对敬老院满意度调查(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上养老院老人生活满意度调查问卷您好，我们是川农业大学大二的学生，正在进行一项关于养老院老人生活满意度的调查，目的是想要了解养老院老人生活现状和健康需求，为老人提供我们力所能及的服务，以便向养老院提供一些意见和建议，使之更好地为老人服务。本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。1.您的性别：（ ）A.男 B.女2.您的年龄（ ） A 56-65 B 66-75 C 75以上3.您的健康状况（ ） A.良好，可以自理 B.有慢性疾病 C.做过大型手术 D.需要他人照顾4.您有无子女（ ）A.有 B.没有 6.您入住养老

2、院的原因多选题 （ ）A.身体状况需照顾 B.缺少伴侣 C.家庭成员相处不太好 D.减轻子女负担 E.养老院环境好，适合养老 F.其他 7.您入住养老院的时长（ ）A.1年以下 B.1-3年 C.3-5年 D.5年以上8.您主要的经济来源多选题（ ）A.退休金 B.本身积蓄 C.子女亲友给予 D.其他 9.您兴趣爱好有哪些多选题（ ）A. 读书看报 B.书法诗画 C.下棋打牌 D.园艺 E.听音乐 F.看电视 G.唱歌跳舞 H.戏曲表演 I.体育锻炼 J.散步 K.与他人聊天 L.其他 M.没有爱好10.您对养老院住宿条件的满意程度（ ）A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意

3、11.您对养老院膳食条件满意程度（ ）A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意12.您对养老院内部环境的满意程度（ ）A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意13.您对养老院康乐设施的满意程度（ ）A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意14.请评价您的生活质量（ ）A.5分 B.4分 C.3分 D.2分 E.1分15.您和院友的关系如何？（ ）A.很好 B.好 C.一般 D.不太好 E.很不好16.您所居住的养老院收费标准?（ ）A.1000-2000 B.2000-3000 C.3000-4000 D.4000以上17.您所居住的养老院的收费

4、标准合理吗？（ ）A.合理 B.不合理 18.您所在养老院为你们举办文娱活动的频率？A.一个星期一次 B.一个月一次 C.无(跳至20题） D.无定期19.您对养老院为老年人所举办的文娱活动的满意程度?（ ）A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意20.养老院有什么健康护理？多选题（ ）A.测血压 B.量体温 C.测心率 D.测血糖 E、无21.敬老院服务人员为您做健康护理的频率（ ）A.一天一次 B.三天一次 C.一个星期一次 D.一月一次 E、不定期22.您对养老院的医疗服务满意程度（ ）A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意23.您认为在自己居住的养老院

5、内，应设立哪些老年活动服务设施多选题（ ）A.电视室或录像室 B.棋牌室 C.阅览室 D.健身室或康复室E.茶室 F.谈心室 G.带草坪的户外活动场所（如小型操场） H.其他 24.敬老院的娱乐设施总体的质量如何？（） A.5B.4分C.3分D.2分E.1分25.据您了解，目前您所在的养老院提供的日间服务具体有哪些？多选题（）A.钟点工B.日间照料C.休闲娱乐D.健身、保健E.知识讲座F.其他26.您认为还需要添加哪些养老服务项目？多选题A.家政B.餐饮C.康复D.聊天E.健身F.娱乐G.医疗保健H.其他27.您希望所在的养老院需要在哪方面提高养老服务？多选题（）A.健全服务设施B.提高工作人员素质C.完善服务项目D.其他问卷到此结束，再次感谢您的配合与合作，祝您身体健康，生活愉快！专心-专注-专业