病历书写(高血压病诊断分析治疗)(共8页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上入院记录姓名：出生地：性别：男民族：汉族出生日期:1934联系地址：职业:农民病史陈述者：儿子书写医师：婚姻:入院时间:2010-12主 诉：咳嗽、发热、头昏1天。现病史： 昨受凉后出现咳嗽、咳痰，咳出白色泡沫样痰，量少，不易咳出，伴有发热、头昏、恶心、呕吐一次，为胃内容物，非喷射样，非咖啡样，无畏寒、寒颤，无胸痛、咯血，无盗汗，无头痛、肢体麻木及活动不利，无视物旋转、视物模糊，无耳鸣、耳聋，无胸闷、心悸、气促，无意识不清，无二便失禁。无腰酸、腰痛，无双下肢浮肿。经休息病情未见好转，今日遂来本院急诊，测血压最高在200/110mmHg，查胸片提示：两侧支气管病变，心影

2、增大，心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x109/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L，考虑“支气管炎、高血压病”，予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后，现咳嗽、头昏等均有好转，为求进一步治疗，收住本科。 自起病来，精神软，胃纳及睡眠一般，大小便如常。既往史： 有胆囊穿孔手术史，术后有肠梗阻、肠坏死史，行肠粘连松解术及部分结肠切除术，否认“糖尿病”、“慢性肾病”等病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认其它重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。 个人史： 出生于*，居住至今，否认长期外地居住史，否认“血吸虫”等疫区、疫水

3、接触史，小学文化程度，否认工业粉尘、放射性物质及毒物接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认长期药物成瘾史，否认冶游史，家庭关系和睦。 月经史：男 婚育史：已婚，25岁结婚，妻子体健，育有2子2女，均体健。 家族史： 父母已故，死因不详，3个兄弟姐妹均已故，死因不详，否认家族中有类似患者，否认家族遗传性、传染性疾病及恶性肿瘤病史。补充及专科情况T：37.5 P：78次/分 R：22次/分 BP：160/60mmHg，神志清，呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心率78次/分，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及

4、，腹部可见以一长约15cm左右手术疤痕，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。 辅助检查：血常规：WBC：5.2x109/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L。 胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，心电图提示：窦性心律。 初步诊断：修正诊断：1.高血压病3级（极高危）1.高血压病3级（极高危） 2.高血压性心脏病 心功能1级 2.高血压性心脏病 心功能1级 3.慢性阻塞性肺病急性发作3.慢性阻塞性肺病急性发作 4.三系减少 5.颈动脉硬化伴斑块形成 6.右房内血栓？ 7.高血压肾病（氮质血症期）医师签名：医师签名：日 期：日 期：病程记录日期：2010-12-

5、30 首次病程记录病例特点：患者*，男，76岁， 因“ 咳嗽、发热、头昏1天”入院。昨受凉后出现咳嗽、咳痰，咳出白色泡沫样痰，量少，不易咳出，伴有发热、头昏、恶心、呕吐一次，为胃内容物，非喷射样，非咖啡样，无畏寒、寒颤。经休息病情未见好转，今日遂来本院急诊，考虑“支气管炎、高血压病”，予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后，现咳嗽、头昏等均有好转，为求进一步治疗，收住本科。 原有胆囊穿孔手术史，术后有肠梗阻、肠坏死史，行肠粘连松解术、及部分结肠切除术。入院体格检查T：37.5 P：78次/分 R：22次/分 BP：160/60mmHg，神志清、呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，桶

6、状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。入院辅助检查胸片提示：两侧支气管病变，心影增大。心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x109/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L初步诊断：1.高血压病3级（极高危） 2.高血压性心脏病 心功能1级；3.慢性阻塞性肺病急性发作诊断依据：1.患者，老年，男性；2.因“ 咳嗽、发热、头昏1天”入院；3.查体：BP：160/60mmHg，神志清、呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺

7、底少许湿性罗音，心界左下扩大，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。4.辅助检查：胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x109/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L。鉴别诊断：1.脑梗塞：一般有头昏、头痛等不适，查体有局部神经系统体征，可进一步行头颅CT检查明确；2.脑出血：常有头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状，查体有神经系统阳性体征以及病理征阳性表现等，亦不支持。3.美尼尔病：一般有反复发作眩晕，伴有恶心、呕吐，以及听力下降等，目前也不支持。诊疗计划：1.休息、低

