外科总论与基础(共39页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上第一章 绪论第一节 外科学简史古代外科学旧石器时代砭石治疗伤病新石器时代石针治疗痈肿青铜器时代青铜砭针公元前3500年出现有医生治疗战伤公元前3500年制作干尸现代外科学在19世纪，进一步完善了对人体器官结构解剖的认识，解决了麻醉、止血和输血、术后感染以及外科学的基本操作技术等问题，奠定了现代外科学的基础。解剖：1811Bell脑的解剖学论1832Cooper甲状腺解剖学1859Gray图解和外科的解剖学麻醉：1800Davy发现关气的麻醉作用1842Long乙醚麻醉1846Morfon乙醚麻醉1847Simpson氯仿麻醉1848中国第一次用氯仿麻醉1874Ore水

2、合氯醛(静脉麻醉)1887Schleich可卡因普鲁卡因输血：大出血是造成创伤和手术死亡的重要原因之一1901年美国的Landsteiner发现血型1915年德国Lewisohn提出混加枸橼酸钠溶液使血不凝固，建立了间接输血法：血库的建立输血方便易行术后感染：100年前手术感染使术后死亡率居高不下抗菌外科创始人：Lister(18271912)英国人，用石灰酸浸泡器械、喷洒手术室蒸气灭菌法：Bergmann(18361907)德国人，对敷料灭菌手术中戴口罩：1887 Milewlicr-Radeclei手臂消毒法：Jurbringer 1889戴灭菌橡皮手套：1890 Halsted美国192

3、9 1929 Fleming 青霉素1935 1935 Domagk 磺胺预防和治疗手术后感染，提高到了一个新的水平手术基本操作技术：1止血技术止血钳的应用止血带控制止血特殊止血方法：Pringle 1908年创用以示指和拇指捏肝十二指肠韧带控制肝脏手术中出血。2空腔器官及血管的连接胃肠吻合技术：Wolffer(1881) Billroth (18291894)血管吻合： Carrel（1902）20世纪中期以后： 外科高速发展阶段20世纪50年代初：低温麻醉、体外循环心脏直视手术6070年代：显微外科技术创伤、整形、器官移植近20年：免疫学、分子生物学、基因诊断 影像：B超、MRI、CT、磁

4、共振、核扫描 新材料：瓣膜、人工关节、人造血管 微创外科技术：腹腔镜、内镜、介入展望：克隆技术、纳米技术、基因工程、组织细胞工程第二节 外科学范畴外科疾病1损伤2感染3肿瘤4畸形5内分泌功能失调6寄生虫病7其他：器官梗阻、尿路梗阻、血液循环障碍、结石形成等外科疾病与内科疾病有时是相对的，外伤疾病并不一定都要手术治疗，而内科疾病在一定发展阶段也可能需要手术。外科所属分科（专科）外科分法有多种：依对象及性质分：实验、临床依人体系统分：骨科、泌尿外科、神经外科、血管外科依人体部位：头颈、胸心、腹部依年龄特点：小儿、老年依手术方式：整形、显微、移植依疾病性质：肿瘤、急症第三节 学习外科学的目的、方法和

5、要求树立良好的医德医风，全心全意为病人解除疾苦医学道德主要体现在对医学科学的追求以及对病人的同情心和责任感。学习外科学首先要严格掌握外科疾病的手术适应证，充分做好术前准备，选用最合适麻醉、术后处理细致。贯彻理论必须与实践相结合的正确学习方法外科学是门实践性很强的科学，知识来源于实践，更重要的是要将它应用于实践，这就是理论与实践相结合的原则。裘法祖院士要求“三会”会做：会开刀、会治病会说：会讲课、会作学术报告会写：会写论文和总结报告狠抓“三基”教育，打好坚实外科基础“三基”基础理论：帮助外科医生加深理解、加深认识基础知识：基本技能：病史记录、体格检查、无菌观念外科基本操作：切开、分离、止血、结扎

