阑尾炎中医病历模板(共8页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 急性化脓性阑尾炎中医病历模板主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5，自行口服“头孢氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接

2、触史。否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。无药物过敏史。预防接种随当地。个人史：原籍出生，无长期外地居住史。学生。无烟酒嗜好。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。无冶游史婚育史：未婚。家族史：父母非近新婚配。否认有家族遗传性疾病病史中医望闻问切：神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。被人扶入病房。声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、嗳气之声。未闻及异常气味。皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：脉弦滑数。头

3、面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。上述内容记录属实。陈述者签名： 日期： 体格检查T： P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg患者青少年男性，发育正常，营养较好，神志清，精神差，查体尚合

4、作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，睑结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射和调节反射存在。外耳道无分泌物。通气良好，无分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀，牙龈无出血及溢脓，舌苔薄白，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈部对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，颈部大血管区未闻及血管杂音。肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，胸式呼吸，两侧乳房未触及包块。两侧呼吸动度相等，节律规整。胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。两肺呈清音，肺下界正常。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，两侧语音传导正常。心前区

5、无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线上，无弥散性搏动。心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。心浊音界正常。心率116次/分，心律规则，心音低钝，无心音分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。桡动脉：脉率116次/分，脉律规整，血管壁中等硬度，脉搏强弱正常。周围血管征：无毛细血管搏动及股动脉枪击音。腹部查体见专科检查。前后二阴无异常。脊柱四肢无畸形，双下肢活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。经络走行区无异常皮疹及斑点，腧穴无压痛，耳穴无明显反应点。 专科检查腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。腹紧，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，肝、

6、脾肋下未触及。肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，移动性浊音（）。肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。 辅助检查2017.08.08 阑尾彩超 右下腹阑尾炎性改变 本院2017.08.08 血常规 wbc 15.6*109 本院中医诊断：肠痈 湿热蕴结证(酿脓期)西医诊断：急性化脓性阑尾炎 医师签名：日期： 首次病程记录患者姓名： ,性别： ,年龄： 岁,职业：学生,婚姻：未婚。主因“转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时”为主诉，以“急性化脓性阑尾炎”为诊断由门诊收入院。病例特点:1.患者青少年男性，急性起病，进展迅速，既往体健。2.患者8小时前出现上腹部及脐周疼痛，初呈轻微阵发性疼痛，后渐转

7、至右下腹痛，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐，2小时前出现发热，口服抗生素未见好转，急来我院就诊。3.入院查体：T38.7，P116次/分，R20次/分，BP110/69mmHg，心肺（-）专科检查：腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。腹紧，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，肝、脾肋下未触及。肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，移动性浊音（）。肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。4.辅助检查:2017.08.08 阑尾彩超:右下腹阑尾炎性改变(本院) 2017.08.08 血常规 wbc 15.6*109 本院5.中医望闻问切：神志清，精神可，表情痛苦。面色蜡黄，扶入病房。呼吸急促，可闻及痛苦呻

8、吟声，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按。大便秘结，小便黄赤、量少。初步诊断: 中医诊断：肠痈 湿热蕴结证(酿脓期)西医诊断：急性化脓性阑尾炎诊断依据: 中医辨病辩证依据：腹痛剧烈，右下腹压痛，反跳痛明显，肌紧张明显，但局限于右下腹，无扩散趋势。大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。 西医诊断依据：1. 转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。2. 体格检查：T 38.7，右下腹压痛反跳痛明显，伴有腹肌紧张辅助检查: 2017.08.08 阑尾彩超:右下腹阑尾炎性改变(本院) 2017.08.08 血常规 wbc 15.6*109 本院3. 鉴别诊断: 中医鉴别

9、诊断：1、膈痛：此病由脾胃功能紊乱，气机升降失司，清升浊降障碍，气滞湿阻，瘀凝不通，郁久化热，湿与热搏阻于中焦而成。2、胃脘痛:胃肠功能紊乱，致使穿孔，胃有形之物流入腹腔，乃致中焦气机突然闭塞，闭塞不通则痛。 西医鉴别诊断：1、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈疼痛，疼痛向会阴部放射，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管路径的轻度深压痛，尿中查到多量红细胞，B超可查到结石影。2、胰腺炎：可有上腹或左上腹持续性剧痛，可放射至腰部，较胆囊结石疼痛更著，且伴有血、尿淀粉酶升高，可以鉴别。诊疗计划:1.普外科护理常规，二级护理2.禁饮食3.给予头孢二代如“头孢呋辛钠”+“甲硝唑”抗生素治疗及营养

10、支持等治疗4.积极完善相关辅助检查，如血常规、凝血四项、胸腹透、腹腔彩超等，排除手术禁忌症5.已将患者病情向上级医生汇报，王洪波主治医师看过患者，考虑“急性化脓性阑尾炎”诊断可能性很大，建议手术治疗，患者及其家属同意治疗方案，已在手术知情同意书上签字。5.术后给予阑尾清化汤合大承气汤加减清热利湿、凉血止痛治疗，促进肛门排气排便。 金银花 30g，丹皮 20g，川楝子 20g，木香 20g， 败酱草 10g，蒲公英 10g，冬瓜仁 10g，大黄 12g， 枳实 12g，厚朴 15g，芒硝 9g 日一剂早晚两煎日期： 术前小结病史简介：患者姓名：王鑫村,性别：男,年龄：15岁,职业：学生,婚姻：未

11、婚。主因“转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时”为主诉，以“急性化脓性阑尾炎”诊断于由门诊收入院。病例特点: 1.患者青少年男性，急性起病，进展迅速，既往体健。2.患者8小时前出现上腹部及脐周疼痛，初呈轻微阵发性疼痛，后渐转至右下腹痛，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐，2小时前出现发热，口服抗生素未见好转，急来我院就诊。3.入院查体：T38.7，P116次/分，R20次/分，BP110/69mmHg，心肺（-）专科检查：腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。腹紧，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，肝、脾肋下未触及。肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，移动性浊音（）。肠鸣音3次/分，未闻及血管杂