8、盐低脂饮食；2.控制高血压（拉西地平），活血化瘀、改善心肌供血；3.抗炎：为院外感染，常见致病菌以肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、军团菌等多见，故可予以头孢呋辛钠针1.5静滴抗炎每日两次治疗，疗程在1周左右，注意过敏反应、肾功能损害等不良反应；4.进一步检查：心超、肝肾功能、颈动脉B超等。日期：2010-12-31主治医师查房患者自诉咳嗽、咳痰较前好转，头昏亦较前好转，但有上腹部不适，今晨测血压170/76mmHg，今日查房分析： 一、病史特点：1.患者，老年，男性；2.因“ 咳嗽、发热、头昏1天”入院；3.查体：BP：160/60mmHg，神志清、呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张

9、，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。4.辅助检查：胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x109/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L。 二、诊断及分析：目前诊断考虑：高血压病3级（极高危），高血压性心脏病 心功能2级需注意排除：1.冠心病：有高危因素、但临床无胸闷胸痛等不适，再次心电图未见有ST-T缺血性改变，暂不支持，但不能完全排除，必要时可进一步行冠脉造影或冠脉CT检查明确；2.风心病：一般有关节疼

10、痛、关节畸形等关节炎病史，查体有心脏扩大、心脏杂音不支持；3.扩张型心肌病：以青中年多见，表现为反复心衰、心律失常，查体有心界向双侧扩大，心音低钝遥远等，不支持。再次患者有咳嗽、咳痰、畏寒、发热表现，查体有桶状胸、两肺呼吸音偏低，肺底可及少许湿性罗音，胸片可见有两侧支气管病变，故虽无慢性咳嗽、咳痰史，但仍需考虑慢性阻塞性肺病急性发作。需注意排除：1.肺结核：常有地热、盗汗、咯血、消瘦等结核毒血症状，查体可有两上肺罗音，胸片可见有两上肺条索状阴影，不支持；2.肺癌：一般有咳嗽、咯血、进行性呼吸困难等，查体可有罗音，胸片可见占位性病变等，目前不支持，必要时可行肺部CT检查明确。 三、治疗方案：1.

11、改善生活习惯如低盐低脂饮食等；2.积极控制高血压，现使用CCB血压仍高，可加用氯沙坦片治疗，3.抗炎，为院外感染，老年人，可予以头孢呋辛抗炎，注意咳嗽、咳痰变化；4.活血化瘀、抗血小板聚集，；5.保护胃粘膜。 四、注意电解质、肝肾功能等，预后相对较差，可能慢性进展发展。日期：2010-12-31日常病程记录患者精神欠佳，头昏、咳嗽较前好转，查体同前，查血常规+CRP：超敏C反应蛋白 62mg/L，白细胞计数 3.0x109/L，中性粒细胞分类数 78.9%，血红蛋白 85g/L，血小板计数 67x109/L。支持感染，三系减少可能与老年人造血功能下降有关，必要时可血液科会诊协助治疗。查生化全套

12、1：尿素氮 12.40mmol/L，血肌酐 200umol/L，磷 1.61mmol/L，r-转肽酶 69u/L，总胆固醇 3.00mmol/L，载脂蛋白B100 0.50g/L，羟丁酸脱氢酶 372U/L，乳酸脱氢酶 516U/L，肌酸激酶 124U/L，肌酸激酶-MB 43U/L。肾功能不全考虑与高血压肾病、糖尿病肾病有关，继续予以降压处理，氯沙坦尚有降压、减轻蛋白尿、改善肾功能作用，但应密切注意血肌酐变化。心电图提示：窦性心律、心电轴左偏、T波改变，心超提示：双侧颈动脉硬化、斑块形成、左房增大、右房内高回声、血栓可能，二、三尖瓣轻度返流，主动脉瓣回声改变伴轻度返流，室间隔增厚、左室舒张功

13、能减弱，主动脉根部硬化。结合以上，目前仍考虑高血压性心脏病，但心肌酶升高，不排除冠心病，必要时可肌钙蛋白检查。再次右房内血栓形成，可能导致肺动脉栓塞，注意胸痛、咯血等变化，必要时可抗凝治疗。患者基础疾病多，有较大猝死风险，预后较差，告知家属。 日期：2011-01-01主任医师查房患者今日咳嗽、咳痰，头昏均较前有明显好转，无轻便活动时气促，今日请主任查房分析：一、病史特点：1.患者，老年，男性；2.因“ 咳嗽、发热、头昏1天”入院；3.查体：BP：160/60mmHg，神志清、呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心律齐，未及各心瓣膜

