2016修订——手术室外手术操作安全核查表(共2页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上邻水县人民医院手术室外手术/操作安全核查表 科室 姓名 性别 年龄 病历号 操作名称：操作场所：急诊科 内镜室 门诊手术室 放射科 口腔科 B超室 病区 其他：手术/操作前评估R： 次/分 HR： 次/分 BP： mmHg 疼痛：术前 分 术后 分高风险跌倒/坠床患者：否 是，已落实防范措施意识状态：GCS 分循环系统疾病：无 高血压 心肌梗塞 心脏瓣膜病 心律失常呼吸系统疾病：无 COPD 哮喘 肺结核 肺炎禁食：是 否 不适用过敏史：否认 有：是否有特殊用药史（如高血压药、抗凝药、骨质疏松药、抗癌药等）否是，特别注意即可，不影响此次治疗有，需再评估，暂停实施此次治疗医师签名： 护士签名： 时间： 年 月 日 时 分 手术/操作开始前共同核查 Time out手术或该操作前团队成员暂停作业，核对一下内容：患者身份正确（姓名+病历号） 患者体位正确手术或操作名称手术部位已标记并清晰可见相关书面文档（实验室、影像学资料、知情同意书、病历和体格检查等）在病历中植入物和特殊器材准备就绪 不适用术前预防性抗生素已经使用 不适用医师或操作者签名： 护士（助手）签名： 麻醉师（如有）签名： 时间： 年 月 日 时 分 （此表单用于手术室外手术及有创操作时）专心-专注-专业