6、缝合第二章 无菌术一、 一、 教学方法多媒体教学，实行基础临床化、科研化和有趣化的三化教学原则。二、 二、 课时安排和教学内容（祥见多媒体幻灯片）第一节课1、 1、 无菌术的发展史。2、 2、 无菌的基本概念的讲解。3、 3、 手术区皮肤的准备。第二节课1、 1、 手术人员的术前准备。2、 2、 中无菌原则和操作原则。3、 3、 手术室的管理制度。三、课后记教学效果极佳。第三章 外科病人的体液失调一、概述 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。 1.体液量：（1）成年男性的体液量约为体重的60%； （2）成年女性的体液良约为体重的50%； （3）小儿的脂

7、肪较少，体液所占体重的比例较高，约为体重的80%。2.体液的成分：水和电解质是体液的主要成分。3.体液又分为细胞内液和细胞外液。细胞内液的主要阳离子是K+和Mg2+，主要阴离子是HPO42-和蛋白质；细胞外液的主要阳离子是Na+，主要阴离子Cl-、HCO3-和蛋白质。体液代谢的失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。二、水和钠的代谢紊乱1.等渗性缺水(isotonic dehydration)急性缺水或混合性缺水（1）病因：消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。（2）临床表现：恶心、乏力及尿少等。舌干、眼窝凹陷、皮肤

8、干燥松弛等。体液在短时间内丧失量达体重的5%（相当于丧失细胞外液的25%）时，病人则出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降等血容量不足的症状。体液丧失量达67%（丧失细胞外液的3035%）时，则出现严重的休克，以及由休克所致大量酸性物质沉积的代谢性酸中毒。（三）诊断：根据病史和临床表现一般可作出诊断。（四）治疗：主要治疗原发疾病，若能消除病因，则缺水很容易纠正。因等渗性缺水丧失的主要是细胞外液，治疗上主要针对细胞外液的减少，可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水。液体量应根据病人的临床表现及体征而定。2.低渗性缺水(hypotonic dehydration)慢性缺水或继发性缺水（1）病因：胃肠道消化

9、液持续性丧失，如反复呕吐、长期胃肠减压或慢性肠梗阻等；大创面的慢性渗液；应用排钠利尿剂，未注意补给适量的钠盐；等渗性缺水时补充水分过多。（2）临床表现：依据缺钠的程度临床表现各不同。一般无口渴症，常见的症状有恶心、呕吐、头晕、视力模糊、软弱无力等。 血清钠浓度在135mmol/L以下：病人感疲乏、头晕、手足麻木，尿钠少； 血清钠浓度在130mmol/L以下：除以上症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降等血容量不足的症状，尿中几乎不含钠；血清钠浓度在120mmol/L以下：神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，常有休克发生。（3）诊断：根据上述临床表现可作出初步诊断。还应

10、作进一步的尿液检查、血清钠测定及红细胞计数、血红蛋白量等增高。（4）治疗应积极治疗原发病因 。针对低渗性缺水时细胞外液缺钠多于缺水的血容量不足的情况，应静脉输注高渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态及血容量不足。静脉输液的基本原则是：输注速度应先快后慢，分次输注的原则。然后根据检测结果调整输液计划。补钠量（mmol/L）=（血钠正常值-测得值）*体重（kg）*0.6（女0.5）3.高渗性缺水(hypertonic dehydration)原发性缺水（1）病因：摄入水分不够，如食道癌致吞咽困难等；水分丧失过多，如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法等。（2）临床表现： 轻度缺水：缺水量约为体重的2-4%

11、，除口渴外，无其他症状； 中度缺水：缺水量约为体重的4-6%，极度口渴，乏力、尿少、舌干燥、眼窝凹陷、烦躁不安； 重度缺水：缺水量超过体重的6%，除上述症状外，出现燥狂、幻觉，甚至昏迷。（3）诊断：根据病史及临床表现及实验室检查可作出高渗性缺水的诊断。（4）治疗：解除病因极具有治疗的重要性，一般口服治疗，无法口服者，可静脉滴注5%葡萄糖液或低渗的NaCl溶液。补液方法：根据血钠浓度计算：补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）*体重（kg）*4补液原则应遵循分次给予的原则。4.水中毒（water intoxication）稀释性低血钠（1）病因： 各种原因造成的抗

