吸烟调查问卷(共6页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上吸烟调查问卷为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共4页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作！1.出生年月年月民族2.家庭住址城市农村城镇3.职业：相关问题：1.你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16)是否2.当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候?初中前初中高中大学工作后3.在过去30天(一个月)里,有多少天你在吸烟?（选择“”则跳到问题7）0天 1到5天 6到10天11到20天20到29天整30天4.在过去30天(一个月)里,通常你

2、一天吸几根?比一根香烟少一根香烟2到5根香烟6到10根香烟11到20根香烟超过20根香烟5.在过去30天(一个月)期间，你获得香烟最多的途径是什么?(只能选择一个)我在商店中买别人给我的（同龄人）一个较年长的人给我的6.在过去30天(一个月)期间，你在香烟上花费了多少?我不自己买香烟50元以下50100元100200元200元以上7.你通常花多少钱买一包香烟?我不买香烟。5元以下5-10元10-20元20元以上8.你通常在哪里吸烟?(只能选择一个)在家在学校在宿舍在朋友家里在社会交往中在公众场所(举例来说公园,街道角落)其他9.你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗?我不

3、再吸香烟 不,我没有是的,我有时是的,我总是10.你想要现在戒烟吗?我已经戒烟了是的没有11.在过去的一年期间,你曾经尝试过戒烟吗?我在过去的一年期间没有吸烟是的没有12.你停止吸烟多长时间了?我没有停止抽烟 1-3个月4-11个月 1年2年 3年或比较长的时间13.你决定停止抽烟的主要理由是什么?(只能选择一个)我没有停止抽烟 改善我的健康节省钱 因为我的家庭不喜欢它因为我的朋友不喜欢它其他14.你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗?我已经停止吸烟了 是的不能15.曾经有人劝你戒烟吗?(只能选择一个)是的,一个专业人士(例如医生等)是的,一位朋友是的,家里人是的,专业人士和朋友或家庭成员没有1

4、6.你的父母吸烟吗?都不吸烟两者都吸烟 父亲吸烟母亲吸烟 我不知道17.如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗?一定不或许不 或许会一定会18.你的家人和你讨论过吸烟的危害吗?是的 没有19在未来的12个月里，你认为你将会吸烟吗?一定不或许不 或许会一定会20在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗？一定不或许不 或许会一定会21.一旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗?一定不 或许不 或许是的一定是的22.你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少?较多的朋友较少的朋友 和非吸烟者没有不同23.在庆祝宴会或其他社会活动中，吸烟行为会让人感觉更舒服吗?更舒服比较不舒服 没有不同24.你认为吸烟

5、会使男孩或者女孩，看上去更吸引人吗?更吸引人的和非吸烟者没有不同 令人有点反感25.你认为吸烟对你的体重有影响吗?增胖减轻重量 没有不同26.你认为吸烟对你的健康有害吗?一定不或许不 或许是的一定是的27.你最亲近的朋友中有吸烟的吗?他们没有一个他们其中的一些他们大部份他们全部28.当你见到一个男人吸烟的时候，你对他的第一印象是什么?(只能选择一个)缺乏信心愚蠢的 失败者成功的 聪明的 有男子气慨29.当你见到一个女人吸烟的时候，你对她的第一印象是什么?(只能选择一个)缺乏信心愚蠢的 失败者成功的 聪明的复杂的30.你认为只吸一年或二年烟而以后都不吸烟，对你是无害吗?一定不 或许不 或许是的一定是的专心-专注-专业