基坑支护与土方开挖安全检查记录表(共2页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上附件十： 建设工程基坑支护与土方开挖安全检查记录表工程名称建设单位监理单位施工单位监测单位围护设计单位基坑支护形式与开挖深度实际施工情况围护设计支护形式开挖深度（M）支护施工质量坑底承台坑中坑目前开挖深度有无超挖是否严格按专家论证后挖土施工方案实施周边环境坑边10M内地面堆载情况出土口位置是否按设计方案设置周边建筑变形、沉降、裂缝情况坑边道路（地面）裂缝、沉陷情况地下管线破损，泄露情况基准点、监测点完好状况基坑监测监没原始记录保存整理情况冠梁、支撑、围檀裂缝状况支撑、支柱、边坡变形有否超报警值止水帷幕开裂，渗漏状况排水设施布置状况验收总体评价总体评价： 验收结论：验收意见建设单位监理单位围护设计单位施工单位 （公章）项目负责人： 年 月 日 （公章）项目总监： 年 月 日 （公章）项目负责人： 年 月 日 （公章）项目经理： 年 月 日备注：1、土方开挖由建设单位组织相关单位进行验收并填制此表存放于各单位。2、挖土检查不少于三次，分别在挖土深度三分之一、三分之二、底模前进行检查。专心-专注-专业