12、利尿激素分泌过多； 肾功能不全，排尿能力下降； 机体摄入水分过多或静脉输注过多的液体。（2）临床表现及诊断 急性水中毒：水分过多造成脑细胞肿胀，颅内高压，出现神经精神症状； 慢性水中毒：一般被原发疾病所掩盖，可有软弱无力等症状。 实验室检查：红细胞、血红蛋白等降低。 根据病史、临床表现及实验室检查可作出相应诊断。（3）治疗：立即停止摄水，可用渗透性利尿剂脱水。三、体内钾代谢异常1.低钾血症（hypokalemia）:血清钾低于3.5mmol/L表示有低钾血症。（1）病因：长期进食不足；应用排钾利尿剂；长期补液病人钾盐补充不足或补充不含钾盐的液体；持续胃肠减压或肠瘘等；大量输注葡萄糖、胰岛素或合

13、并有代谢性碱中毒等。（2）临床表现及诊断： 早期出现肌无力，一旦呼吸肌受累，可出现窒息； 厌食、恶心、呕吐、肠麻痹等表现； 心电图改变：早期T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长；反常性酸性尿。根据病史、临床表现及血清钾低可作出诊断。（3）治疗：积极治疗造成低钾血症的病因，静脉补充适量的钾。2.高钾血症（hyperkalemia）：血清钾超过5.5mmol/L即为高钾血症。（1）病因：进入体内的钾过多，如输入大量的库血使用含钾的药物等；肾排钾能力降低，如ARF、使用保钾利尿剂等；溶血、组织损伤等所致的细胞内钾外移。（2）临床表现及诊断：临床表现无特异，可出现神志模糊、肢体无力、低血压

14、等表现。常有心动过缓。心电图为高尖T波，QT间期延长，QRS波宽大。最危险的表现是心跳骤停。根据病史及临床表现及实验室检查血钾超过5.5mmol/L即可诊断。（3）治疗： 停用一切含钾的药物及溶液； 降低血清钾浓度：.促进钾离子转入细胞内。.应用阳离子交换树脂。.透析疗法 抗心律失常四、酸碱平衡失调1.代谢性酸中毒：是临床上最常见的酸碱失调，分为阴离子间隙正常和增加两种代谢性酸中毒。（1）病因：碱性物质丧失过多；酸性物质产生过多；肾功能不全。（2）临床表现及诊断：重症病人最明显的表现是呼吸深快。还可出现嗜睡、疲乏、面部潮红、心率加快、血压偏低，呼吸气带酮味。根据病史及临床表现，以及血气分析结果

15、，可作出代谢性酸中毒的诊断。（3）治疗：病因治疗应作为代谢性酸中毒的首要治疗。一般不需应用碱性药物，原因是机体可通过加快呼吸，以及肾排泄来调节。2.代谢性碱中毒：（1）病因：胃液丧失过多，外科最常见的原因；碱性物质摄入过多；缺钾；利尿剂的作用。（2）临床表现及诊断：根据病史可作出初步诊断。一般无明显症状。（3）治疗：积极治疗原发疾病。五、外科病人的体液失调的处理原则第四章 输 血（blood transfusion）一、教学目的及重点：掌握输血适应症、并发症及并发症的处理原则，了解血液组成、输血作用和方法二、难点：输血反应的判断和处理三、方法：紧密结合临床实际，提问式讲解教材并举例说明四、教时