14、区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。4.辅助检查：胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，查血常规+CRP：超敏C反应蛋白 62mg/L，白细胞计数 3.0x109/L，中性粒细胞分类数 78.9%，血红蛋白 85g/L，血小板计数 67x109/L。查生化全套1：尿素氮 12.40mmol/L，血肌酐 200umol/L，磷 1.61mmol/L，r-转肽酶 69u/L，总胆固醇 3.00mmol/L，载脂蛋白B100 0.50g/L，羟丁酸脱氢酶 372U/L，乳酸脱氢酶 516U/L，肌酸激酶 124U/L，肌酸激酶-MB 43U/L。心电图

15、提示：窦性心律、心电轴左偏、T波改变，心超提示：双侧颈动脉硬化、斑块形成、左房增大、右房内高回声、血栓可能，二、三尖瓣轻度返流，主动脉瓣回声改变伴轻度返流，室间隔增厚、左室舒张功能减弱，主动脉根部硬化。 二、诊断及分析：目前诊断考虑：高血压病3级（极高危），高血压性心脏病 心房增大 右房内血栓形成？ 心功能2级。需注意排除：1.冠心病：有高危因素、但临床无胸闷胸痛等不适，再次心电图未见有ST-T缺血性改变，暂不支持，但不能完全排除，必要时可进一步行冠脉造影或冠脉CT检查明确；2.风心病：一般有关节疼痛、关节畸形等关节炎病史，查体有心脏扩大、心脏杂音不支持；3.扩张型心肌病：以青中年多见，表现为

16、反复心衰、心律失常，查体有心界向双侧扩大，心音低钝遥远等，不支持；4.甲亢性心脏病：表现为多食、消瘦、怕热、多汗、易激惹表现，目前也不支持。再次：三系减少可能与老年人造血功能下降有关，肾功能不全考虑与高血压肾病、糖尿病肾病有关。结合咳嗽、胸片等结果，慢性阻塞性肺病诊断亦成立。三、治疗方案：1.改善生活习惯如低盐低脂饮食等；2.积极控制高血压，现使用CCB血压仍高，可加用氯沙坦片治疗，以加强保护肾功能，但应密切监测肾功能变化；3.抗炎，为院外感染，老年人，可予以头孢呋辛抗炎，注意咳嗽、咳痰变化；4.活血化瘀、抗血小板聚集，；5.保护胃粘膜。 四、注意电解质、肝肾功能等，预后相对较差，可能慢性进展

17、发展。 日期：2011-01-02日常病程记录患者自诉无胸闷、胸痛，无轻便活动时气促，偶有咳嗽、咳痰，较前明显好转，查体：两肺呼吸音粗，可及少许湿性罗音，心律齐，未及杂音，双下肢无浮肿，病情好转，继续予以同前治疗。 日期：2011-01-04日常病程记录患者今日无明显咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无轻便活动时气促，无头昏、头痛，查体：两肺罗音不明显，心律齐，未及杂音，双下肢无浮肿。查痰培养：鲍氏不动杆菌 大量，阿莫西林A群青霉素 I，复方阿莫西林 I，替卡西林 S，复方替卡西林 S，哌拉西林 S，头孢噻吩/第一代头孢 R，头孢呋辛 R，头孢西丁 R，头孢噻肟 S，头孢曲松 S，头孢他定 S，亚胺培

18、南 S，妥布霉素 S，阿米卡星 S，庆大霉素 S，奈替米星 S，环丙沙星 S，复方磺胺甲恶唑 S，磷霉素 R，头孢吡肟 S，美洛匹宁 S，头孢哌酮+舒巴坦 S，复方哌拉西林 S。患者病情好转，根据痰培养可能此菌为定植菌。今日要求出院，嘱其定期复查。 72小时内诊疗知情告知同意谈话姓名: 性别:年龄: 床号: 科室:住院号: 入院后主要病情:因“ 咳嗽、发热、头昏1天”入院。 原有胆囊穿孔手术史，术后有肠梗阻、肠坏死史，行肠粘连松解术、及部分结肠切除术。重要体格检查结果:T：37.5 P：78次/分 R：22次/分 BP：160/60mmHg，神志清、呼吸平稳，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，桶状

19、胸，两肺呼吸音低，可及肺底少许湿性罗音，心界左下扩大，心律齐，未及各心瓣膜区病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。辅助检查结果:胸片提示：两侧支气管病变，心影增大，心电图提示：窦性心律。血常规：WBC：5.2x109/L，N91.6%，Hb：96g/L，CRP：39mg/L特殊检查：目前诊断:1.高血压病3级（极高危） 2.高血压性心脏病 心功能1级；3.慢性阻塞性肺病急性发作已采取的医疗措施:1.休息、低盐低脂饮食；2.控制高血压（拉西地平），活血化瘀、改善心肌供血；3.抗炎：为院外感染，常见致病菌以肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、军团菌等