12、音。4.辅助检查:2017.08.08 阑尾彩超:右下腹阑尾炎性改变(本院) 2017.08.08 血常规 wbc 15.6*109 本院5.中医望闻问切：神志清，精神可，表情痛苦。面色蜡黄，扶入病房。呼吸急促，可闻及痛苦呻吟声，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按。大便秘结，小便黄赤、量少。初步诊断: 中医诊断：肠痈 湿热蕴结证(酿脓期)西医诊断：急性化脓性阑尾炎手术指征：已完善术前准备，无明显手术禁忌。拟施手术名称和方式：拟于今日上午急症在腰硬联合麻醉下行剖腹探查+阑尾切除术。麻醉选择：腰硬联合麻醉术前准备情况：术前完善相关辅助检查，麻醉医师刘诚查看患者，明确无麻醉

13、禁忌症；已向患者及其家属告知麻醉风险、手术风险性及术后并发症，患者及其家属要求手术，已在手术协议书上签字。日期： 术后首次病程记录患者姓名：王鑫村,性别：男,年龄：15岁,职业：学生,婚姻：未婚。主因“阵发性腹痛6小时”为主诉，以“急性阑尾炎”诊断于由门诊收入院。王洪波主治医师查看患者后嘱患者急性阑尾炎症状明显，排除手术禁忌症，完善术前准备后在腰硬联合麻醉下行阑尾切除术，辅助检查：白细胞值略高，凝血四项及传染病三项结果大致正常，急性阑尾切除术。腰硬联合麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹McBurneys切口长约3cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹外斜肌、腹膜。打开腹膜

14、后，于右髂窝可见盲肠，沿结肠带向下可找见阑尾，约8*2cm大小，灰色，质硬，可触及粪石，阑尾浆膜充血，水肿，钳夹阑尾系膜及其中的血管，在两钳间剪断系膜并分别结扎。在距根部约0.5cm的盲肠壁上用丝线作一浆肌层荷包缝合，暂不打结。距阑尾根部0.3cm结扎阑尾并剪断阑尾，将残端粘膜用碘伏消毒，收紧荷包缝线，把阑尾残端埋入其内并打结，使阑尾残端完全埋入。查腹膜，未见明显异常。冲洗腹腔，查术野无出血，清点器械纱布无误，逐层关腹。术中出血量少，术毕安返病房，标本送检。术后患者一般情况可，给予输液对症支持治疗。日期： 王荣华主任医师查房记录术后第1天，患者一般情况良好，夜间间断睡眠，右下腹疼痛症状明显缓解

15、，已排气，未排便，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无发热等不适。查体：T 37.2，患者神志清，精神可，心肺（-），腹平软，右下腹压痛轻，切口敷料固定牢固、清洁干燥，肠鸣音4次/分，持续导尿通畅，色量正常；王荣华主任医师查房分析病情：患者急性起病，进展迅速，腹痛剧烈，右下腹压痛，反跳痛明显，肌紧张明显，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数，综上所述考虑我祖国医学之“肠痈”范畴，证属“湿热蕴结证(酿脓期)”最好的治疗方案就是急症手术治疗，而且术中探查阑尾情况与我们临床诊断相符合。阑尾炎术后最常见的并发症就是切口感染和粘连性肠梗阻，术后继续应用抗生素是十分必要的；预防肠粘连通常鼓励患者适当的早

16、下床活动，同时可以辅助中医汤剂，如阑尾清化汤合大承气汤加减，阑尾清化汤由大黄牡丹汤加减而成。特别是加用银花、蒲公英二味乃“疮科圣药”，其清热解毒效果尤佳。而大承气汤可以促进胃肠道蠕动，减轻粘连，帮助肛门排气排便。已遵医嘱执行。同时嘱患者行流质饮食，少食多餐，今天拔除尿管，鼓励其下床适当活动，继续抗生素及营养支持治疗。日期： 日常记录术后第2天，患者一般情况良好，术区疼痛轻，行流质饮食无恶心、呕吐、腹胀等不适，已独立下床活动，无发热等其他不适。查体：心肺未见明显异常，腹平软，右下腹压痛轻微，无反跳痛，敷料整洁干燥固定牢固，肠鸣音5次/分。嘱患者适当下床活动，手术切口辅以红光照射治疗，帮助愈合，继

17、续先前治疗。日期： 日期： 王洪波主治医师查房记录术后第3天，患者一般情况良好，术区疼痛轻，大便次数2-3次，为稀便，小便通畅色量正常，无其他不适。术后病理提示：急性化脓性阑尾炎伴周围炎；今日给予换药一次见：手术切口对合良好，无红肿，触痛轻，未扪及皮下硬结，挤压周围皮肤未见明显渗出，给予碘伏消毒3次，敷料加压覆盖。王洪波主治中医师查房：大便次数增多，为稀便，考虑是口服中药汤剂的作用，如果没有明显的腹泻脱水的情况，可以继续维持目前剂量服用；目前患者恢复情况良好，手术切口暂无感染迹象，术后病理进一步印证急性化脓性阑尾炎诊断。嘱患者行半流质饮食，逐渐向正常饮食过度，避免生凉刺激性饮食，鼓励其适当下床活动，今日给予复查血常规，余治疗同前。遵嘱执行。日常记录今日查房，患者一般情况良好，术区无疼痛，无不适。昨日复查血常规提示：wbc 7.6*109；根据患者目前情况，腹腔炎症基本消退，明日给予停用抗生素。专心-专注-专业