 治法：活血化瘀，通脉止痛。治法：活血化瘀，通脉止痛。例方：血府逐瘀汤加减。例方：血府逐瘀汤加减。气滞心胸证气滞心胸证证机概要：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和证机概要：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和治法：疏调气机，和血舒脉。治法：疏调气机，和血舒脉。例方：柴胡疏肝散加减。例方：柴胡疏肝散加减。痰浊闭阻证痰浊闭阻证证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。，脉络阻滞。

23、 治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。例方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减例方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减阴寒凝心证阴寒凝心证证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，心阳不振。，心阳不振。 3 3、治法：辛温散寒，宣通心阳。、治法：辛温散寒，宣通心阳。 4 4、例方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆散加、例方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆散加减减气阴两虚证气阴两虚证病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞治法：益气养阴，活血通脉代表方：生脉散合人参养荣汤加减心肾阴虚证心肾阴虚证证机概要：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺证机概要：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺，血脉

24、不畅。，血脉不畅。 治法：滋阴清火，养心和络。治法：滋阴清火，养心和络。例方：天王补心丹合炙甘草汤例方：天王补心丹合炙甘草汤心肾阳虚心肾阳虚病机概要：阳气虚衰，心阳不振，命门火衰病机概要：阳气虚衰，心阳不振，命门火衰，血行瘀滞，血行瘀滞治法：温补阳气，振奋心阳。治法：温补阳气，振奋心阳。例方：参附汤合右归饮汤。例方：参附汤合右归饮汤。中医 冠心病 胸痹？ 痹：痛“闭”闭阻不通之意，病机实质即各种病因所致心脉痹阻，而表现“不通则痛”胸：病位于心胸，通常所指膻中周围，胸骨后气滞血瘀寒凝痰浊气阴两虚心肾阴虚心肾阳虚标实本虚发作时治疗：发作时治疗： 休休 息息 硝酸酯类药物：硝酸酯类药物： 硝酸甘油硝

25、酸甘油0.30.30.6mg0.6mg，含服，含服 消心痛消心痛5 510mg10mg，含服，含服 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）缓解期治疗：缓解期治疗： 1.1.治疗诱发心绞痛的伴随疾病治疗诱发心绞痛的伴随疾病: :贫血、甲亢、贫血、甲亢、发热、感染、心动过速、药物（异丙肾、苯丙发热、感染、心动过速、药物（异丙肾、苯丙胺、可卡因等）胺、可卡因等） 2.2.控制动脉粥样硬化其他危险因素控制动脉粥样硬化其他危险因素 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina） 3. 3.硝酸酯类：硝酸酯类： 消心痛消心痛 长效硝酸甘油长效硝酸甘油 单硝酸异山梨酯（无首过效应

26、，每天二单硝酸异山梨酯（无首过效应，每天二次，生物利用度几乎次，生物利用度几乎100%100%） 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）缓解期治疗：缓解期治疗： 4.4.受体阻滞剂：受体阻滞剂： 美托洛尔，比索洛尔等美托洛尔，比索洛尔等 注意禁忌征，不宜突然停药注意禁忌征，不宜突然停药 5.5.钙拮抗剂：二氢吡啶类（短、长效）钙拮抗剂：二氢吡啶类（短、长效） 恬尔心恬尔心 异搏定异搏定稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）缓解期治疗：缓解期治疗：6.PTCA6.PTCA或或CABGCABG： CABGCABG：左室功能受损（：左室功能受损（EF30%EF30

27、%）, ,左主干左主干 病变，三支病变，一般考虑病变，三支病变，一般考虑CABGCABG PTCA PTCA：两支或单支病变则：两支或单支病变则PTCA PTCA 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）缓解期治疗：缓解期治疗：心脏康复治疗心脏康复是治疗稳定性心绞痛患者的IA推荐美国美国IHD诊治指南诊治指南(2012)1ESC稳定性冠心病诊治指南稳定性冠心病诊治指南(2013)2中国心脏康复专家共识中国心脏康复专家共识(2013)31. Fihn SD, et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-4712. Eur Heart

28、J. 2014 Sep 1;35(33):2260-13.中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275全面的心脏康复治疗对稳定性心绞痛患者至关重要全面心脏康复中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275 1运动类型与运动训练 (1)静力性运动(static exercise)主要为等长收缩运动，生活中端、提、拉、举、抗、推、蹲等动作基本都属于静力性运动。高强度静力性运动时肌肉张力高于血压，肢体血流暂时阻断，肌肉为无氧代谢，首先消耗肌肉的能量储备，待运动后再逐步恢复，所以静力性运动持续的时间较短。静力性运动训练有

29、利于增加肌力，又称为力量训练(strength training)，但对耐力和有氧运动能力无显著作用。 (2)动力性运动(dynamic exercise) 主要为等张收缩运动，生活中带有周期性重复的运动均属于此类，例如走、跑、游泳、骑车等。动力性运动时肌肉张力增加不显著，肢体血流量增加，肌肉主要为有氧代谢，因此又将动力性运动称为有氧运动(aerobic exercise)。动力性运动训练有利于增加肌肉耐力和心肺耐力，提高机体有氧代谢能力，但是对肌力无显著作用，又称为耐力训练endurance training)或有氧训练(aerobic training)。 (3)抗阻运动(resistance exercise) 介于静力性与动力性运动之间。在实际生活中一般不存在绝对的静力性或动力性运动。多数日常活动的性质介于静力性和动力性运动之间。运动康复和药物治疗是预防心绞痛发作并提高运动耐量的重要途径运动康复运动康复1药物治疗药物治疗2预防心绞痛发作预防心绞痛发作+提高运动耐量提高运动耐量1. 中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-2752. Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl1):S17-S21冠心病人心脏康复危险分层法