20、多见，故可予以头孢呋辛钠针1.5静滴抗炎每日两次治疗，疗程在1周左右，注意过敏反应、肾功能损害等不良反应；进一步诊疗措施：心超、肝肾功能、颈动脉B超等。可能出现的并发症和风险：恶性心律失常，心力衰竭，心肌梗死，脑血管意外，甚至消化道出血，多脏器功能衰竭，呼吸衰竭，休克、晕厥、猝死等。预后：欠佳患者（或委托人）应注意的事项：低盐低脂饮食，避免劳累，避免受凉，保持大便通畅，配合治疗。患者（或委托人）签名：医师签名：谈话时间：医嘱单长期医嘱单临时医嘱单11-01-01内科护理常规 一天1次11-01-01血常规+CRP级护理 一天1次生化全套4（生12肝9脂7心4）低盐低脂饮食 一天1次肌钙蛋白T定

21、量（急诊定性打JZ）心电血压监护 一天1次尿常规吸氧 一天1次大便常规测血压(2/日) 一天1次痰培养+药敏陪客一人 一天1次心电图11-01-02苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 一天1次皮试（含皮试液）呋塞米片 20mg 口服 一天1次11-01-10氧气吸入（鼻导管吸氧）螺内酯片 20mg 口服 一天1次心电监护苯溴马隆片 1片 口服 一天1次11-01-10呋塞米片 20mg 口服盐酸贝那普利片 10mg 口服 一天1次螺内酯片 20mg 口服11-01-03盐酸贝那普利片 10mg 口服 一天2次苯溴马隆片 1片 口服11-01-04盐酸可乐定片 0.075mg 口服 一天3次等级护理

22、11-01-05级护理 一天1次痰培养+药敏11-01-07茶碱缓释胶囊 0.1g 口服 一天2次 血型心宝丸 2片 口服 一天3次乙肝三系检验三项血常规-五分类生化9项肝功9项强力枇杷露 5ml 口服氧气吸入（鼻导管吸氧）心电监护11-01-10盐酸贝那普利片 10mg 口服盐酸可乐定片 0.075mg 口服心宝丸 2片 口服 茶碱缓释胶囊 0.1g 口服11-01-11备皮更衣血常规+CRP肌钙蛋白T定量（急诊定性打JZ）生化全套5（肝9生9心4）凝血全套 沙袋压迫6小时盐酸贝那普利片 10mg 口服盐酸可乐定片 1片 口服螺内酯片 20mg 口服呋塞米片 20mg 口服苯溴马隆片 1片

23、口服酒石酸美托洛尔片 0.25片 口服盐酸利多卡因注射液 5ml 皮内注射硫酸庆大霉素注射液 16万 静脉注射氯化钠注射液 500ml 静滴11-01-12起搏器（进口）11-01-12电极（进口）(限心脏电生理诊疗)中换药（创面在30-50cm2）永久起搏器安置术氧气吸入（鼻导管吸氧）心电监护 灭菌注射用水 500ml 静脉注射 11-01-13换药 起搏器调试大换药（创面大于50cm2）起搏器程控功能检查心电监护11-01-14盐酸乌拉地尔注射液 50mg 静脉注射11-01-02氯化钠注射液 20ml 静脉注射氧气吸入（鼻导管吸氧）左卡尼汀注射液 2.0一天1次心电监护 葡萄糖注射液 2

24、50ml 静滴 11-01-15尼群地平片 10mg 口服丹参酮A磺酸钠针 60mg一天1次心电监护氯化钠注射液 100ml 静滴11-01-16换药注射用头孢曲松钠 2.0一天1次心电监护小换药（创面小于30cm2）11-01-17血常规-五分类 生化9项 心肌酶谱11-01-02氯化钠注射液 48ml 静脉注射硝酸甘油注射液 10mg氯化钠注射液 48ml 静脉注射硝酸甘油注射液 10mg11-01-10葡萄糖注射液 250ml 静滴丹参酮A磺酸钠针 60mg 氯化钠注射液 100ml 静滴注射用头孢曲松钠 2.0 氯化钠注射液 20ml 静脉注射左卡尼汀注射液 2.0葡萄糖注射液 250ml 静滴苦碟子注射液 40ml11-01-12氯化钠注射液 50ml 静脉注射盐酸乌拉地尔注射液 50mg氯化钠注射液 50ml 泵注维持盐酸乌拉地尔注射液 50mg11-01-13氯化钠注射液 50ml 静脉注射盐酸乌拉地尔注射液 50mg11-01-14氯化钠注射液 50ml 静脉注射盐酸乌拉地尔注射液 50mg11-01-18拆线(大)出院专心-专注-专业