16、安排：1基础知识：血液组成及输血的作用 （15分钟）2基本技能：输血适应症、并发症及并发症的处理原则（45分钟）输血方法（10分钟）3开拓思维：研究进展（15分钟）4提问及讨论（5分钟）五、思考题输血（blood transfusion） 输血有何作用 ?什么时候需要输血？ 怎样输血？ 输血应该注意什么？ 输血会出现哪些并发症？ 大量快速输血有哪些并发症？ 何谓自身输血？有哪些方法？输血概念更新及进展 什么叫“新鲜全血”？ 给病人输“热血”有好处吗？什么是成分输血？有何优点？有哪些血液成分制品？ 输血阈值输血前提问第五章 外科休克 一、教学方法多媒体教学，实行基础临床化、科研化和有趣化的三化教

17、学原则。二、课时安排和教学内容（祥见多媒体幻灯片）第一节课1、休克的概念、分类和病理生理。2、休克的诊断。第二节课1、 1、 休克的治疗。2、 2、 感染性休克、低血容量性休克的诊断和治疗。三、课后记教学效果佳。第六章 多器官功能不全综合征 （multiple organ dysfunction syndrome, MODS）一、教学目的及重点：1掌握多器官功能不全的病因、诱因及预防和治疗原则2掌握急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发病基础二、教学方法：紧密结合临床实际，提问式讲解教材并举例说明三、教学难点：多器官功能不全的发病机理和判断标准四、教时安排：1基础知识：多器官功能不全的概念（5分钟

18、）、诱因（15分钟）及可能发病机理（10分钟）2基本技能：多器官功能不全的判断（5分钟）、监护（5分钟）及防治（10分钟）、ARDS的概念及病因（10分钟）、ARDS的诊断（10分钟）、ARDS的治疗（10分钟）3开拓思维：研究进展（5分钟）4讨论及提问 （5分钟）五、教具：监护仪及呼吸机图片六、预习题多系统器官衰竭（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）MODS的历史MODS的概念病因发病机制临床特征 MODS的监测MODS的预防 治疗 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS） 概念

19、ARDS的发病基础 病理生理ARDS的临床表现ARDS的早期诊断标准ARDS的治疗第七章 麻 醉（Anesthesiology）一、教学目的及重点：二、教学方法：紧密结合临床实际，提问式讲解教材并举例说明三、教学难点：四、教时安排：1. 1. 基础知识：麻醉的慨念（5分钟）、麻醉的方法及药物（30分钟）、与麻醉有关的解剖（15分钟）2. 2. 基本技能：麻醉前准备和用药（20分钟）、局部麻醉的实施（30分钟）、椎管内麻醉的实施（35分钟）、全身麻醉的实施（35分钟）3. 3. 开拓思维：研究进展（5分钟）4. 4. 讨论及提问 （5分钟）五、教具：麻醉器具实物和图片六、预习内容：麻醉（Anes

20、thesia） 概述临床麻醉有哪些内容？麻醉前准备 麻醉前用药麻醉实施局部麻醉 局麻药有哪些不良反应？常用局部麻醉方法有哪些 ？椎管内麻醉椎管的解剖 椎管内麻醉对机体影响常用局麻药蛛网膜下腔阻滞麻醉（subarachnoid anesthesia）硬膜外麻醉（epidural anesthesia）椎管内麻醉的适应症和禁忌症全身麻醉（general anesthesia）吸入麻醉药常用静脉麻醉药肌松药（muscle relaxant）麻醉辅助用药全身麻醉实施气管内插管术全身麻醉深度判断标准麻醉期间和麻醉后监测全身麻醉的并发症及处理麻醉机的基本结构和应用第八章 复 苏 （Resuscitatio

21、n）一、教学目的及重点：掌握现场急救和复苏的方法和技能二、教学方法：紧密结合临床实际，提问式讲解教材并模拟演示正确复苏方法三、教学难点：脑保护及脑复苏；复苏药物的选用及方法四、教时安排：1 1 基础知识：心肺脑复苏的慨念和应用（20分钟）2 2 基本技能：重点强调现场抢救ABC技能（20分钟）并模拟演示（5分钟）；复苏后处理（15分钟）及脑保护（15分钟）3 3 开拓思维：研究进展（10分钟）4 4 讨论和提问（5分钟）五、教具：复苏人体模型 Cardiopulmonary Resuscitation What is Cardiopulmonary Resuscitation ?When th

22、e CPR is required?How long will the brain be damaged ?Cardiac arrestSigns of Cardiac ArrestASSESSMENTAirway openingBreathingBASIC LIFE SUPPORT Airway openingBreathingChest compression Mechanisms of action of chest compressionsADVANCED LIFE SUPPORT Initial defibrillationVentilationIntravenous accessD

23、rugsAFTERCARECardiovascular systemRespiratory systemCentral nervous system Specialized treatment第九章 疼 痛 （Pain）一、教学目的及重点：1掌握疼痛治疗的常用方法2掌握镇痛药物的分类与作用特点二、教学方法：紧密结合临床实际，提问式讲解教材并举例说明三、教学难点：镇痛药物的分类与作用特点四、教时安排：1基础知识：疼痛的发生机理（20分钟）2基本技能：止痛门诊的常见疼痛种类（10分钟）、疼痛治疗的常用方法（25分钟）、镇痛药物的分类与作用特点（25分钟）3开拓思维：研究进展（5分钟）4讨论及提问

24、（5分钟）五、教具：镇痛器材疼痛治疗概述疼痛的发生机理止痛门诊的常见疼痛种类镇痛药物的分类与作用特点疼痛治疗的常用方法有关疼痛的研究进展第十章 围手术期处理第一节 第一节 手术前准备手术分类：1、 1、 择期手术2、 2、 限期手术3、 3、 急症手术病人对手术耐受力的分类：1、耐受力良好2、耐受力不良（一） （一） 一般准备1、 1、 心理准备2、 2、 生理准备（1） （1） 适应术后变化的锻练（2） （2） 输血和补液（3） （3） 预防感染（预防性应用抗生素的指征）（4） （4） 胃肠道准备（5） （5） 热量、蛋白质和维生素（6） （6） 其他（二） （二） 特殊准备1、 1、 营养

25、不良2、 2、 高血压3、 3、 心脏病（心脏病与手术耐受力的关系）4、 4、 呼吸功能障碍（严重肺功能不全的术前准备）5、 5、 肝疾病6、 6、 肾疾病7、 7、 肾上腺皮质功能不全8、 8、 糖尿病第二节 第二节 手术后处理（一）卧位（二）活动和起床（三） （三） 饮食和输液1、 1、 非腹部手术2、 2、 腹部手术（四） （四） 缝线的拆除和切口愈合的记录切口愈合分类：1、 1、 清洁切口（）2、 2、 可能污染切口（）3、 3、 污染切口（）切口愈合分级：1、 1、 甲级愈合（甲）2、 2、 乙级愈合（乙）3、 3、 丙级愈合（丙）（五） （五） 引流物的处理（六） （六） 各种不适

26、的处理1、 1、 疼痛2、 2、 发热3、 3、 恶心、呕吐4、 4、 腹胀5、 5、 呃逆6、 6、 尿潴留第三节 第三节 手术后并发症的处理（一）手术后出血检查和诊断、预防和治疗（二）切口感染检查和诊断、预防和治疗（三）切口裂开检查和诊断、预防和治疗（四）肺不张检查和诊断、预防和治疗（五）尿路感染检查和诊断、预防和治疗复习思考题1、手术按轻重缓急分哪几类？2、糖尿病者的术前准备？3、术后出血的可能原因及处理？第十一章 外科病人的营养代谢前言（营养治疗的临床意义）临床营养治疗包括肠外营养（ParenteraI Nutrition，PN）与肠内营养（EnteraI Nutrition，EN）。

27、近10年来，这项临床外科与基础外科近30年来最重要的进展之一更是得以飞速发展，其应用范围已由外科扩展至内科、妇产科、小儿科、神经科和ICU病房，其学术研究已深入到机体营养的病理生理、代谢调理、药理药剂、治疗护理等医学学科。随着临床营养治疗理论的深入研究，临床上已日益显示出其减少并发症和病死率、提高手术成功率和改善生活质量，延长晚期病者存活期的独特疗效，大量临床病例足以证明“TPN”的理论研究与实施技术已无愧“人工胃肠”的称誉。 我国的胃肠外营养支持工作始于70年代初，胃肠内营养支持则从1974年才开始应用。二十多年来，临床营养治疗已普及至乡镇医院，挽救了无数胃肠功能衰竭的伤病员，取得了良好的社

28、会效益。 近20年来，对禁食状态病人所需营养素及其供给量进行了广泛的研究，从所谓的“静脉高营养”概念转变为“胃肠外营养”的概念，认识到过多的营养素输入和营养素输入不够对病人是同样有害的。例如热量的供应从每天14 630kJ左右调整到每天7524kJ左右。胃肠外营养支持的输液方式从70年代的以中心静脉为主，发展到90年代的常用外周静脉。这些进步和脂肪乳剂（如1030%的Introlipid等）的广泛应用有密切关系。长期胃肠外营养支持还存在一些有待改进的问题。例如脂肪和水份的增加偏多，无脂肉质（Lean Body Mass，LBM）的增加不够，肠粘膜可能萎缩。因而对肠内营养已引起高度重视。近年来优

29、质胃肠内营养制剂及输注导管系统等均已商品化。肠内营养配方中常含有谷氨酰胺，有的配方中含有纤维素，两者均能改善肠粘膜屏障。当前主要的改进趋势包括谷氨酰胺和重组激素与营养支持的联合应用。研究证明谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠道毒素入血。由于谷氨酰胺的水溶液不稳定，目前的商品氨基酸混合液均不含谷氨酰胺。近年来开发的谷氨酰胺丙氨酸双肽（力肽），其水溶液稳定，可耐高温灭菌，现已成为商品供作临床谷氨酰胺的来源。而肠内营养的成分中一般均含有谷氨酰胺。重组激素为应用基因工程重组（Recombinant）技术所生产的生长激素。重组人生长激素（Growth Hormone，GH）能促进外科

30、手术后病人的合成代谢，动用体内储存的脂肪，保存机体的蛋白质，有助于危重病人的康复，这些激素已进入临床，其价格也在逐年下降，有望广泛应用于胃肠外营养支持的病人。第一节 人体的基本营养代谢一、蛋白质及氨基酸代谢生命的基础就是蛋白质。正常成人每日蛋白质的最低生理需要量为3540g。机体处于分解代谢状态时，蛋白质的生理性或内生性丧失每日可达4g氮左右。蛋白质的含氮量为16%，亦即是每克氮相当于6.25g蛋白质。按肌肉组织计，则每克氮相当于30g肌肉组织。人体每日所需热能的10%15%来自蛋白质，每克蛋白质氧化仅能产生16.7kJ（4kCal）热量。必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、

31、亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸，共八种。支链氨基酸：亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸在结构上在相同的分支侧链，是唯一能在肝外代谢的必需氨基酸。二、能量代谢供给机体以充足的热量才能保证生命活动正常进行。缺乏能量时，蛋白质的合成、离子的运转、生物酶的激活、羧化反应的发生将受到障碍乃至停止。 1基础代谢和基础代谢率 在空腹、清醒、安静状态下，适宜的气温(1825)环境中，人体维持基本的生命活动而进行新陈代谢所消耗的热量，称为基础代谢。单位时间内人体每平方米体表面积所消耗的维持基础代谢的热能称为基础代谢率。 基础代谢也称基础能量消耗(BEE) BEE4.18kJ体重(kg)24(小时) 如60kg体重的男性，其BE

32、E60244.186 019kJ 女性BEE6 01990%老年人BEE6 01985%基础代谢每日所需氮量为0.120.2g/kg 非蛋白质热量:氮量627kJ:1g 2健康活动男性成人的总能量消耗(TEE) TEE基础能量消耗(BEE)消化过程耗能劳动或生活耗能(一般性工作计) 即TEE6019kJ602kJ3612kJ10400kJ 3双重能源系统 现代代谢支持概念认为，正处在应激状态的机体营养状态迅速恶化，由葡萄以无氧酵解方式供能，葡萄耐量明显下降，因此输注高浓度(25%)的葡萄不仅达不到营养支持的目的，反而会由于血中促分解激素的增加、胰岛素阻抗的发生而致呼吸功能衰竭，淤胆和高血糖昏迷

33、等严重并发症。为预防这些并发症，必须避免单纯依靠葡萄糖提供热量，应参合脂肪乳剂提供总热量的30%50%。由葡萄和脂肪乳剂两种主要能源底物提供热量的方法称为双重能源供应，习称双重能源系统。 4能源底物的代谢 （1）碳水化合物碳水化合物是人体的主要供能物质，其主要成分淀粉在上段小肠受水解酶的作用水解为单糖（葡萄糖、果糖和半乳糖）而吸收。葡萄糖的代谢要点包括： 氧化供能：每克葡萄糖完全氧化产能16.7kJ（4kCal）。 糖元的合成与分解：正常成人肝糖元约100g，肌糖元190400g。肝糖元对饥饿时的血糖有调节作用，肝糖元只能在肌肉活动增加时被直接利用。禁食24小时体内的有储存的糖元将全部耗尽。

34、糖异生作用：机体可利用乳酸、甘油、丙酮酸、氨基酸等非糖物质在肝肾等器官内转变为糖，以弥补糖的不足，并保证某些只能利用葡萄糖能量的重要器官的供能。 糖代谢与胰岛素：糖代谢过程受胰岛素的控制，一般糖的利用率为5mg/(kgmin)，超过这一极限即可引起高血糖、糖尿。 （2）脂肪脂肪在小肠内受胆汁及脂肪酶的作用被水解成甘油及脂肪酸。长链脂肪酸被乳化成乳糜，经淋巴系统吸收；短链脂肪酸以非酯化的形式直接吸收.脂肪的主要生理功能是氧化供能，每克脂肪氧可供能37.6kJ（9kCal）。空腹时体内脂肪氧化可提供50%以上的能量需要，禁食13天，85%的能量来自脂肪。脂肪还是构成生物膜的主要成分。亚油酸、亚麻酸

35、及20碳4烯酸为机体的必需脂肪酸。三、营养状态的评定临床营养治疗实施之前，应对患者的营养状况作一次全面的评定；在营养治疗期间，也需反复地对患者的营养状况作出评价。1体重 体重是评价营养状态的一项重要而又简便易测的指标。应每日测定一次。注意排除因水钠潴留或脂肪存积而表现的体重增加，选用理想体重百分比和或与平时（病前）体重的百分比更为可靠。(1) (1)理想体重百分比(IBW%) IBW%=(实测体重理想体重)100 理想体重(kg)= 身长(cm) - 100 0.9 身长在165以下的男性,其理想体重则为: 理想体重(kg)= 身长(cm) - 105 0.9 IBW% 正常值为90%120%

36、(2) (2)与平时（病前）体重的百分比 与平时（病前）体重的百分比=（实测体重理想体重）1002三头肌皮褶厚度（TSF）测定TSF可间接反映人体脂肪的储存。宜每周测定一次。临床上常用百分比（TSF%）来反映脂肪储存程度。 TSF%(实测TSF厚度TSF厚度理想值)100 TSF测定方法: 病人平卧，双臂在胸前交叉。也可取坐位，臂自然下垂。用卡尺以一定的夹力（10g/mm2）捏住肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的上臂伸侧皮肤，测定此皮褶厚度， 不同年龄TSF理想值有所差别，我国尚无群体调查的数据。暂可借用日本报告的平均理想值（男性：8.3mm；女性：15.3mm）3上臂中点肌肉周径（AMC）AMC主要

37、是判断骨骼肌量的变化，宜每周测定一次。AMC(cm)=MAC(cm)-TSF(cm)3.14MAC(上臂周径)测定方法：在测量三头肌皮褶厚度的姿势下，用卷尺测量上臂中点的周长。临床上常用的是AMC理想值百分比（AMC%）AMC%（实测AMC值AMC理想值）100成人AMC的理想值男性为25.3cm，女性为23.2cm。4肌酐身高指数（CHI%） 可较客观地反映人体肌肉总量。肾功能正常时, 24小时尿肌酐排出量是恒定的。营养不良者尿肌酐排出的减少量与自身肌肉的丢失量呈正相关。可每12周测定一次。 CHI%=病人实测24h尿肌酐量/（同等身长健康人理想体重肌酐相关系数）100（肌酐相关系数: 男性

38、8.2mmol/kg,女性6.4mmol/kg）5血清白蛋白血清白蛋白半衰期长达20天，只有较严重的蛋白质不足或营养不良持续较长才显著下降。可每12周测定一次。6血清前白蛋白（PA）和视黄醇结合蛋白（RBP）PA和RBP都是由肝细胞合成的血浆蛋白质，体库较小，半衰期较短（PA半衰期为1.9天，RBP半衰期为12小时），故其浓度的变化能够早期而敏感的反映肝脏蛋白质合成功能。已有报告作为检测营养不良的较敏感的指标在临床应用。7血清转铁蛋白 为肝脏合成的一种球蛋白，半衰期8天，其测定值能较早地反映内脏蛋白储备量，但受缺铁的影响。可每周测定12次。5mm者为阳性。两项均呈阳性反应者表示细胞免疫有反应性

39、。10氮平衡试验氮及热量摄入不足均可造成氮负平衡，氮平衡测定可动态反映蛋白质和能量平衡情况。常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够和了解分解代谢的演变。氮平衡(g)=24h氮摄入量(g)-24h尿量(L)尿尿素氮含量(g/L)+3g（注:3g代表每日经尿、肺、皮肤的非尿素氮丢失。每排粪便一次，此值加1g，以代表从粪便中丧失的氮。）表1 营养指标的正常值和营养不良的分级检查项目正常值 营 养 不 良 分 级-轻 度 中 度 重 度体重 IBW%90%120%80%90%60%80%80%90%60%80%10mm女13mm40%50%30%39%20.2cm女18.6cm80%60%80

40、%180%60%80%35g/L2835g/L2127g/L20g/L血清转铁蛋白2.02.5g/L1.82.0g/L1.61.8g/L1500/mm312001500/mm38001200/mm3800/mm3免疫皮肤试验 + + - -氮平衡测定+1-1g-5-10g-10-15g-15g目前用于临床营养状态评定的指标均有一定的局限性，有些指标的正常值范围较大，精确性受到限制。同时检测数项指标进行综合分析，才能比较正确地判定病人营养状况的优劣。营养不良的分级见表5-1。应用核素稀释法测定身体中总的可交换钾和总的可交换钠，据此计算出机体的总水份、总蛋白、总脂，从而准确可靠地判定病人的营养状况

41、。惜此法尚难普及。国内也已有医院引进“代谢车”，可在病人床边即时快速地测定机体的代谢状态。第二节 饥饿、创伤后的代谢变化一、饥饿时的代谢变化饥饿是指人体摄入的营养物质（主要为热量和蛋白质）不能满足机体维持机体各种代谢要求的最低需要量，其主要临床表现是体重下降。成人可耐受的最大体重丢失为35%40%，超过此值将引起死亡。饥饿早期的主要能量来源是贮存的脂肪和蛋白质，其中脂肪约占85%以上。表现为脂肪动员增强，糖元异生增强，肌肉释放氨基酸加速，组织对葡萄糖的利用率降低。创伤及手术后常遇到短期饥饿的病人，此时输入葡萄糖可防止体内蛋白质的糖元异生。每输入100g葡萄糖可节省50g蛋白质。二、创伤、感染后的代谢变化 1.应激状态下，神经内分泌系统发生一系列反应： 交感神经兴奋性及儿茶酚胺分沁胰高血糖素/胰岛素的比值 下丘脑-垂体轴活动性促激素分泌肾上腺、生长激素和肾上腺皮质激素分泌。 2.上述